暑風(fēng)咳嗽：暑是夏天的主氣。暑熱本同氣，“在天為熱，在地為暑”，但二者也有不同，熱在一年四季都可見到，暑則專主于夏天。暑熱挾風(fēng)，襲于肺衛(wèi)，也就是夏季感冒，其以咳嗽為主證者，即暑風(fēng)咳。夏暑發(fā)自陽明，是說暑熱由口鼻吸受，但初起仍多兼表衛(wèi)癥狀，如頭額脹痛，無汗畏風(fēng)。其治宜清暑瀉熱，挾濕者兼用利濕，勿拘拘乎止咳，忌大發(fā)散。常用六一散加香薷、杏仁、蔞皮、天花粉、西瓜翠衣，此葉天士藥法。熱盛加黑山?、黃芩，傷陰加沙參、地骨皮，咳甚加川貝、枇杷葉。 香薷，前人稱之為“夏月之麻黃”，實(shí)際上它發(fā)汗作用并不強(qiáng)，只微微發(fā)汗，但可以化濕（其氣芳香），兼“去宿水”，實(shí)為暑熱證初起較理想之藥。吾鄉(xiāng)農(nóng)民，夏季在農(nóng)田勞作時(shí)，自采香薷煮水代茶飲，一大碗喝下去，一汗而暑濕頓消。 濕痰咳嗽：其發(fā)病不惟長夏，四季均可見，病者皆多濕多痰之體，有酒茶嗜好者居多，平時(shí)咯痰，痰滑易出，不一定咳，咳則由風(fēng)寒外邪，引動(dòng)在里伏痰。其證憎寒喜暖，面色黃晦，或兼頭重身痛，或兼發(fā)熱，胸悶嘔惡，腹脹納呆，便溏尿少，苔膩脈滑，即丁甘仁醫(yī)案所謂“外寒襲于表衛(wèi)，濕痰內(nèi)蘊(yùn)中焦，太陽陽明為病”者。其治，在外解散風(fēng)寒，在里燥濕化痰，和胃行滯，常用平胃散（蒼朮、厚樸、陳皮、甘草），二陳湯（半夏、茯苓、陳皮、甘草）合方，是為平陳湯，加蘇葉、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活一、二味解外，此證麻桂亦可用，加白蔻、杏仁、苡仁、建、紫菀、前胡、枳殼、車前仁、桔梗和胃暢中，多效。猶記三十年前，我在甘肅水電站工地作醫(yī)生，三營參謀李誠友罹此病證，我為之處方后即因事返川。同道趙君，見我的處方，說此非感冒之方，改用銀翹散加?子、黃芩，藥后諸恙不減，咳嗽愈劇，更增腹瀉不食，改用原方一、二付即愈。讀《蒲輔周醫(yī)案》沈某感冒案，正與此案相似。蒲老指出，外感六淫之邪，皆可致感冒，不得執(zhí)銀翹一方，通治六淫外感。此濕痰咳嗽，實(shí)際上是表里兼病，也就是廣義的“新感引動(dòng)伏邪”。濕勝則陽微，更何況苔膩、脈滑、憎寒、胸悶、腹脹納呆者乎！ 燥咳：燥是秋天的主氣，在北方，因天氣干燥，燥咳尤為多見。如從時(shí)序而論，誠如沈目南所說“燥為次寒”。甚么叫“次寒”？春溫、夏熱、秋涼、冬寒，寒不甚寒即為涼。涼比寒差一等，形似風(fēng)寒，唯唇干咽燥舌干。故沈氏強(qiáng)調(diào)燥邪屬性非是火熱之邪，而是“次寒”。葉天士則說秋燥很像春月風(fēng)溫化燥，吳鞠通來個(gè)折衷，從勝復(fù)立論，大旨勝氣屬?zèng)?，?fù)氣屬熱，而有涼燥溫燥之分。證之實(shí)際，秋氣涼勁肅殺，感之者即為涼燥；若久晴無雨，又碰上“二十四個(gè)秋老虎”，感之者即為溫燥。而據(jù)我從南到北四十年的觀察，燥邪不僅出現(xiàn)在秋季，全年都可見，其原因很多，如居處幾十層高樓，接不到地氣（水泥地上潑水即干），空氣污染，尤其是大城市汽車尾氣的污染以及飲食積熱等等，故以溫燥為多。