我們繼續(xù)講課，《痿論》的最后一段，關(guān)于治療的問題。也就是繼續(xù)前面所說治痿獨(dú)取陽明。既然又獨(dú)取陽明，那么下面到底怎么治呢？各種痿證？所以問了“治之奈何”。歧伯回答說：“各補(bǔ)其滎而通其俞”。這個“滎”有時候讀成“行”，井滎輸經(jīng)合，各補(bǔ)其滎穴，而通其腧穴，“通”就是通暢。換句話說，不是單獨(dú)的只取陽明。要只取陽明就談不上各補(bǔ)其滎而通其俞了，用不上“各”字了。什么意思呢？獨(dú)取陽明是說各種痿證，都應(yīng)該取陽明經(jīng)的穴位。那么用藥物治療的話，都應(yīng)該照顧到陽明脾胃，同時還要根據(jù)痿證，到底屬于哪一臟，屬于哪一經(jīng)，而取該經(jīng)穴位針刺治療，或者是用入該臟之藥進(jìn)行治療。也就是說有兩種，一種是要治脾胃，針刺陽明經(jīng)穴，要用針法的話，同時要針刺與痿證相關(guān)的這種經(jīng)脈的穴位，所以叫各補(bǔ)其滎穴而通其俞穴。就是五腧穴，我們提過幾遍的，各條經(jīng)脈都有井滎輸經(jīng)合五個穴位，那么這個治療的時候就要治了。比如，舉例來說，筋痿屬于哪一臟呢？屬于哪一經(jīng)呢？屬于肝，屬于足厥陰肝經(jīng)。假若說筋痿我們采用針刺治療的話，按照原文，應(yīng)該取什么穴位呢？應(yīng)該取陽明的滎穴和俞穴，這陽明主要是講的足陽明。足陽明的經(jīng)穴是什么呢？是內(nèi)庭。歷兌、內(nèi)庭嘛，第一個井穴是歷兌，第二個穴是內(nèi)庭，要刺足陽明胃經(jīng)的內(nèi)庭。俞穴是陷谷，那是陽明，這是取這個。
但是如果是剛才我說的是筋痿，筋痿應(yīng)該取足厥陰肝經(jīng)的穴，足厥陰肝經(jīng)的滎穴和俞穴是什么呢？第一是大敦。大敦、行間、太沖，足厥陰肝經(jīng)滎穴是行間，俞穴是太沖。也就是說，筋痿應(yīng)該取足厥陰肝經(jīng)的穴位，其滎穴是行間，其俞穴是太沖。“大敦行間太沖看，中沖曲泉屬于肝”，這還是上學(xué)的時候背的，井滎輸經(jīng)合嘛。其它的一樣，其它各經(jīng)之痿都應(yīng)該是這樣取穴，取陽明經(jīng)的滎穴和俞穴，取所主之經(jīng)的，相應(yīng)之經(jīng)的滎穴和俞穴，這樣治療。但是在臨床上看，針灸的時候倒不見得只針足陽明。那么如果上肢的肌肉痿呢？上肢的痿呢？當(dāng)然也可以針足陽明，其實也可以針手陽明。針手陽明合谷、曲池。合谷是俞穴，曲池是合穴，手陽明經(jīng)也可以取。同時，要“調(diào)其虛實”，這里頭還有補(bǔ)泄的問題。補(bǔ)其滎、通其俞本來是有補(bǔ)瀉了，其作用機(jī)理呢？總之是要調(diào)其虛實。痿證是虛??？是實??？虛當(dāng)然是有的，五臟之熱導(dǎo)致的虛，但是也有實導(dǎo)致郁滯不通，郁滯在里頭。比如氣郁，那你還得要通，還得要瀉，“調(diào)其虛實”。“和其逆順”，“和其逆順”就是要使其順了，使它調(diào)和而順，經(jīng)氣、氣血運(yùn)行調(diào)順。
