便秘是指排便困難或費(fèi)力、排便不暢、排便次數(shù)減少、糞便干結(jié)量少的一類病癥，包括功能性便秘和器質(zhì)性便秘。飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的改變或老年人氣血津液虧虛，往往容易導(dǎo)致功能性便秘的發(fā)生，這尤其對老年患者的生活造成了較為嚴(yán)重的困擾。西醫(yī)治療功能性便秘常應(yīng)用導(dǎo)瀉劑或類瀉劑藥物，但往往具有一定的依賴性，且容易導(dǎo)致老年患者體內(nèi)津液的進(jìn)一步虧損。中醫(yī)藥治療功能性便秘具有其自身獨(dú)特的優(yōu)勢，采用暢氣機(jī)、護(hù)津液、通大便的治法，臨床療效顯著，且基本沒有藥物依賴性，值得臨床推廣應(yīng)用。
全國名中醫(yī)王行寬從事中醫(yī)臨床工作50余載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，對內(nèi)科疑難雜癥有獨(dú)到的見解，尤擅長心腦血管疾病及胃腸疾病的診治，臨床療效突出。王行寬認(rèn)為功能性便秘歸屬于中醫(yī)學(xué)“腸痹”的范疇，其病變部位主要在大腸，與肺、肝、脾也密切相關(guān)，在治療上“宣肺、疏肝、理脾、潤腸”之法并用，調(diào)暢臟腑氣機(jī)，兼滋臟腑之津液，多臟調(diào)燮，創(chuàng)制了自擬經(jīng)驗(yàn)方腸痹湯，收效甚佳。筆者有幸跟診王行寬左右，聆聽教誨，現(xiàn)將其治療功能性便秘的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
病機(jī)概括
肺氣不宣，失于治節(jié)肺與大腸互為表里，肺氣肅降有助于大腸傳導(dǎo)。《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》云：“大腸之所以能傳道者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)故能傳道?！狈螝庑l(fā)、肅降相反相成，肺氣不宣則肺氣之肅降難行，影響大腸則使之傳導(dǎo)糟粕無力而大便停于腸中。肺主治節(jié)，將津液宣發(fā)肅降敷布全身，大腸得下降之津液濡潤則大便暢達(dá)，如《素靈微蘊(yùn)·噎嗝解》云：“肺與大腸表里同氣，肺氣化津，滋灌大腸，則腸滑而便易?！比舴问е喂?jié)或肺津虧虛，下輸大腸之津液不足，則可使腸中津液匱乏，使大便下行澀滯而便結(jié)。王行寬認(rèn)為腸痹其病位雖在腸，但與肺關(guān)系最為密切，肺氣與肺津?yàn)榉沃庩?，亦助大腸之陰陽，肺氣下降助大腸之氣下行，肺津下，滋助大腸潤滑，兩者均對大腸的傳導(dǎo)起到重要的作用，《血證論·便閉》亦云：“肺津不潤則便結(jié)，肺氣不降則便結(jié)。”
肝木失疏，氣機(jī)不暢肝具有疏通、宣暢、條達(dá)全身氣機(jī)之能，肝木失疏，可致腸中氣機(jī)不暢，糟粕于腸中傳導(dǎo)運(yùn)行之動(dòng)力不足而秘結(jié)難通，如唐宗海在《金匱要略淺注補(bǔ)正·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》云：“肝主疏泄大便，肝氣既逆，則不疏泄，故大便難?！被蚋螝庥艚Y(jié)，氣郁化火，腸中津液受灼，大腸津虧而大便澀滯不通；或肝失疏泄影響肺氣宣發(fā)肅降與肺津下行大腸，肝木與肺金五行相克，肝氣左升，肺氣右降，左右升降，相輔相成，肝氣條達(dá)舒暢，有助于肺氣的宣發(fā)肅降，亦使肝木不侮肺金，使肺氣與肺津下降大腸順暢，腸中氣機(jī)和調(diào)，津液充足，大便傳導(dǎo)暢達(dá)。