其證嗆咳，氣促痰少而黏，音啞，喉癢，唇干，鼻干，渴喜涼飲，舌紅而干，脈細(xì)數(shù)。初起或兼惡風(fēng)，發(fā)熱等表證。治宜清涼甘潤，輕宜肺燥，藥如桑杏湯（桑葉、杏仁、北沙參、象貝、梔皮、梨皮、豆豉），惡風(fēng)加薄荷，熱甚加連翹、石膏，咳甚咽癢加枇杷葉、瓜蔞，口干加天花粉、玉竹、麥冬。豆豉根本無解表作用，可去；梨皮不如將整個(gè)的梨連皮切開入煎，也可用麥門冬湯去半夏、人參加天花粉、北沙參、梨、枇杷葉。 涼燥，其證惡寒、頭痛、無汗、鼻塞，咯痰清稀而多，舌淡，脈弦或浮滑，與風(fēng)寒襲表無異而較輕，所異者，鼻干咽干而已。可用杏蘇散（杏仁、蘇葉、半夏、茯苓、橘皮、甘草、枳殼、桔梗、前胡、姜棗），我常用此方合止嗽散或只取止嗽散的紫苑、百部，以增強(qiáng)溫潤止咳之功。 溫邪咳嗽： 指風(fēng)溫、春溫以及不同時(shí)令的冬溫引致的咳嗽。溫邪上受，首先犯肺。風(fēng)溫為新感，即風(fēng)與溫合，風(fēng)挾溫?zé)?；春溫為伏邪，其熱自里發(fā)外，也就是說，甫病則里熱亢盛，熱多由新感引發(fā)，所以初起都可有不同程度的表證。冬溫則多屬客寒包火。其證惡風(fēng)，發(fā)熱汗出、頭痛、咳嗽、鼻干、口干或渴，或聲音嘶啞，或咽痛舌紅，脈浮數(shù)，右寸（肺）獨(dú)大。其治宜清瀉肺熱，然必兼用透表，清熱是針對(duì)溫邪，透表的意義不僅是解除惡風(fēng)頭痛癥狀，散熱，更重要的是給病邪以出路，減削病邪對(duì)機(jī)體的損害，使病邪外解，不至深入。一般地說，風(fēng)去熱撤，消除了病因，咳嗽亦可隨之而愈。輕者桑菊飲，重則銀翹散，萬友生先生主張重證可合桑菊、銀翹于一方，收效較捷。實(shí)際上，兩方用藥都不必拘泥，更不宜原方照搬，因?yàn)閮煞綄?duì)于肺胃郁熱者，清熱之力都不足，而邪在衛(wèi)分，惡風(fēng)寒而無汗者，即葉天士所說的“冷束”，解表之力也嫌不足。我對(duì)于溫邪咳嗽，則首選麻杏石甘湯。我小時(shí)候讀過的一本《溫病四字訣》，就主張用此方。 “風(fēng)溫春溫，微兼表證，初起惡寒，主以麻杏”（麻杏石甘）。張錫純則認(rèn)為此方本來是溫病之方，但溫病忌用溫藥，麻杏之性皆溫，所以用薄荷蟬退換麻黃，用牛蒡子換杏仁，保留石膏、甘草。 實(shí)際上，麻杏石甘湯之麻黃，在方中用量輕，其用意也不在發(fā)汗，而在宣肺；杏仁微溫，更不至助熱，何況還有較麻杏二味藥多十倍用量的石膏呢。但我汲取了他用牛蒡子的經(jīng)驗(yàn)，因牛蒡子外可散風(fēng)熱，內(nèi)可利咽喉，化熱痰。胸悶加枳殼、桔梗（一降一升）。里熱亢盛者，加銀花、連翹、魚腥草、黃芩、知母、蘆根，痰多加桔梗、蔞皮、車前仁袪痰，咳劇加枇杷葉、浙貝，肺氣上逆加射干、桑白皮，口干加天花粉。初起惡寒無汗，應(yīng)合蔥豉湯，或只加蔥頭，表解則去之，不可再用?？傊?，溫邪咳嗽，無論風(fēng)溫、春溫、冬溫，重點(diǎn)不在咳嗽，而在溫邪。透之，清之，病邪去，咳嗽就不成大問題。 但痰熱留連不解，亦頗費(fèi)周章。痰熱不去，則氣化不展，所以反復(fù)發(fā)熱，咳嗽不爽，痰黃而黏，胸悶，尿赤、舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)，時(shí)間長了，陰也傷了。