“筋脈骨肉，各以其時受月”。前面不是講了嗎？筋痿、肉痿、脈痿、骨痿，當(dāng)然還有皮毛痿?！敖蠲}骨肉，各以其時受月”，與它相應(yīng)的時間有關(guān)系。取穴的時間，針刺的時間，要按著這個時間來進(jìn)行治療。比如說筋痿，筋痿屬于肝，肝屬于木。如果針刺日子，選日期的話，那應(yīng)該選什么日呢？選甲乙日。甲乙屬木嗎？我們在前面講痹論的時候也講過了。所以針刺筋痿之病的話呢？應(yīng)該在甲乙日針刺，因為甲乙就屬于木，經(jīng)屬于肝，肝在五行也屬木。同樣道理，那么如果針刺脈痿的病的話，我們選用日期，應(yīng)該選用丙丁日，十干日中的丙丁日，丙丁屬火，所以“各以其時受月”，要按它相應(yīng)的時間去針刺。這個“受月”是什么意思？是說受氣之月，受氣“月”是時，受氣之時。你說季節(jié)也可以，你說月份也可以，你說日期也可以，甚至于晝夜十二時辰也可以。所以這個“月”字，不要理解為十九天半，或者三十天，那是一個月?！霸隆本褪且粋€時間的概念，這個“受月”就是受氣之月，也就是受氣之時。肝受氣于什么？受氣于甲乙，木日。按四季來說，肝之氣受氣于什么？春季。這叫“各以其時受月”的“受月”二字，也就是人體內(nèi)臟和自然界相通應(yīng)的時間，“各以其時受月”。這樣的話，“則病已”，這樣的話，病就容易治療，就可以取得很好的效果而治愈了，《痿論》這一篇，我們就串講完了。
下面看看這個[理論闡釋]，203頁。[理論闡釋]的第一個問題，痿病的概念及其與痹的關(guān)系。痿病的概念問題，是指肌肉痿縮，四肢不能隨意運(yùn)動的病，這就叫做痿。當(dāng)然，又說《內(nèi)經(jīng)》稱之為“痿躄”，因為“痿”泛指四會?！败L”，我說了，是指足不能行，一般統(tǒng)稱為痿躄，也就是痿?！秲?nèi)經(jīng)》又叫做“痿躄”，又叫做“痿疾”，又叫做“痿易”。“痿易”的“易”字，就是嚴(yán)重的也叫做“易”，特別的嚴(yán)重，痿軟得特別嚴(yán)重。當(dāng)然，“易”字本義，還可以有改變的意思，改變也叫易，交換也叫易。當(dāng)然這個“痿易”就是說痿得很嚴(yán)重。就癥狀特點(diǎn)而言，《內(nèi)經(jīng)》所載的痿病，有弛緩不收性質(zhì)的，叫做脛縱而足不任地，這我們講了那個脈痿，有攣縮不能伸的性質(zhì)的。比如筋急而攣，這樣兩類，都叫痿。屈而不伸的，攣急的，那也是痿證。因此這痿有軟的，痿軟不能用的，痿軟是痿，松弛，不能運(yùn)動。也有拘攣的，拘而不伸的，也把它叫做痿，這是從本段上也可以看到這樣的癥狀。第二個問題，就是痿的概念及其與痹證的關(guān)系，就是痿與痹的區(qū)別與聯(lián)系的問題。痿與痹本來這兩個字從字上來講，是一個意思。你看咱們引了《說文》，《說文》是很重要的字書，說“痿，痹也”，痿就是痹。所以從字義，痿和痹是差不多，相同。就如同我們講《營衛(wèi)生會篇》營衛(wèi)似的，“營”、“衛(wèi)”二字，如果按字面意義上講，它倆是相同的。但是用到我們醫(yī)學(xué)里面來，就賦予了它一個特定的概念了，它就不相同了。當(dāng)然，痿、痹的這個混稱的問題，教材談到了，《內(nèi)經(jīng)》上也有，比如《氣交變大論》說，“歲火不及，寒乃大行”“復(fù)則暴攣痿痹，足不任身”，你看，它就叫痿痹，“足不任身”看來是痿證，但是它也把它叫做痿痹。《陰陽二十五人》篇講過，說“善痿厥足痹”，痿厥足痹它作為一個情況出現(xiàn)，作為病機(jī)，是一種，所以有這種痹、痿混稱的現(xiàn)象。