昨天下午，市里醫(yī)保局的工作人員到我們醫(yī)院的病房做突擊檢查，主要是為了了解有沒有掛床騙保的情況。當(dāng)時(shí)我們科里好幾個(gè)患者請假回家了，不在床位。我們挨個(gè)打了電話，他們才陸陸續(xù)續(xù)回到病房，李阿姨就是其中一位。「你明明都能回家，為什么還要住院？」醫(yī)保局的工作人員瘦瘦高高，臉龐瘦削，他站在李阿姨的床邊，眉頭擰成一個(gè)結(jié)。李阿姨聞言，雙眉倒豎，兩眼一瞪，聲音立馬高了八度：「我病還沒好呢！憑什么要出院？」「住院就要配合醫(yī)院的工作，你能請假回家就說明你根本不需要住院，那你就不能報(bào)銷醫(yī)保！」「憑什么不讓我報(bào)銷？這醫(yī)保我也是花了錢買的！」李阿姨冷哼一聲，寸步不讓。兩人你一言我一語，病房里頓時(shí)充滿火藥味。李阿姨的主治醫(yī)師老王站在旁邊，抱著手臂，冷眼旁觀。顯然，老王早就習(xí)慣了這種對峙。李阿姨今年五十三歲，圍絕經(jīng)期，是王醫(yī)生的老病號。她有糖尿病和嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥，每過一段時(shí)間就會(huì)覺得全身不舒服，難以入睡。非要來我們這住幾天院，做點(diǎn)檢查再輸點(diǎn)液，「調(diào)理」到全身上下都舒坦了才肯出院。在我工作的這家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，像李阿姨這樣的病號并不在少數(shù)?！复虻跗坎拍芎玫每臁?、「吊營養(yǎng)液能補(bǔ)身子」這類陳舊的錯(cuò)誤觀念，在這里依舊深入人心。但凡誰有了點(diǎn)小病小痛，或者只是覺得身上有點(diǎn)虛困乏力，病人們就會(huì)強(qiáng)烈要求輸液治療。由于國家嚴(yán)格管控門急診輸液，其中的一部分病人就會(huì)主動(dòng)要求住院——住院輸液，既能滿足患者需求，又能用醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用，還可以順便做個(gè)體檢，何樂而不為呢？當(dāng)然，除了李阿姨這樣的病人，也有像 24 床張大伯那樣真的生病了進(jìn)來住院的。他是我收進(jìn)來的患者，一天晚上突發(fā)右側(cè)腰部疼痛伴肉眼血尿入院，后來確診為右側(cè)輸尿管上段結(jié)石合并感染。不過，不管屬于哪一種情況，我們這兒的患者有個(gè)共同特點(diǎn)：都不樂意待在醫(yī)院里。作為一個(gè)鎮(zhèn)級基層醫(yī)院，我們接收的患者基本上都住在醫(yī)院附近，很少超出鎮(zhèn)子的范圍。在某種意義上，大家都是街坊鄰居，熟人小鎮(zhèn)里，來去醫(yī)院就像串門一樣隨意。醫(yī)院多人病房的條件自然比不上家里舒服的臥室，對于那些病情比較輕的住院患者來說，一想到家就在幾條街之外，誰還愿意一整天呆在病房里呢？于是，就有了不少在住院病房里打完針就請假回家的病人。肯定會(huì)有同行敏銳地指出，讓患者請假回家，就意味著醫(yī)院要承擔(dān)患者不在院時(shí)可能出現(xiàn)各種問題的風(fēng)險(xiǎn)，比如在家突發(fā)病情加重、不在院期間遭遇其他意外……這都可能帶來一些麻煩。實(shí)不相瞞，我們醫(yī)院之前就發(fā)生過類似的情況：一名住院患者請假后，在回家途中遭遇了車禍。但即使有這樣那樣的顧慮，我們醫(yī)院最終還是選擇承擔(dān)這種風(fēng)險(xiǎn)。為什么會(huì)這樣？答案也簡單：醫(yī)院需要?jiǎng)?chuàng)收，需要維持運(yùn)轉(zhuǎn)。沒有醫(yī)療優(yōu)勢，只能靠服務(wù)態(tài)度醫(yī)院從哪里賺錢？醫(yī)院之間競爭的資源是什么？患者。只有醫(yī)院的患者多，消費(fèi)多，醫(yī)生們才能積累更多的臨床經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)院才能發(fā)得出更高的工資，才能買更好的設(shè)備，引進(jìn)更優(yōu)秀的人才，更好地發(fā)展建設(shè)，從而吸引更多的患者資源，形成良性循環(huán)。早在多年以前，公立醫(yī)院開始「自負(fù)盈虧」，而最早意識到這一點(diǎn)并抓住機(jī)遇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，紛紛發(fā)展成了醫(yī)療領(lǐng)域的巨無霸。