疑難疾病的病因病機(jī)雖然比較復(fù)雜，但仍然如普通疾病一樣不外兩個(gè)方面：一是外界邪氣的侵入，二是臟腑氣血經(jīng)絡(luò)的功能失調(diào)。在外界邪氣侵入方面大致有三種原因：一為六淫，二為七惰，三為飲食饑飽勞逸外傷。在臟腑氣血經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)方面大致有四種原因，—是陰陽、五行失調(diào)，二是升降出入失常，三是痰飲，四是淤血，不過在疑難疾病上較之一般常見疾病復(fù)雜罷了。 在病機(jī)方面，盡管疑難疾病的病機(jī)非常復(fù)雜，但綜其主要的方面看，不外邪正交爭(zhēng)、陰陽五行的關(guān)系失調(diào)和升降出入的關(guān)系失調(diào)三個(gè)方面。 邪正交爭(zhēng)：在疾病的發(fā)展過程中，一般是正氣勝則邪氣退，正氣虛則邪氣進(jìn)，邪氣勝則正氣虛，邪氣衰則正氣進(jìn)。例如，正氣充實(shí)的時(shí)候，抵抗力強(qiáng)，邪氣則很難發(fā)展，若正氣完全戰(zhàn)勝了邪氣，則邪氣對(duì)人體的傷害作用消失或終止。反之，若邪氣亢盛，正氣衰退，不僅正氣不能戰(zhàn)勝邪氣，反而會(huì)使正氣更加虛衰，臟腑氣血的功能更加障礙，使疾病更加惡化。肝為將軍之官，是衛(wèi)氣發(fā)生的重要臟腑，所以它在驅(qū)逐外邪，防止外邪侵入方面起著關(guān)鍵的作用，在疑難疾病中往往邪正之間呈僵持局面，所以肝臟功能的盛衰在疑難疾病治療中起著關(guān)鍵的作用。 陰陽，五行關(guān)系：人體中的陰陽對(duì)立關(guān)系和五行生克是人體的最基本關(guān)系，正如《素問?天元紀(jì)大論》所說：“五運(yùn)陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也?！痹谖迮K的陰陽五行關(guān)系中，心雖為君主，腎雖為先天之本，睥雖為后天之本，但因肝屬木，為春升之氣，又與膽相表里，所以人體之生氣無不依賴于肝，若肝之升陽不足則全身陽氣衰微，升之過亢諸臟陽氣亦亢而損津耗液，故歷代醫(yī)家多有稱相火為元?dú)庵\和升發(fā)之本者。氣和血，一屬陽，一屬陰，肝主升陽而藏血，肝當(dāng)然就是調(diào)整氣血盛衰的主要臟腑，所以疑難疾病發(fā)生氣血失調(diào)時(shí)無不影響到肝，并進(jìn)而影響到氣血的失調(diào)，津和液的輸布變化雖然主要由脾肺腎來完成，但是它的游溢、輸布、散精沒有三焦少陽之氣調(diào)節(jié)是根本完不成的，所以《素問?靈蘭秘典論》說，“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”但三焦少陽之氣的升宣又依靠肝氣來調(diào)節(jié)，所以疑難疾病的陰陽、五行關(guān)系失調(diào)時(shí)，大都從肝去治療。 升降失常，升降出入不但是人體氣化的基本形式，而且是臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血運(yùn)動(dòng)中的基本過程。人體臟腑，經(jīng)絡(luò)的功能活動(dòng)，氣血、陰陽、五行等的平秘，不斷的依賴著氣的升降出入來維持，肝喜條達(dá)，主春陽升發(fā)之氣，所以它在升降出入中起著關(guān)鍵作用，因此歷代醫(yī)家在治療疑難疾病時(shí)無不注意舒肝、活血等調(diào)理肝臟的方法。 