我們還作了一個歸納，是有幾種原因。一、痿證、痹證多和外邪有關(guān)。這是《內(nèi)經(jīng)》混稱的一個原因，這種病的發(fā)病多和外邪有關(guān)。第二，痿也好，痹也好，癥狀多表現(xiàn)在肢體運(yùn)動方面的障礙，這是混稱的第二個原因。第三，痿證、痹證多有不仁、不用這樣的特點(diǎn)，還是癥狀的問題。第四，痹和痿這兩個病有時候可以轉(zhuǎn)，就是區(qū)別開來，比如痹久有時候可以成為痿證，痹癥久可以成為痿證。你看，咱們教材引證了，說“發(fā)為肌痹，傳為脈痿”。首先是肌痹，當(dāng)然我們說那可以說是脈痹，但是“傳為脈痿”，它從痹就傳為痿，所以它可以傳變。所以基于這樣四個理由，所以痿痹在《內(nèi)經(jīng)》時候，通常是經(jīng)常混在一起說。
咱們教材上[理論闡釋]也談到，痿和痹畢竟是兩個不同類型的疾病，兩者不同點(diǎn)又有些區(qū)別。不同點(diǎn)在什么呢？第一點(diǎn)，是病因不一樣，痹病純屬于外感風(fēng)寒濕邪所得，或者說主要是外感風(fēng)寒濕邪所得的。因為痹證我們也剛講完，也談到了，飲食居處為其病本也，那不也是痹證嗎？但是畢竟風(fēng)寒濕三氣是主要的病因。而痿證有外感傷于熱，“有所遠(yuǎn)行勞倦，逢大熱而渴”。這不大熱嗎？“有傷于濕，以水為事”，那不也是外界的潮濕嗎？或者居處相濕，這是外界的因素。但是呢？痿證也有內(nèi)傷。七情所傷的痿證，剛才我們講那個五種痿，倒有三種是說的情志因素引起的，而在痹證的問題上，它就沒談到情志因素內(nèi)傷這種情況。所以從病因上痿和痹有區(qū)別，從病的性質(zhì)上也有區(qū)別，痹病以陰寒性質(zhì)為多見，雖然有熱痹，主要是由于體內(nèi)的，人體的陽熱體質(zhì)使得邪氣轉(zhuǎn)化而來。而本篇所論的痿證，卻多是以陽熱為主，“五痿皆由肺熱生”，或者“五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄”。所以說，痿就其病因來說，是以熱為主。第三，疾病的傳變，從病性性質(zhì)來說，疾病的傳變也不一樣。痹證首先是犯于形體，體痹病久才傳于五臟，成為五臟之痹。所謂“筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝”，成為肝痹，它是五體痹病久不愈才傳舍到內(nèi)臟。但是痿病并不是這么說的，是先有肺熱葉焦，先有五臟熱，使得精血津液耗失，不能養(yǎng)肢體，才出現(xiàn)肢體的痿，它是先從內(nèi)而及外。從癥狀的發(fā)生說，也是這樣的，這是第三點(diǎn)，疾病傳變，痿和痹也不一樣。第四點(diǎn)，又說癥狀的特點(diǎn)問題。癥狀特點(diǎn)不一，痿病以手足軟弱無力，不能隨意運(yùn)動為主，一般的無疾病、酸楚等。當(dāng)然痿病也有攣急的，剛才說了，但是畢竟是以手足痿弱無力，不能隨意運(yùn)動是其主要癥狀，而其病情與季節(jié)變化沒有明顯的關(guān)系。但是痹證則不然，痿證的病情與季節(jié)變化沒有明顯關(guān)系，但是痹證則不是這樣，它的癥狀是以疼痛、酸楚、麻木不仁這些為主要。至于那個痹證不疼的，那是少數(shù)的，反而是個很危險的病，所以痹證是以肢體的疼痛、酸楚、困重、麻木為主要癥狀，病情變化受季節(jié)的影響，受氣候的影響明顯。所以痿、痹是有區(qū)別，有不同的，這是[理論闡釋]的第一個問題，關(guān)于痿的概念，痿病與痹證的聯(lián)系與區(qū)別。