脾胃不運(yùn)，升降失權(quán)脾升胃降斡旋中焦氣機(jī)，為一身氣機(jī)升降之樞紐，《醫(yī)學(xué)求是·血證求原論》云：“升降之權(quán)，又在中氣，中氣在脾之上，胃之下……升則賴脾氣之左旋，降則賴胃氣之右轉(zhuǎn)也。”脾氣健運(yùn)有助于胃氣降濁，而胃氣下降，亦有助于脾氣升清，所謂“脾宜升則健，胃宜降則和”。若脾胃中焦氣機(jī)升降乏力，則可影響大腸之傳導(dǎo)，喻嘉言在《寓意草·推原陸中尊瘧患病機(jī)及善后法》指出：“而其能升清降濁者，全賴中脘為之運(yùn)用?！敝薪蛊⑽概c肝關(guān)系密切，肝氣疏泄以助脾胃運(yùn)化，而脾胃不運(yùn)又影響肝氣疏泄，形成“土壅木郁”病機(jī)。王行寬認(rèn)為大腸傳導(dǎo)正常，是肺、肝、脾、大腸臟腑之間氣機(jī)升降暢達(dá)，津液和調(diào)的整體表現(xiàn)，而肺、脾、肝之間在生理和病理上又存在相互關(guān)聯(lián)和相互影響，因此，需從整體入手，多臟調(diào)燮，綜合治理。
腸道失潤，傳導(dǎo)失職《素問·靈蘭秘典論》曰：“大腸者，傳道之官，變化出焉?！贝竽c主傳導(dǎo)糟粕，其傳導(dǎo)功能的正常發(fā)揮一則有賴于腸中氣機(jī)的推動(dòng)；二則有賴于腸中津液之潤滑。若腸中之津液充足則大便得津液潤滑而下行通暢，所謂“水能行舟”；腸中津液虧少，則糟粕易停于腸中而艱澀難下，所謂“無水舟?！?。《諸病源候論·大便不通候》曰：“大便不通者，由三焦五臟不和，冷熱之氣不調(diào)，熱氣偏入腸胃，津液竭燥，故令糟粕痞結(jié)，壅塞不通也?！泵鞔_指出腸中津液枯燥，致大便壅塞不通。王行寬指出若年老精虧，或病久耗津，或熱邪灼津，或嗜食辛熱之品而傷津等，均可導(dǎo)致腸中津虧，腸道失潤而致大便難出，發(fā)為腸痹之病。
王行寬認(rèn)為功能性便秘病位在大腸，其病機(jī)關(guān)鍵在腸中之“氣”與“津”。肺氣宣發(fā)肅降，肝氣條達(dá)疏泄，中焦脾胃升降，均影響腸中氣機(jī)；肺又主治節(jié)，肝主藏血，脾胃主運(yùn)化水谷，又均影響腸中之津液，所以其病機(jī)又與肺、肝、脾胃密切相關(guān)。
治法方藥
王行寬自擬經(jīng)驗(yàn)方腸痹湯治療該病。方由四逆散、增液湯、枳術(shù)湯加宣肺、潤肺之品化裁而成。藥物組成如下：柴胡10g，枳實(shí)10g，白芍15g，杏仁10g，紫菀10g，百合20g，玄參15g，生地黃15g，火麻仁10g，瓜蔞20g，黃芩10g，白術(shù)15g，甘草5g。方中杏仁味苦，性溫，入肺與大腸經(jīng)，主降肺氣，亦可潤大腸。瓜蔞味甘苦，性涼潤，入肺、胃、大腸經(jīng)，甘能補(bǔ)肺，潤能降氣，紫菀亦主入肺經(jīng)，主潤肺下氣，百合入心、肺經(jīng)，主養(yǎng)陰潤肺，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其：“主邪氣腹脹、心痛。利大小便，補(bǔ)中益氣。”四者均可入肺經(jīng)，共同發(fā)揮宣降肺氣，同時(shí)滋潤肺陰，同調(diào)肺之“氣”與“津”的作用。四逆散由柴胡、白芍、枳實(shí)、甘草組成，其為疏肝解郁，調(diào)和肝脾的常用方劑，《血證論·四逆散》言：“此湯與小柴胡轉(zhuǎn)輸外達(dá)相似，又疏平肝氣，和降胃氣之通劑，借用處尤多?！笔鼓c中之氣機(jī)借肝氣疏泄之性而能暢通。白術(shù)入脾、胃經(jīng)，《本草通玄》言：“白術(shù)，補(bǔ)脾胃之藥，更無出其右者。”其性主升。枳實(shí)亦入脾、胃經(jīng)，破氣泄實(shí)之性佳，《藥品化義》曰：“枳實(shí)專泄胃實(shí)，開導(dǎo)堅(jiān)結(jié)……療臍腹間實(shí)滿……逐宿食，破結(jié)胸，通便閉，非此不能也?！眱烧呦嗯?，白術(shù)健脾以助脾氣升清，枳實(shí)破氣消積助胃氣降濁，一升一降，一消一補(bǔ)，以復(fù)脾胃升降之氣機(jī)?！稖夭l辨·中焦》謂：“津液枯燥，水不足以行舟，而結(jié)糞不下者，非增液不可?！毙⒆剃幥鍩?，潤燥軟堅(jiān)而通便，生地黃亦可滋陰潤燥，兩者為增水行舟通便的代表方，增液湯的主要組成藥物。
