□張聲生
功能性消化不良(FD)是臨床常見(jiàn)的一種功能性胃腸疾病，指的是經(jīng)血生化和內(nèi)鏡等檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為餐后飽脹不適、早飽、上腹痛或上腹燒灼感，可伴食欲不振、噯氣、惡心或嘔吐等難以用器質(zhì)性疾病解釋的一組癥候群。近年來(lái)，F(xiàn)D發(fā)病在我國(guó)呈逐年上升趨勢(shì)，我國(guó)廣東城鎮(zhèn)居民的問(wèn)卷調(diào)查顯示消化不良的患病率為19.8%。目前，本病的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制尚未明確，亦無(wú)療效滿意的治療手段。大量的臨床研究表明，中醫(yī)藥對(duì)FD有較好的療效，顯示出良好的前景。
中醫(yī)病名有講究
中醫(yī)古籍中沒(méi)有功能性消化不良這一病名，現(xiàn)代臨床根據(jù)其癥狀，多將其歸屬于“痞滿”、“胃脘痛”、“嘈雜”等范疇，其中痞滿證與功能性消化不良癥狀最為相似。脾胃病專家李乾構(gòu)等人認(rèn)為，F(xiàn)D臨床表現(xiàn)以上腹部痞滿為主癥時(shí)，應(yīng)屬于中醫(yī)“痞滿”范疇，出現(xiàn)以上腹部或胸骨后疼痛為主癥時(shí)，命名“胃脘痛”為宜；當(dāng)臨床表現(xiàn)以燒心反酸為主癥時(shí)，則應(yīng)歸屬于“嘈雜”范疇。
2001年北京市中醫(yī)醫(yī)院消化中心結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)，代表中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科脾胃病專業(yè)委員會(huì)執(zhí)筆制定了功能性消化不良(FD)中醫(yī)診治規(guī)范(草案)，對(duì)功能性消化不良的中醫(yī)病名進(jìn)行了規(guī)范。規(guī)范指出：以上腹部痞滿不適、餐后早飽為主癥者，應(yīng)屬于中醫(yī)“痞滿”的范圍，可命名為“痞滿”；以上腹部疼痛為主癥者，應(yīng)屬于中醫(yī)“胃脘痛”范疇，可命名為“胃脘痛”?；谝陨蠈?duì)FD中醫(yī)病名的認(rèn)識(shí)，結(jié)合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)FD的兩個(gè)不同亞型及其臨床表現(xiàn)，規(guī)范提出餐后不適綜合征屬于“胃痞”范疇，而上腹痛綜合征則屬于“胃脘痛”范疇。
脾虛是病機(jī)關(guān)鍵
古代醫(yī)家所論痞滿的病因病機(jī)主要涉及飲食不節(jié)、寒氣侵犯、表邪內(nèi)陷、情志不和等方面。而現(xiàn)代醫(yī)家徐敏等人對(duì)FD證候病機(jī)進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，該病的發(fā)病多與飲食、精神因素有關(guān)系，認(rèn)為脾虛是其發(fā)病的基礎(chǔ)，肝郁是發(fā)病的條件，胃氣不降是引發(fā)FD諸癥的原因，并提出脾虛是本病的病機(jī)關(guān)鍵，補(bǔ)益脾胃應(yīng)貫穿本病整個(gè)治療過(guò)程。李乾構(gòu)認(rèn)為FD多因飽食不節(jié)和情志所傷誘發(fā)，病位在胃，涉及肝脾二臟，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，以脾虛為本，氣滯、血瘀、食滯、痰濕等邪實(shí)為標(biāo)。而脾虛氣滯為基本病機(jī)，且貫穿于疾病的始終。
北京市中醫(yī)醫(yī)院消化中心從1994年至今，在對(duì)FD的研究中也發(fā)現(xiàn)屬脾虛氣滯型者居多，外邪侵襲、飲食所傷、勞倦思慮、情志不暢等原因均可怫郁氣機(jī)，損傷脾胃，致使脾胃升降失司，進(jìn)而導(dǎo)致胃腸功能紊亂，出現(xiàn)一系列癥狀，即脾虛氣滯為FD基本病機(jī)，健脾理氣為基本治法。根據(jù)以上理論，北京市中醫(yī)醫(yī)院消化中心研制出院內(nèi)制劑健脾消脹沖劑，并對(duì)本方治療脾虛氣滯型FD進(jìn)行了臨床隨機(jī)對(duì)照研究，其結(jié)果顯示有較好的療效，故認(rèn)為“脾虛氣滯”是FD的基本病機(jī)，而飲食和情緒應(yīng)是主要誘發(fā)因素。
五種證型最常見(jiàn)
辨證論治是中醫(yī)有別于西醫(yī)學(xué)診療體系的一大特色和優(yōu)勢(shì)，但綜觀FD臨床辨證，差異較大，證候紛繁雜亂。為了規(guī)范FD證候分類，2001年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科脾胃病專業(yè)委員會(huì)通過(guò)《功能性消化不良中醫(yī)診治規(guī)范(草案)》、2003年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)通過(guò)《功能性消化不良中西醫(yī)結(jié)合診治方案(草案)》等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。但臨床醫(yī)生仍然是根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行辨證施治，并且相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的辨證分型也較為混亂。