[理論闡釋]的第二個問題，談的是痿病的病因病機(jī)。病因，第一，有情志不遂，五志化火。第二，有形勞過度，耗氣劫陰。“有所遠(yuǎn)行勞倦，逢大熱而渴，渴則熱舍于腎”，等等，那是形勞過度，耗氣劫陰。病因之三，有房事過度，耗劫腎陰。“意淫于外，入房太甚”，房勞過度，耗劫腎陰是痿病的原因。第四，痿病的病因是外感熱邪。“逢大熱而渴”是外感熱邪。第五，濕邪侵襲。剛才我說的，“有漸于濕，以水為事”，“居處相濕”，“若有所留”等等這些，這是痿病的發(fā)病的原因。發(fā)病的機(jī)理，咱們這個教材作為五點(diǎn)作了總結(jié)。痿病的發(fā)病的第一個，是五臟氣熱發(fā)為痿證。因為五臟分別主五體，五臟氣熱就消耗津液而不能滋養(yǎng)五體，所以五臟氣熱，是發(fā)為痿病的重要的內(nèi)在根據(jù)。所以五臟氣熱，氣熱耗津，津不布散，相關(guān)的肢體得不到營養(yǎng)而痿。第二，肺熱葉焦。肺熱葉焦是各種痿證發(fā)生的前提。為什么呢？是因為肺的功能有宣散津液的作用。各種痿病條件具備了，得有肺不能宣散津液，或者各種痿病的條件沒有，就是一個肺不能宣散津液，也可以引起痿證，所以肺熱葉焦致痿是很重要的前提。第三，是脾胃氣虛，水谷化源不足。盡管沒有其它的病，就是一個水谷化源不足，不能滋養(yǎng)肢體，照樣可以出現(xiàn)痿證，所以痿病的出現(xiàn)，脾胃功能是非常重要的。因此原文最后談治法的時候?qū)Ｕ撘欢?，“治痿?dú)取陽明何也”，不是講了嗎？不論從經(jīng)脈上也好，從什么其他方面也好，但是都沒有離開陽明是氣血之海，五臟六腑之海，氣血化生之源的這個基本的概念。但是你要回答這個問題，你只答到氣血化生之源，那大概算你對了三分之一。就是說，假如我要問，討論為什么要治痿獨(dú)取陽明？你說，因為陽明是后天之本，氣血化生之源，滋養(yǎng)全身，如果答了這句，只能算對了三分之一。因為咱們原文上還有幾個方面討論，從經(jīng)脈、從宗筋與沖脈、帶脈、督脈它些關(guān)系，所以脾胃氣虛致痿是很重要的方面。肝腎陰虧致痿，腎主骨，肝主筋，“入房太甚，意淫于外”那么可以傷肝，可以傷腎，而出現(xiàn)筋痿和骨痿。濕邪侵淫致痿，或者居處環(huán)境潮濕，或者工作在水濕當(dāng)中，那都可以濕邪侵犯，導(dǎo)致脾的運(yùn)化功能失常，濕邪停留。教材引了我們過去學(xué)過，病因在里頭學(xué)過的，《生氣通天論》說，“濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿”，那不是感受濕邪，化生為熱，阻滯經(jīng)脈，氣血不能運(yùn)行，而筋失其養(yǎng)，出現(xiàn)拘，或者出現(xiàn)痿，這方面的論述在《內(nèi)經(jīng)》里還有很多，這是關(guān)于痿病的發(fā)病的問題，病因，病機(jī)，發(fā)病。