治宜清熱化痰，通利三焦，俾氣化得展，治節(jié)乃復(fù)，陰虛也才有可能慢慢恢復(fù)。常用小陷胸湯（黃連、半夏、瓜蔞仁）、千金葦莖湯（桃仁、苡仁、冬瓜仁、鮮葦莖或蘆根）溫膽湯（半夏、茯苓、陳皮、枳殼、竹茹、甘草）等方化裁，胸悶加郁金、菖蒲，發(fā)熱加石膏、竹葉，發(fā)熱持續(xù)加黃芩，重加葎草、魚腥草?；⒄燃饶芡副?，又有清熱活血，化痰通腑之力，我也常用。前面已經(jīng)說過痰熱久，其陰必傷，此際若多用滋膩，則適以助痰，所以不能早用滋膩，唯北沙參養(yǎng)陰而不膩滯，且有袪痰作用，可在清化痰熱的同時(shí)用以護(hù)陰。 葎草又名拉拉秧、過溝龍、鋸鋸藤，鄉(xiāng)村田野，路邊荒地處處有之。最早見于《別錄》﹐謂“主瘀血”，《唐本草》亦載，謂“主五淋”，并說“古方時(shí)亦用之”。《三因方》用治“血淋”。性味甘苦寒，無毒。有清熱、利尿、清瘀、解毒之功。不知為何，此藥竟遭冷落，擠到草藥堆里去了。近世始有葎草及其花“治肺結(jié)核”（葉橘泉），“肺病咳嗽，大葉肺炎”（《貴州中草藥》）及呼吸道炎癥，氣管炎，菌痢的報(bào)道。我體會(huì)葎草清肺泄熱，利水活血，故用于溫?zé)嵝再|(zhì)的咳嗽是比較適宜的。但用量宜大，常用量鮮者可用至120克（煎湯代水）。 火咳： 如前所述，六淫皆可化火：傷寒由表及里，溫病由衛(wèi)入氣，燥邪化火，暑風(fēng)化火，痰熱化火……不一而足?；馂闊嶂畼O，熯萬物者莫過于火。其證面赤、發(fā)熱、汗多、煩躁、口渴引冷，咳嗽痰少、痰色或黃或白，但無論黃痰白痰，必黏而稠，難咯出，痰中帶血，咽痛、聲音嘶啞或胸痛，便秘。舌紅、苔黃、脈洪大滑數(shù)。古方有瀉白散，瀉白者，瀉肺也。出錢乙。但此方適用于小兒，而且是熱勢(shì)不盛者，用于火咳則病重藥輕矣。但后世許多治療火熱咳嗽的方子，多從此方衍化而出，如《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》的清金化痰湯（黃芩、梔子、桑白皮、知母、貝母、桔梗、麥冬、茯苓、橘紅、甘草），《景岳全書》的桑白皮湯（黃芩、黃連、桑白皮、?子、貝母、杏仁、半夏、生姜、蘇子），《醫(yī)宗金鑒》的加味瀉白散（黃芩、桑白皮、地骨皮、知母、貝母、麥冬、桔梗、薄荷、甘草）。但火熱太盛，里熱成實(shí)者，僅用清熱卻如揚(yáng)湯止沸，涼膈散（大黃、玄明粉、甘草、?子、連翹、黃芩、薄荷、白蜜）可收釜底抽薪之效，不治咳而咳自止。 幾個(gè)有關(guān)問題的討論： 1.關(guān)于桔梗的使用： 桔梗在外感咳嗽方藥中頗為常用。徐靈胎在評(píng)批《臨證指南醫(yī)案》中，曾不止一次地提出異議，他認(rèn)為桔梗升提，究非嗽家所宜。桔梗湯（桔梗、甘草）雖是仲景方，但也應(yīng)該多用甘草，少用桔梗。桔梗的主要作用是祛痰，古今論者皆以桔梗升提，故為“諸藥之舟楫”，實(shí)際上不過指其祛痰外出的作用而已?？人蕴刀嗾撸?dāng)然可用。桔梗雖升，但配以枳殼之降或前胡之降，升降相合正適以舒暢氣機(jī)，利胸膈咽喉。但對(duì)于干咳無痰者當(dāng)忌用。金蕎麥、遠(yuǎn)志袪痰作用似較桔梗為強(qiáng)，刺激性干咳用之多不佳。桔梗的用量，一般以3至6克為宜。 |