第三節(jié) 疑難疾病的癥狀表現(xiàn)與肝的關(guān)系 疑難疾病的癥狀表現(xiàn)盡管是多方面的，但從總體上看大都具有以下特征： 一、癥狀異常復(fù)雜，難于抓住重點(diǎn)。例如有的患者既有頭暈頭痛，納呆食減，心煩心悸，又有腹部悸動(dòng)，逆氣上沖，煩熱汗出；既有口苦咽干，煩躁失眠，尿熱尿痛，又有少腹冰冷，白帶量多；既有脈象的弦緊，又有數(shù)象，很難用一臟一腑，一經(jīng)一絡(luò)，一虛一實(shí)，一寒一熱去說明。又有的患者既有疲乏無力，自汗畏風(fēng)，又有腹?jié)M納呆，發(fā)熱，惡心欲吐；既有大便秘結(jié)，小便黃赤，又有氣短神疲；既有脈虛，又有緩而滑等。癥狀不但復(fù)雜，而且很難用那一種病因病機(jī)去解釋。 二、癥狀多變，或冷或熱，或上或下，或有或無。例如有的疑難疾病在敘述癥狀過程中，當(dāng)說到頭痛時(shí)，又說不痛，當(dāng)說到左側(cè)頭痛時(shí)，又說好象在右側(cè)，當(dāng)說到頭痛異常劇烈時(shí)，很快又說不痛；有的患者說到關(guān)節(jié)疼痛時(shí)，又說好象在肌肉，又好象在胸脅；當(dāng)說到灼熱疼痛時(shí)，又說好象有時(shí)象冰塊一樣的冷等等。 三、癥狀甚少，固定而持久。有些疑難疾病主訴的癥狀甚少，或者僅有一個(gè)癥狀，或者沒有什么自覺癥狀，僅是別人的一個(gè)偶然發(fā)現(xiàn)，才使患者引起注意，例如有的患者僅感氣短，別無任何自覺癥狀，但用寬胸理氣，補(bǔ)氣益肺等法治療后卻一直不效；又如有的患者僅感乏力，別無任何自覺癥狀等。 四、癥狀常突然出現(xiàn)而又很快消失，不久又突然出現(xiàn)相同的癥狀。例如有的眩暈，突然發(fā)作，站立不穩(wěn)，或惡心嘔吐，但不久癥狀消失，數(shù)日或數(shù)月又重復(fù)出現(xiàn)；有的某個(gè)部位的疼痛突然發(fā)作，但不久又停止，其后又在其他部位或原部位重復(fù)發(fā)生等。 五、諸氣諸血諸經(jīng)諸絡(luò)諸臟諸腑之癥狀共存：有些疑難疾病，從其癥狀來看幾乎所有的臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血等均有表現(xiàn)，例如有的術(shù)后腸粘連，既有少腹疼痛不移，又有胸脅脹滿，氣短納呆，頭暈頭痛，既有心煩，又有心悸等。 六、治療過程極長(zhǎng)，用藥又非常復(fù)雜：有的患者既長(zhǎng)期應(yīng)用過西藥，又長(zhǎng)期應(yīng)用過中藥，既長(zhǎng)期用過理療、針灸，又長(zhǎng)期用過氣功按摩；在西藥中既長(zhǎng)期用過安慰劑，又長(zhǎng)期用過治療劑；在中藥中既用過寒涼劑，又用過溫?zé)釀?，既用過補(bǔ)益劑，又用過瀉下劑等等，但臨床效果一直不夠理想。 這些癥狀表現(xiàn)雖然有六個(gè)方面，但從病機(jī)上看大多具有一個(gè)共同特點(diǎn)——?dú)鈾C(jī)的升降失常，而氣機(jī)升降失常的關(guān)鍵臟腑是肝膽，所以在治療上從肝著手有著重要意義。 第四節(jié) 疑難疾病的治療與治肝方法 如上所述，由于肝在人體的生理功能上具有重要的地位，所以疑難疾病的發(fā)病、癥狀表現(xiàn)、疾病發(fā)生后的各種復(fù)雜變化無不與肝有關(guān)，因此治療疑難疾病時(shí)大多從肝入手或在其他治療方法中佐入治肝之品。 