北京市中醫(yī)醫(yī)院消化中心對(duì)565例FD患者進(jìn)行了證候特點(diǎn)的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)以脾虛氣滯證、脾胃濕熱證、脾胃虛弱證、寒熱錯(cuò)雜證、脾胃虛寒證這五種證候最為常見(jiàn)，占全部證候的95.2%。其中，脾虛及脾寒屬于一個(gè)證候的不同階段，脾虛日久寒化則為脾胃虛寒證，故臨床常可將此二證合而統(tǒng)稱為脾胃虛寒證。在此基礎(chǔ)上，北京市中醫(yī)醫(yī)院消化中心提出以“寒、熱、虛、實(shí)”為綱，將之辨證為虛寒證-脾胃虛弱(寒)證、實(shí)熱證-脾胃濕熱證、虛實(shí)夾雜證-脾虛氣滯證以及寒熱錯(cuò)雜證。該辨證思維模式主線清楚明了，思路清晰實(shí)用，方便臨床掌握，值得進(jìn)一步推廣。
同時(shí)，作為中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)掛靠單位和國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”脾胃病重點(diǎn)?？茀f(xié)作組功能性消化不良協(xié)作組組長(zhǎng)單位，北京市中醫(yī)醫(yī)院消化中心在中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)委員和數(shù)家國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”脾胃病重點(diǎn)?？品秶鷥?nèi)進(jìn)行了多次討論和專家問(wèn)卷調(diào)查，基本上達(dá)成了共識(shí)，即在以上四證的基礎(chǔ)上增加肝胃不和證，即認(rèn)為FD應(yīng)該可以分類辨證為脾虛氣滯證、脾胃濕熱證、寒熱錯(cuò)雜證、脾胃虛寒證及肝胃不和證。
治療重在健脾疏肝
辨證施治是中醫(yī)治療FD的基本特色和優(yōu)勢(shì)，但就本病來(lái)說(shuō)，除了傳統(tǒng)的分證論治外，針對(duì)脾虛氣滯的主要病機(jī)治療并隨不同的證候加減，也是另外一種形式的辨證施治。胃腸動(dòng)力異常是FD的發(fā)病機(jī)制之一，而中醫(yī)認(rèn)為胃腸動(dòng)力紊亂與中醫(yī)“脾”、“胃”的氣機(jī)失調(diào)關(guān)系密切。
脾主升清，胃主降濁，二者是一升一降的對(duì)立統(tǒng)一運(yùn)動(dòng)，使胃主受納水谷、脾主運(yùn)化水谷精微的功能處于正常狀態(tài)。脾氣主升，不僅能助胃進(jìn)—步消化，還能吸收、轉(zhuǎn)輸水谷精微和津液。脾氣健運(yùn)是胃腸正常運(yùn)動(dòng)的先決條件，而胃氣通降則是脾能升清的重要保證。脾胃運(yùn)納升降的平衡一旦遭到破壞，脾胃氣機(jī)出現(xiàn)升降不及或升降反作，則可直接導(dǎo)致胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙。
而胃腸運(yùn)動(dòng)功能正常與否，一方面與脾胃的氣機(jī)升降直接相關(guān)，另一方面還與其他臟腑的功能緊密相連，兩者在功能上相互協(xié)調(diào)，病理上相互影響。脾胃正常的升降功能活動(dòng)主要依賴于肝的疏泄，才能維持消化活動(dòng)的動(dòng)態(tài)平衡。肝主升發(fā)，其疏泄和調(diào)暢氣機(jī)的功能可協(xié)調(diào)脾胃氣機(jī)升降。肝為之實(shí)，肝氣易乘脾犯胃，若情志過(guò)激，肝氣橫逆，克犯脾胃，導(dǎo)致脾胃升降失常，出現(xiàn)脹滿連脅、噯氣太息等癥狀。所以只有肝主疏泄的功能正常，氣機(jī)方能調(diào)暢，脾胃才能更好地發(fā)揮升降樞紐的作用。
有學(xué)者對(duì)肝主疏泄與腦腸肽的相關(guān)性進(jìn)行了理論探討，認(rèn)為情志不遂，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，肝氣不能正常升發(fā)，以致局部和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腦腸肽改變終致消化功能紊亂。中醫(yī)肝主疏泄理論與西醫(yī)腦腸肽理論有異曲同工之處，二者均注重有機(jī)整體，相互關(guān)照，中醫(yī)“肝主疏泄”的功能可能是調(diào)節(jié)腦腸肽的軸心。因此我們提出，在FD的治療上，應(yīng)重視健脾、疏肝和理氣，才能取得較好的效果。
(本文作者為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院消化中心主任)
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