肝氣左升，肺氣右降，脾胃居中焦，為氣機(jī)升降之樞，一氣周流，在臟腑氣機(jī)中起主導(dǎo)作用，而氣機(jī)與便秘的發(fā)生密切相關(guān)，故王行寬治療功能性便秘重視調(diào)暢肺、肝與脾胃之氣機(jī)，其宣降肺氣，疏瀉肝氣，調(diào)理脾胃中焦升降之氣機(jī)。調(diào)暢氣機(jī)的同時(shí)，又兼顧滋臟腑之津液，宣降肺氣不忘滋潤肺陰，疏瀉肝氣不忘柔肝養(yǎng)血，調(diào)理脾胃升降不忘補(bǔ)益陽明胃陰，亦用潤腸通便，增水行舟之法。創(chuàng)制的腸痹湯為其治療功能性便秘的代表經(jīng)驗(yàn)方，充分體現(xiàn)了其治療便秘重視臟腑“氣”與“津”的思想，亦很好體現(xiàn)了其“多臟調(diào)燮，綜合治理，雜病治肝”的學(xué)術(shù)思想。
典型醫(yī)案
謝某某，男，49歲。2019年6月21日初診。大便秘結(jié)近3年。現(xiàn)癥見：大便干結(jié)難行，3～4天一解，排便不爽，肋間、腹部間有脹痛，口稍渴，納食一般，頭不暈痛，夜寐謐，小便尚可，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。外院腸鏡檢查未見結(jié)腸異常病變。既往有2型糖尿病、高血壓病4年余。
診斷：腸痹（西醫(yī)稱為功能性便秘）；消渴（西醫(yī)稱為Ⅱ型糖尿?。伙L(fēng)眩（西醫(yī)稱為高血壓?。?。
治則：宣肺潤腸，疏肝利膽，清熱潤燥，理脾行氣。
方用腸痹湯加減：百合20g，生地黃15g，知母10g，杏仁10g，紫菀10g，瓜蔞30g，柴胡10g，黃芩10g，枳實(shí)10g，白芍15g，玄參15g，天花粉20g，天麻10g，石決明10g，桃仁10g，萊菔子10g。14劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。囑患者清淡飲食，適度運(yùn)動(dòng)。
7月5日二診：服藥后大便秘結(jié)明顯改善，日解一次，稍偏干，排便不爽感明顯減輕，腹痛已除。血壓：154/100mmHg。效不更方，上方加強(qiáng)平肝，加鉤藤15g，蒺藜15g。14劑，服法同前。
7月22日三診：大便日解1次，不干燥，無明顯排便不爽感，無腹部脹痛，精神欠佳，乏力，易疲勞。無頭暈頭痛，口不干。血壓：144/90mmHg。上方去萊菔子，加黃芪15g，黨參15g，白術(shù)10g，繼服14劑以善后。
按患者系中老年男性患者，既往患有2型糖尿病、高血壓病，患者糖尿病與高血壓長期慢性存在，且近期血糖、血壓控制尚可，刻下癥以大便干結(jié)難行為主，以功能性便秘論治，屬于中醫(yī)學(xué)“腸痹”的范疇。消渴燥熱偏盛，易傷肺與胃腸之陰，肺氣津傷則治節(jié)難行，肺失治節(jié)一則肺氣不降，二則肺津不潤，均致大便秘結(jié)難行。肝膽失疏，肝失條達(dá)之性，肝之陽氣被郁而亢逆向上則為風(fēng)眩?？滔履c痹病位在大腸，與肺、脾、胃、肝密切相關(guān)。病機(jī)交錯(cuò)，宜多臟調(diào)燮，綜合治理，故治以宣肺潤腸，疏肝利膽，清熱潤燥，理脾行氣，用腸痹湯加減。兼顧其消渴與風(fēng)眩，加用天麻10g，石決明20g以平肝降壓，加天花粉20g，知母10g以生津止渴。二診患者大便秘結(jié)明顯改善，效不更方，其血壓仍偏高，原方增強(qiáng)平肝之力，加鉤藤15g，蒺藜15g以加強(qiáng)平肝降壓的作用。三診患者大便基本正常，感疲倦乏力，為脾胃失運(yùn)之癥，前方去萊菔子，加黨參、黃芪、白術(shù)益氣健脾以善后。本案從其基本病機(jī)入手，“宣肺、疏肝、理脾、潤腸”之法并用，調(diào)腸中之“氣”與“津”，理法方藥一線貫穿，療效顯著。（王偉松 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 袁恒佑 劉建和 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）
（注：文中所載藥方和治療方法請?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用。）
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