治肝的方法，從《內(nèi)經(jīng)》開始即指出了肝實(shí)宜瀉、肝虛宜補(bǔ)的治療大法，其后歷代醫(yī)家均有所論述，其中論述最為詳盡的應(yīng)首推清代的王泰林氏，他指出：肝氣之治最常用者是疏肝理氣，癥見肝氣自郁本經(jīng)，兩脅作脹，或見疼痛，得暖則舒，藥如香附、郁金、蘇梗、青皮、橘葉之屬；如其兼挾寒者，加吳茱萸；兼挾熱者，加丹皮、山梔；兼挾痰者，加半夏、茯苓；如疏肝不應(yīng)，蓋由營氣痹窒，絡(luò)脈瘀阻、癥見脅脅不舒，脹痛刺痛，這是病久入絡(luò)之癥，即宜用疏肝通絡(luò)法，藥如旋復(fù)花、新絳、當(dāng)歸身、桃仁，澤蘭葉等；如其肝氣脹甚，疏之不應(yīng)，反而更甚者，這是肝失柔順之常，一偏而為剛強(qiáng)，不能再用疏肝理氣方法，因?yàn)橄阍锶菀讉?，?dāng)改從柔肝入手，藥如當(dāng)歸、枸杞子、柏子仁、淮牛膝；如兼熱化者，加天冬、生地；兼挾寒者，加蓯蓉、肉桂濡潤(rùn)養(yǎng)營，柔順肝木；如肝氣旺而中氣虛者，是肝苦急而胃氣亦失其沖和之常，木旺侮土。當(dāng)用緩肝方法，藥如炙甘草、白芍、大棗、橘餅、淮小麥，緩肝之急，又甘以緩中；如肝氣乘脾，脘腹脹痛者，這是土虛又招木侮，氣機(jī)為之痹阻，應(yīng)用培土瀉木方法，藥如六君子湯加吳茱萸、白芍藥、木香，培中土而助健運(yùn)，泄肝木而理氣機(jī)；如肝氣乘胃，脘痛嘔酸者，這是肝郁氣逆，挾火犯胃，當(dāng)用泄肝和胃方法、藥如二陳湯加左金丸，或白蔻仁、金鈐子和胃陣逆，疏泄肝氣；如肝氣沖于心，熱厥心痛者，這是肝郁化火，氣火上逆，應(yīng)用泄肝方法，藥如金鈴子、延胡、吳茱萸、川連；兼寒者，去川連，加川椒、桂枝或官桂；如寒熱兼有者，仍入川連，或再加白芍藥，蓋苦辛酸配伍為泄肝氣以平?jīng)_逆的主要方法；如肝氣上沖于肺，突然發(fā)生脅痛，氣上逆而喘，這是肝氣反侮，肺失肅降，宜用抑肝方法，藥如吳萸汁炒桑白皮、蘇梗、杏仁、橘紅之屬，抑肝之逆，肅降肺氣。 肝風(fēng)一虛，多見上冒巔頂，頭痛目眩，亦能旁竄四肢，筋脈掣引，肢麻肉瞤，而肝風(fēng)上冒者，陽亢居多；旁竄者，血虛為多。因?yàn)閮?nèi)風(fēng)多從火出，而氣有余便是火，所以說肝氣、肝風(fēng)、肝火三者是同出異名，不過見癥略異，治法亦有差別。如肝風(fēng)初起，頭暈?zāi)垦Ｕ?，可用熄風(fēng)和陽方法，藥如羚羊角、丹皮、菊花、鉤藤、草決明、石決明、白蒺藜，這是涼肝瀉火以熄風(fēng)陽法。如其熄風(fēng)和陽不應(yīng)，風(fēng)陽仍然上亢，改用熄風(fēng)潛陽方法，藥如牡蠣、生地、女貞子、元參、白芍藥、甘菊花、阿膠滋腎涼肝，介類潛陽，這是養(yǎng)陰配陽，亦寓重以鎮(zhèn)逆之意。如其肝風(fēng)上逆，又中虛氣餒，納谷日少者，這是土虛不能植木，宜兩顧肝胃，用培土寧風(fēng)方法，藥如人參、甘草、麥冬、白芍藥、甘菊花、玉竹，滋助陽明氣陰，柔泄厥陰風(fēng)木，其實(shí)這是一種緩肝方法，不過，這里較前去掉橘餅的理氣，加用麥冬、甘菊花、玉竹重視柔肝熄風(fēng)了。如肝風(fēng)旁竄四肢，筋脈掣引，并見麻木者，這是血少絡(luò)虛，當(dāng)用養(yǎng)肝方法，藥如生地、歸身、枸杞子、淮牛膝、天麻、制首烏、三角胡麻，養(yǎng)血熄風(fēng)，即治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅之義。