這些知名大三甲從來不缺患者，只需要發(fā)愁門診大廳擠得太滿該怎么辦。相比之下，我們這個(gè)衛(wèi)生院是什么情況呢？全院病床 220 張，醫(yī)生第一學(xué)歷大部分在大專以下，專業(yè)技術(shù)人員 250 人，中級及以上職稱人員僅有 40 余人，唯一的 CT 還是雙排的。與此同時(shí)，市中心醫(yī)院離我們這里不到半小時(shí)的車程，而另一家有著 64 排 CT、核磁共振等高端醫(yī)療設(shè)備的二甲醫(yī)院更近，驅(qū)車 15 分鐘即可到達(dá)。無論是硬件設(shè)備還是醫(yī)療水平上看，我們都毫無優(yōu)勢。在這樣的情況下，我們只能靠「完善員工服務(wù)態(tài)度、提高患者滿意度」來留住病人。具體措施包括但不限于：鼓勵(lì)醫(yī)生留下私人號碼、微信以接受患者的隨時(shí)咨詢；鼓勵(lì)醫(yī)生多和患者接觸、聊天建立私人感情，好讓患者下次生病了還來我們這里看；甚至在必要的情況下，容忍患者提出的某些不符合醫(yī)院管理規(guī)范的請求——比如動(dòng)不動(dòng)就請假回家，再比如毫無必要的住院「療養(yǎng)」。畢竟，很多病人來我們這兒就是圖個(gè)方便，如果連這點(diǎn)方便都沒有，為什么不選擇醫(yī)療水平更高的上級醫(yī)院呢？反正又不遠(yuǎn)。而且現(xiàn)在居民醫(yī)保報(bào)銷比例最高達(dá) 80%，就算去好醫(yī)院的花費(fèi)貴一點(diǎn)，病人也可以承受。從表面上看來，這一切對病人都非常友好，不管是遠(yuǎn)近方便花費(fèi)高低各有需求，似乎都能得到滿足。那么，本文開頭爭吵的那一幕又是為什么呢？我所在的地區(qū)從去年開始實(shí)行病種分值付費(fèi)，即以患者出院時(shí)的第一診斷的分值作為付費(fèi)依據(jù)。舉個(gè)例子，患者第一診斷的分值是 100 分，每 1 分可以報(bào)銷費(fèi)用 50 元，那么這個(gè)病能總共能報(bào)銷的最高治療費(fèi)用額度是 5000 元，最高報(bào)銷比例為 80%。如果患者實(shí)際產(chǎn)生費(fèi)用不足總報(bào)銷額度的 40%，也就是花費(fèi)不足 2000 元，醫(yī)保就只報(bào)銷實(shí)際需要報(bào)銷的部分。比如患者產(chǎn)生 1000 元治療費(fèi)用，醫(yī)保按照 1000×80%=800 元給醫(yī)院撥款，此時(shí)，患者能報(bào)銷的費(fèi)用和醫(yī)院能收到的醫(yī)保費(fèi)用是一致的。如果患者的醫(yī)療費(fèi)用超過總額度 40%，也就是花費(fèi)超過 2000 元，那么醫(yī)保結(jié)算時(shí)，就會(huì)按照全分值的 80% 進(jìn)行報(bào)銷，即 5000×80%=4000 元，此時(shí)醫(yī)院可能收到比患者實(shí)際花費(fèi)更高的報(bào)銷金額。如果患者還有其他附加疾病，最后產(chǎn)生總共 6000 元治療費(fèi)用，醫(yī)保還是只會(huì)按照第一診斷的最高費(fèi)用額度，給醫(yī)院撥款 5000×80%=4000 元。但患者實(shí)際上按醫(yī)保報(bào)銷了 6000×80%=4800元，這就意味著，醫(yī)院自行需要補(bǔ)齊多余的 800 元費(fèi)用，醫(yī)院虧錢。這一結(jié)算方式給醫(yī)院傳遞了 2 個(gè)非常明確的信息。第一，如果患者的住院費(fèi)用能控制 40～100%，醫(yī)院就能賺錢，否則可能賺不到錢甚至倒貼；第二，在可操作、不違反醫(yī)療原則的范圍內(nèi)，盡量使用高分值的第一診斷，就能從醫(yī)保里獲得更多的錢。這樣一來，臨床上就會(huì)出現(xiàn)非常吊詭的現(xiàn)象：每當(dāng)病人要出院時(shí)，醫(yī)生就會(huì)打開病種分值表，查找費(fèi)用上最為合適的診斷作為出院首診，而不是實(shí)際上最為貼合病情的診斷。如果費(fèi)用合適的診斷剛好也是最貼合病情的診斷，那當(dāng)然是最好的；但如果二者不合適，后者就會(huì)被放到第二診斷。這種行為雖然是打了政策的擦邊球，但也確實(shí)是有患者住院，有病人得到了治療。還有一些操作更騷的，直接偽造病人假住院，從而套取醫(yī)保資金。