接著下面看，[理論闡釋]的第三個問題，就是205頁下面，討論的是痿病的辯證分類。痿病是很復(fù)雜的病，從《內(nèi)經(jīng)》相關(guān)篇章來看，它有第一個分類是按五臟郁熱，按五臟分類，由于五臟郁熱導(dǎo)致的，那么因此有痿躄，痿躄的病其實是皮痿的意思，因此它說皮膚干枯不榮是主要特點(diǎn)，那是痿躄。筋痿的臨床的表現(xiàn)是肢體的拘攣為主要病證。骨痿，是下肢痿軟，不能站立，“足不任身”。脈痿，也是下肢的關(guān)節(jié)松弛痿軟，“樞折挈而足不任地也”，是指下肢痿軟，不能站立和行走。肉痿，是指的肌肉麻木，又痿軟無力，這樣的癥狀特點(diǎn)，這是關(guān)于五臟郁熱而痿出現(xiàn)的五體痿，還有個濕熱痿。本段講的呢？就是說《痿論》這一篇講的呢？那是有傷于濕的那個痿。同時我們剛才又引了《生氣通天論》講的外受濕邪，濕郁化熱，“濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿”，也是濕熱致痿。第三個是講脾胃虛弱引起的痿，這個倒也是很多見。比如虛弱的痿，我們在講《太陰陽明論》講過脾病而四肢不用，也是一種痿病。教材在這里頭，還引了《證治匯補(bǔ)》的話。《證治匯補(bǔ)》說：“氣虛痿者，因饑餓勞倦，胃氣一虛，肺氣先絕，百骸溪谷，皆失所養(yǎng)，故宗筋弛縱，骨節(jié)空虛，由人病后手足痿弱者，皆屬氣虛”。那么它說氣虛不能滋養(yǎng)筋骨，也可以出現(xiàn)痿。第四，是肝腎虧損的痿證，這是關(guān)于痿病的辯證分類問題。下面談到痿病的治療。第一，是治痿獨(dú)取陽明。這里我已經(jīng)在串講當(dāng)中已經(jīng)涉及到了，談到了這個問題。你看治痿獨(dú)取陽明這個道理，我們教材已經(jīng)講了三點(diǎn)。第一點(diǎn)，是說五臟六腑之海，氣血化生之源。第二點(diǎn)，是陽明與宗筋的關(guān)系。宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)。第三點(diǎn)，是陰陽總宗筋之會，與帶脈和督脈相關(guān)的問題。這是治痿獨(dú)取陽明，治療一。治療二，辯證論治。辯證論治就是根據(jù)痿所屬的經(jīng)脈和所屬的臟腑，而取該經(jīng)的滎穴，“補(bǔ)其滎而通其俞”的問題。另外，治療當(dāng)中還要提到因時治療，所謂“各以其時受月”，因時治療，季節(jié)問題，日期問題，所謂甲乙屬木，丙丁屬火，等等，和內(nèi)臟的相應(yīng)的關(guān)系。所以治療上我們提出三點(diǎn)，一是治痿獨(dú)取陽明，二是辯痿所在臟腑和經(jīng)脈，三是因時制宜，治療提出三個方面的問題。
[臨證指要]第一點(diǎn)，是談的痿病的治療。痿病的治療，一開始的時候都應(yīng)該注意到清熱，因為五臟因肺熱葉焦發(fā)為痿病，所以更主要是的注意清肺熱，起病開始都有發(fā)熱的癥狀，而有肺熱的表現(xiàn)，皮毛熱的表現(xiàn)。所以痿病開始治療，發(fā)熱的階段，應(yīng)該注意清肺熱，宣散肺氣，這是不能忽視的。但是這個階段往往是被忽視，當(dāng)一般的感冒病來治療。當(dāng)然，從中醫(yī)看，作為一般的感冒，認(rèn)為它有熱，治療也不是錯的，也對。