如為風(fēng)虛頭重，眩暈苦極，飲食不知谷味，這是中焦虛餒，陽氣不升，髓海不足，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之證，治宜溫中暖土，振奮陽氣，以御風(fēng)寒，藥如《金匱要略》所載《近效》白術(shù)湯，用白術(shù)、炮附子、炙甘草、生姜、大棗煎服，這種方法實(shí)際是溫補(bǔ)中陽，并非治肝，因?yàn)檫@種虛風(fēng)，既不屬肝，亦非外風(fēng)，乃陽虛生寒，清陽不能上升，所以頭重作眩，有似風(fēng)狀，實(shí)非肝風(fēng)，因此名曰虛風(fēng)。 肝火為病，火性燔灼，能游行于三焦，使一身上下內(nèi)外皆病，見癥錯(cuò)綜，難以悉舉，如目紅顴赤，痙厥狂躁，淋秘瘡瘍，善饑煩渴，嘔吐不寐，上下血溢等等皆是；如肝火燔灼，上逆為患，首先宜用清肝方法，藥如羚羊角、丹皮、黑山梔、黃芩、竹葉、連翹、夏枯草，清火涼肝；如清肝不應(yīng)，肝火尚然熾張者，改用瀉肝方法，藥如龍膽瀉肝湯、瀉青丸、當(dāng)歸龍薈丸之類，苦寒直折其火；如肝火上炎，清之不應(yīng)，則火必傷陰，并侮肺金，當(dāng)改用制肝方法，藥如北沙參、麥門冬、石斛、枇杷葉、天門冬、玉竹、石決明，清養(yǎng)肺金，使肅降有權(quán)，以制木火之亢逆：如肝火燔灼，屬于實(shí)熱，則清肝而外，還可采用瀉子方法，即清肝兼瀉火，藥如甘草、黃連，所謂實(shí)則瀉其子，反之，肝火上逆，心是由于腎水虧損，陰血不能滋養(yǎng)肝木，以致陰虛火旺，這是虛火，用單純清肝方法是不應(yīng)的，當(dāng)用補(bǔ)母方法，即滋補(bǔ)腎水以養(yǎng)肝木，藥如六味地黃丸、大補(bǔ)陰丸之類，所謂虛則補(bǔ)其母；如為郁怒傷肝，氣逆動(dòng)火，煩熱不安，脅痛脹滿，甚至動(dòng)血等證，應(yīng)用化肝方法，藥如陳皮、表皮、丹皮、山梔、芍藥、澤瀉、貝母。張景岳名之為化肝煎，這是清化肝經(jīng)之郁火。 如肝經(jīng)有寒，嘔吐清涎，肝氣上逆者，又當(dāng)用溫肝方法，藥如肉桂、吳茱萸、蜀椒；如兼見中虛胃寒者，再加人參、干姜，即為大建中湯方法。 另外，尚有補(bǔ)肝、鎮(zhèn)肝，斂肝三法，無論肝氣、肝風(fēng)、肝火，均可相其機(jī)宜，配合應(yīng)用。補(bǔ)肝之藥，如制首烏、菟絲子、拘杞子、酸棗仁、山萸肉、黑芝麻、沙苑蒺藜等；鎮(zhèn)肝之藥，如石決明、牡蠣、龍骨、龍齒、金箔、青鉛、代赭石、磁石之類；斂肝之藥如烏梅、白芍藥、木瓜等。 更有平肝、散肝、搜肝三法，亦是臨床上常用的，平肝藥如金鈐子、蒺藜、鉤藤、橘葉，散肝藥如逍遙散，經(jīng)云：“木郁達(dá)之”，又云：“肝欲散，急食辛以散之”，即是散肝之意，搜肝藥如天麻、羌活、獨(dú)活、薄荷、蔓荊子、肪風(fēng)、荊芥、僵蠶、蟬蛻、白附子，這是搜肝方法，因?yàn)橛行└物L(fēng)病人，每每是先有內(nèi)風(fēng)，而后感召外風(fēng)，亦有外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)的，所以肝風(fēng)門中病情每多挾雜，因此搜風(fēng)之藥亦常配伍應(yīng)用。 至于補(bǔ)肝方法，亦有很多講究，如補(bǔ)肝陰用地黃、白芍藥、烏梅；補(bǔ)肝陽，用肉桂、川椒、肉蓯蓉；補(bǔ)肝血，用當(dāng)歸、川斷、牛膝、川芎；補(bǔ)肝氣，用天麻、白術(shù)、菊花、生姜、細(xì)辛、杜仲、羊肝等。 