最常見的騙保模式就是：先由中間人找到有醫(yī)保的「病人」進(jìn)行合作，用各種利益誘使「病人」以某種診斷辦理住院——當(dāng)然，這些「病人」是不需要任何治療的——出院時(shí)再進(jìn)行虛假結(jié)算。假如病人花了 2000 元，醫(yī)保報(bào)銷 1600 元，醫(yī)院用這 1600 元報(bào)銷了合作「病人」自費(fèi)的 400 元，還能再凈賺 1200 元，說白了就是空手套白狼。也正因?yàn)槿绱?，醫(yī)保部門往往要打起十二分精神，核對患者診療方案與診斷契合度，嚴(yán)查患者是否在位以確定患者住院的真實(shí)性，防止醫(yī)保資金流失。醫(yī)保工作人員檢查后的第二天早上，王鑫怒氣沖沖地來到辦公室門口：「洛醫(yī)生，今天那些醫(yī)保的人還來不來？！」王鑫是我的病人，因?yàn)轭i部酸痛難忍來診，他之前就有頸椎病的病史，這一次要求住院最重要的原因還是：住院理療可以報(bào)銷，而門診全得自費(fèi)。在病種分值表上，頸椎病的治療費(fèi)用大概有 3000～4000 元。王鑫是美團(tuán)騎手，有兩個(gè)孩子，家庭條件一般，滿月全勤的收入大概在 5000～6000 元左右。顯然，住院對王鑫來說是最「經(jīng)濟(jì)」的選擇。而每天理療結(jié)束之后，他也要從住院部請假回去工作，因?yàn)樗屯赓u這份工作「很難請假」。我愣了一下才反應(yīng)過來，昨天醫(yī)保人員來查房的時(shí)候，他不在床位，雖然接了電話也沒能回來。于是，他接到了醫(yī)保人員毫不客氣地回話：「你一個(gè)年輕人，學(xué)人家住什么院？不服從醫(yī)院管理的話，就干脆不要住了。我跟你講，你這個(gè)樣子的話，我們是可以不給你報(bào)銷的！」看著他頭皮上隱隱跳動(dòng)的青筋，我稍微往辦公室里縮了一點(diǎn)：「他們今天不會(huì)來了?！?/section>「怎么就不來了？我還要專門來這里等他呢！憑什么我就不能報(bào)銷了？怎么可以那樣子說話？！」氣氛有些緊張，我一邊在心里估計(jì)著自己被打的可能性，一邊堆起笑容：「哎，那也是他們的工作嘛，主要是擔(dān)心別人來這里騙保，這也……這也沒有辦法。」「哼！下次要是他們再這樣，我肯定要來跟他們當(dāng)面理論理論的，每年交那么多醫(yī)保費(fèi)，還不讓人報(bào)銷？！」王鑫憤怒地?fù)]了揮拳頭。你這架勢哪里是要理論，分明是要打架，我默默地在心里吐槽。「不說了，我先去理療?！箒G下這一句話，他轉(zhuǎn)身往理療科的方向走去。我看著他的背影，想到前幾天剛幫丈母娘繳了今年的醫(yī)保費(fèi)：250 元——我記得去年交的是 180 元，前年是 150 元。保費(fèi)年年上漲，如果突然跟患者說你不能報(bào)銷了，任誰心里都會(huì)覺得難以接受的吧。患者有自己的苦衷，也有報(bào)銷的需求；醫(yī)保局自然也有嚴(yán)打嚴(yán)查、防止醫(yī)保資金套現(xiàn)的責(zé)任；最后，剩下我們這些靠服務(wù)態(tài)度留住患者的基層醫(yī)生，里外不是人。我重新回到電腦前，打開系統(tǒng)，瀏覽著我那少得可憐的 3 個(gè)病人，順便數(shù)了數(shù)旁邊主治老王的，一共 22 個(gè)。老王是本地人，善于溝通也樂于溝通，愿意將電話留給病人，也樂于在任何時(shí)間解決病患的問題，陪病人嘮嗑。于是，他很快累積了相當(dāng)高的人氣，經(jīng)常忙得停不下來，辦公室里的七面錦旗，有四面是送給他的。也不知道從什么時(shí)候開始，我在手機(jī)上看到的醫(yī)療社會(huì)新聞的爆款標(biāo)題往往長成這樣：「入院花費(fèi)上萬后，醫(yī)院因患者沒錢拒絕收治」、「良心醫(yī)生只花 0.2 元開出藥方」。盡管內(nèi)容經(jīng)常與事實(shí)完全脫節(jié)，但這樣鮮明對比的導(dǎo)向始終在向大眾傳達(dá)一個(gè)信息：進(jìn)醫(yī)院要花錢，而且要花很多很多錢，而真正的好醫(yī)生治病只要花幾塊錢——但事實(shí)真的是這樣嗎？ 我默默開完了三個(gè)病人的醫(yī)囑，寫完病程記錄，整好了病歷，看著被仍團(tuán)團(tuán)圍住的王醫(yī)生，想了想，打開了手機(jī)的勿擾模式。我，到點(diǎn)下班。（責(zé)任編輯：gyouza）
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