那么在中期，它往往沒有熱勢很明顯的時候，那就應(yīng)該考慮到其它臟腑，用藥的話，考慮到各個臟腑的問題，而調(diào)脾胃，補(bǔ)脾胃是一個重要的方法。不管哪一種痿證，到中期的時候，已經(jīng)沒有熱象明顯了，那就不要再清熱了，調(diào)脾胃是個很關(guān)鍵的問題。最后，痿證的相對來說后期了，那就注意要用滋補(bǔ)的方法，補(bǔ)肝腎的方法。也就是初期以肺為主，清肺熱為主，中其以調(diào)脾胃為主，后期的病應(yīng)該以補(bǔ)肝腎為主，治療痿證。咱們教材上提到的，是按病因來說的，“和其逆順”的治療原則。如肝陰不足，虛熱內(nèi)熾的筋痿，可以選用伐木湯，腎虛的骨痿可用大補(bǔ)陰丸，濕熱致痿可選用二妙散。如果氣虛者，可選用補(bǔ)中益氣湯，陰虛者可用瓊玉膏。如果肝腎虧損的，精血不足而成痿的，可用虎潛丸，或者六味地黃丸。虎潛丸，現(xiàn)在好象沒有成藥了，但是我們還可以查到，自己配也可以。在七十年代以前，有加味虎潛丸，中醫(yī)研究院生產(chǎn)過，我還用來治過這個痿證，小兒三四歲的，腿軟，走路起來看，一腿長一腿短，肌肉消瘦，用這個加味虎潛丸治療幾個月，還不錯，有這種病例。但是現(xiàn)在這孩子已經(jīng)長到三十多歲了，一米八的個子，打藍(lán)球沒問題了。找我看的時候他病已經(jīng)是有一年多了，這種熱象什么都沒有了，就是看到肌肉痿，一腿長一腿短一樣。其實不是一腿長一腿短，它因為無力了，就顯得它短了。這是關(guān)于痿病的治療，我這個說法和教材的分析不一樣，我說初要用清熱，中要用調(diào)脾胃為主，晚期要滋補(bǔ)肝腎為主。 痿證的治療就提到“獨(dú)取陽明”的臨床應(yīng)用問題，這個因為反復(fù)地講過了，所以具體可以自己作為自學(xué)。這一篇《痿論》，我們就講完了。
下面我們看新的內(nèi)容，第八節(jié)，《靈樞》的《水脹》篇，教材207頁的最下面。這一篇為什么叫《水脹》篇呢？這一篇是論水脹諸病。不只是一個水脹病，幾種病。從其內(nèi)容來看，是論水脹諸病，病因、病機(jī)、癥狀、治法，以及鑒別診斷。本篇論水脹諸病，病因、病機(jī)、癥狀、治法，及鑒別診斷，這幾種脹病有什么不一樣。但是開頭是先討論的水脹，由于文章提出的病，是提出的水脹，所以篇名叫做“水脹”。那是《內(nèi)經(jīng)》篇名也是一個問題，有人發(fā)表過論文，專門研究《內(nèi)經(jīng)》這些篇名的命名方式，這個開頭說水脹，所以篇名叫《水脹》，《內(nèi)經(jīng)》有幾篇是以這個形式起的名。就如同我們以前學(xué)過的《百病始生》式的，第一句話就討論的“夫百病之始生也”，所以這個篇名就叫《百病始生》。這個開始討論的是水脹，所以篇名就叫《水脹》，所以這是《內(nèi)經(jīng)》的篇名命名的一種形式。咱們教材把這篇分作了這樣兩段。第一段，208頁，這一段是討論什么呢？是論水脹、膚脹、鼓脹。第一段是論水脹、膚脹、鼓脹，論這三個病。當(dāng)然也是論這三個病的癥狀、病機(jī)、鑒別，篇名當(dāng)中我們談到了。我先把這一段讀一遍：“黃帝問于歧伯曰：水與膚脹、鼓脹、腸覃（音：迅）、石瘕、石水，何以別之？歧伯答曰：水始起也，目窠上微脹，如新臥起之狀，其勁脈動，時咳，陰股間寒，足脛瘇，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也”，這段是講的水脹。下面“帝曰：腹脹何以候之？歧伯曰：腹脹者，寒氣客于皮膚之間，空空然不堅，腹大，身盡腫，皮厚，按其腹窅（音：遙）而不起，腹色不變，此其候也。鼓脹何如？歧伯曰：鼓脹身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也”。