第五節(jié) 疑難疾病和肝證的聯(lián)系及辨治方法 根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)在疑難病的辨證論治時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： 一、按照基本理論提出的基本論點(diǎn)，對(duì)所有證候進(jìn)行綜合分析：在綜合分析所有的證侯時(shí)，一般采用一元化的解釋方法去解釋疾病出現(xiàn)的所有證候，例如冠心病，心律失?；颊撸C見頭暈胸滿，心煩心悸，疲乏無力，口苦咽干，食欲不振，舌苔薄白，脈弦而結(jié)，稍滑者，既可解釋為氣虛、肝郁。又可解釋為心氣不足，但是如果綜合起來分析，仲景所謂少陽證均可解釋所有出現(xiàn)的癥狀，那么我們就應(yīng)從少陽膽去辨證治療。又如三度房室傳導(dǎo)阻滯患者，頭暈不敢站立，甚或暈倒，疲乏軟弱，舌苔薄白，脈遲緩，若單純從頭暈來看既可解釋為氣虛，又可解釋為風(fēng)痰，但若將所有癥候進(jìn)行綜合分析后，完全符合陽虛濕濁阻滯的《近效方》術(shù)附湯證，那么我們就應(yīng)從陽虛濕濁阻滯上去辨證治療。 二、按照基本理論對(duì)出現(xiàn)的癥狀進(jìn)行分析：例如由于肝在脅下，膽附其中，為將軍之官，藏魂之處，藏血之臟，主筋，在五行屬木，主動(dòng)，主升，開竅于目，在志為怒，華在爪，其生理功能主要是調(diào)暢情志、貯藏血液，所以肝病之后的表現(xiàn)常常有眩暈、眼花、巔頂痛、乳房痛、兩脅痛、小腹痛、囊腫疼痛、關(guān)節(jié)不利、筋攣拘急、抽搐、四肢麻木、急躁易怒等，那么如果疑難疾病出現(xiàn)以上癥狀時(shí)當(dāng)然也應(yīng)該診斷為有肝病或肝癥。又因肝病常常有肝氣郁結(jié)、肝火上炎、肝血虛虧、肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)等的不同，所以出現(xiàn)的癥狀又有各種不同特點(diǎn)，其中肝氣郁結(jié)者，常常表現(xiàn)為胸脅苦滿或脅痛，頭暈，喜嘆氣，脈沉弦；肝火上炎者，常常表現(xiàn)為脅痛，眩暈，頭脹痛，狂怒，耳鳴耳聾，脈弦數(shù)；肝血虛虧者，常常表現(xiàn)為眩暈，目花，兩目干澀，視物模糊不清，肢體麻木不仁，關(guān)節(jié)屈伸不利；虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)者，常常表現(xiàn)為皮膚瘙癢或筋攣，肉瞤，瘈疭；肝陽上亢者，常常表現(xiàn)為眩暈耳鳴，面赤，目赤目糊，情緒容易激動(dòng)；肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者，常常表現(xiàn)為手足震顫，抽搐，或?yàn)榻钐枞獠p，或?yàn)槭肿闳鋭?dòng)；寒滯肝脈者，常常表現(xiàn)為少腹脹痛，睪丸脹墜，陰囊收縮；肝氣犯胃者，常常表現(xiàn)為胸脘滿悶時(shí)痛，兩脅竄痛，食入不化，噯氣泛酸；肝脾不和者，常常表現(xiàn)為不思飲食，腹脹腸鳴，便溏；肝膽不寧者，常常表現(xiàn)為虛煩不寐，或惡夢(mèng)驚恐，觸事易驚易怒，短氣乏力，目視不明口苦；肝腎陰虛者，常常表現(xiàn)為頭眩目干，腰膝酸軟，五心煩熱等等。所以我們?cè)\斷肝病的性質(zhì)時(shí)，常常應(yīng)綜合其中要點(diǎn)二三個(gè)，正如仲景在《傷寒論》中所說：“但見一證便是，不必悉具”，即可診為肝病和肝的某種特性病。 |