一開始，列出幾個病名，“水”，教材有注釋，這個“水”其實就是指的水脹。因為本篇第一點(diǎn)是討論的水脹，是水脹病，與腹脹、鼓脹、腸覃、石瘕、石水，這幾個病怎么區(qū)別的問題。談到了鑒別診斷，特別是鑒別診斷，癥狀有什么不同，當(dāng)然也涉及到病因的問題?？墒翘岬降氖橇N病，但是在全文論述當(dāng)中沒有石水。所以咱們教材注釋當(dāng)中說，可能是懷疑這原文有脫漏，也就是說脫漏了石水病的癥狀是什么。當(dāng)然，石水病在以后的文獻(xiàn)，張仲景的文獻(xiàn)當(dāng)中就有這個病了，《內(nèi)經(jīng)》別的篇也提到了石水的問題，但是這篇提出來了，可是具體沒討論。所以開始提的是六種病，下面具體討論的是五種病，所以懷疑有脫漏，脫漏石水這個問題。歧伯回答說：“水始起也”，水脹病的開始，“目窠上微脹”，那就是眼窩水脹，水腫的樣子好象“新臥起之狀”，剛睡醒覺的時候眼泡有點(diǎn)腫。其實，這個水腫開始，病機(jī)上存在著陽不化水的問題，陽氣不足，不能化水，因而出出水腫，眼泡腫，首先是見到眼泡腫，好象剛睡起來的那個樣子。還有，“其勁脈動”。“勁脈”，勁兩側(cè)的動脈，人迎脈，現(xiàn)在所說的勁動脈，不用摸就看到它搏動，這是陽明之氣被水邪所擾的問題，“勁脈動”，或者是水邪涌動，水氣涌動，導(dǎo)致了勁脈的搏動。還有呢？“咳”。咳嗽也是水氣上迫肺，所以出現(xiàn)咳嗽。“陰股間寒”，大腿內(nèi)側(cè)寒冷，這是由于水濕所傷。傷了什么？傷了陽氣。剛才我說了，這個水腫病一開始，本身就存在著陽不化水的問題，所以“陰股間寒”也是水濕、水寒的現(xiàn)象，水濕之邪進(jìn)一步的阻遏了陽氣，那么使它就更涼，水濕進(jìn)一步阻遏了陽氣，所以更使得“陰股間寒”?！瓣幑伞币彩亲闾幍慕?jīng)脈所過的問題，水濕重也影響到太陰經(jīng)。當(dāng)然，足三陰經(jīng)都走于腿內(nèi)側(cè)，所以涉及到太陰的問題了。“足脛瘇”，這個“瘇”字也就是這個“腫”字，小腿足踠上以腫，這是臨床最常見的癥狀?？匆豢催@人有沒有輕度浮腫，那首先看看足踠子按下去有坑沒有，足踠子這個地方最容易出現(xiàn)。“腹乃大”，這個水可不單是足腫了，腹水都出現(xiàn)了，腹乃大，肚子里都有水了。“其水已成矣”，這個時候可真的成了水脹病了，已成，就說明病重了。“以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀”。這是一種診斷的方式，這種腹水拿手按下去以后，水就起來了，好象“裹水之狀”，那好象皮囊里頭裝的水似的，那么一按就起來。它不像腿上的水一樣，一按下去是坑，它是在腹部嘛，要有腹水，一按就起來。就是說那水是在腹內(nèi)，而不是在皮下。所以按之“隨手而起，如裹水之狀”，“此其候也”，這是水腫病的癥候表現(xiàn)。
下面說“腹脹何以候之”，怎么樣診斷腹脹這個病??？它有什么癥候、臨床表現(xiàn)啊？“膚脹何以候之”。歧伯說：“膚脹者”，從病因來說，病機(jī)來說，它是“寒氣客于皮膚之間”，寒氣在表，留于皮膚之間，影響了衛(wèi)氣的正常的運(yùn)行，停留在皮膚之間，所以出現(xiàn)“空空然不堅”，敲得起來，敲得皮膚下嗵嗵響。但是，并不是實濁的濁音，而是清音，空空然不是實音，不是濁音。“腹大，身盡腫”，這樣的病人他也腹部脹大，全身都浮腫。但是這種浮腫它是以氣為主，是氣、水聚于皮下，有氣有水，不單是水，氣與水聚于皮下，所以敲起來“空空然不堅”，所以它有皮厚。這皮厚它就不是完全是水，要是水脹到皮下，那是亮亮的，就顯得特別薄，脹得皮都很薄了。但是這個脹呢？它皮厚，這也是一種區(qū)別。水腫的話，不腫得皮膚都發(fā)亮了嗎？那就當(dāng)然就顯得薄了，這是水與氣聚于皮下，或者是滯于皮下。同時，“按其腹窅而不起”，就是凹陷下來，它不起來，那是區(qū)別它這個肚子里頭，和上面所說那個水腫的水是不一樣的，而“腹色不變”，皮膚顏色沒有什么改變。皮膚顏色沒改變，是又和下面那個病相鑒別，所謂是兩兩鑒別，從鑒別診斷是兩兩鑒別。腹脹既和上面的水脹相鑒別，是按其腹起而不起來的區(qū)別，膚色不變又和下面的鼓脹相鑒別。但是應(yīng)該看到，這個水腫按起和不起的問題，《內(nèi)經(jīng)》這篇是這樣的記載，那么在臨床上還要具體分析，那就是說氣腫按而不起，水腫按而就起，在臨床上還要具體來看。
下面看鼓脹，鼓脹這個病實際上是水濕內(nèi)停，和剛才第一個是陽不化水，第二個是寒邪客于皮膚不一樣，鼓脹是水濕內(nèi)停。“鼓脹何如”，是“腹脹身皆大”。腹部脹大，全身都脹大，“大與膚脹等”，這個腹部脹大，大的情況就和那個膚脹相似，和水脹不一樣，水脹的皮膚都薄了，腹脹跟鼓脹皮厚，這不“大于腹脹等”嗎？但是跟那個膚脹有什么不同呢？說“色蒼黃，腹筋起”。跟膚脹不一樣，膚脹說“腹色不變”嘛。而這個病，肚子很脹大，全身都腫起來了，脹大了，但是色蒼黃，其色青蒼而發(fā)黃。水腫病不會蒼黃，膚脹病是腹色不變，而鼓脹病的特點(diǎn)，就是色蒼黃，顏色是不同的，同時還有“腹筋起”，腹部的筋脈鼓脹起來了，就是現(xiàn)在所說的靜脈怒脹了，腹壁的靜脈怒張了。“此其候也”，這是它的特點(diǎn)。因此鼓脹的病，倒和我們現(xiàn)在常說的肝硬變腹水有點(diǎn)相似，靜脈怒張所以導(dǎo)致腹筋起，而色蒼黃。好多肝硬變的人皮膚顏色也是又青又黃的顏色，跟那個水腫病的顏色不一樣，所以這個水腫、膚脹、鼓脹，它們雖然都有脹，脹大，但是具體情況有區(qū)別，癥狀表現(xiàn)可以鑒別，這就是第一段。[理論闡釋]談到的是幾種具體的病，特別是水脹病，因為現(xiàn)在臨床上不叫水脹病。水脹病相當(dāng)于現(xiàn)在的什么病？或者《內(nèi)經(jīng)》的關(guān)于水脹病都有些什么論述？關(guān)于腹脹病是些什么?。俊秲?nèi)經(jīng)》對這個病的全面的論述怎么樣？以及鼓脹病的問題，從理論上闡釋一下，把《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)的這方面的內(nèi)容，我們進(jìn)行一個綜合的介紹，這個下一節(jié)課再具體講。
