半島全媒體記者 尹彥鑫 通訊員 范天夢(mèng)
隨著人民群眾生活水平的日益提高，商業(yè)保險(xiǎn)日益成為老百姓在日常生產(chǎn)生活中分散風(fēng)險(xiǎn)、投資理財(cái)?shù)闹匾ぞ?。然而，?dāng)意外發(fā)生時(shí)，保險(xiǎn)合同是否真的會(huì)像保險(xiǎn)公司推銷(xiāo)時(shí)所描述的那樣“保險(xiǎn)”呢？在第10個(gè)“7.8全國(guó)保險(xiǎn)公眾宣傳日”來(lái)臨之際，嶗山法院審結(jié)了一起保險(xiǎn)公司拒賠案，以案釋法，促進(jìn)保險(xiǎn)行業(yè)規(guī)范經(jīng)營(yíng)，指引社會(huì)公眾謹(jǐn)慎按需投保。
花錢(qián)購(gòu)買(mǎi)“大病險(xiǎn)”，保險(xiǎn)公司卻不賠？
2016年，王阿姨投保了某保險(xiǎn)公司的“重大疾病保險(xiǎn)”，保險(xiǎn)金額為13萬(wàn)元。2018年7月，王阿姨因病入院治療，被醫(yī)院診斷為“腦動(dòng)脈瘤、蛛網(wǎng)膜下出血”。住院期間，王阿姨進(jìn)行了腦動(dòng)脈瘤介入栓塞治療，術(shù)前造影診斷腦動(dòng)脈瘤破裂造成蛛網(wǎng)膜下腔出血。出院后的王阿姨遂向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，某保險(xiǎn)公司卻以“不屬于條款約定的重大疾病范圍，因不存在符合保險(xiǎn)合同保障責(zé)任的損失”為由拒絕理賠。于是，王阿姨將某保險(xiǎn)公司起訴至法院，要求某保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任,支付保險(xiǎn)賠償13萬(wàn)元。
手術(shù)“開(kāi)顱不開(kāi)顱”成為是否理賠關(guān)鍵點(diǎn)
保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)，王阿姨投保的“重大疾病保險(xiǎn)”第29條約定“重大疾病的種類(lèi)及定義”“五十、破裂腦動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)指因腦動(dòng)脈瘤破裂造成蛛網(wǎng)膜下腔出血，被保險(xiǎn)人實(shí)際接受了在全麻下進(jìn)行的開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)。腦動(dòng)脈瘤（未破裂）預(yù)防性手術(shù)、顱骨打孔手術(shù)、動(dòng)脈瘤栓塞手術(shù)、血管內(nèi)手術(shù)及其他顱腦手術(shù)不包含在內(nèi)?！睏l款中以加黑字體提示投保人動(dòng)脈瘤栓塞手術(shù)不包含在保障范圍。同時(shí)被告也履行了告知義務(wù)。而根據(jù)王阿姨的就診記錄，王阿姨進(jìn)行的手術(shù)是動(dòng)脈瘤栓塞手術(shù)，不符合保險(xiǎn)合同的保障范圍。因此保險(xiǎn)公司不應(yīng)賠償。
法院：被保險(xiǎn)人有權(quán)選擇治療方式，保險(xiǎn)公司應(yīng)理賠
經(jīng)審理，嶗山法院認(rèn)為，被告所患疾病及所行手術(shù)是否屬于涉案合同應(yīng)賠償之范圍是本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)。首先，根據(jù)原告提交的診斷證明書(shū)，其所患疾病符合雙方保險(xiǎn)合同條款中所約定的重大疾病，即因腦動(dòng)脈瘤破裂造成蛛網(wǎng)膜下腔出血；其次，保險(xiǎn)條款中限制只有“開(kāi)顱手術(shù)”才能獲得理賠，此為減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，被告應(yīng)當(dāng)向投保人盡到足夠的說(shuō)明義務(wù)，但被告并未完成相應(yīng)的舉證責(zé)任；最后只有“開(kāi)顱手術(shù)”才能獲得理賠，不符合投保人購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的目的，投保人購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)是為了在患病時(shí)得到經(jīng)濟(jì)保障。而對(duì)治療方式的限定，顯然不符合民眾的通常理解和合理期待。原告在罹患疾病時(shí)有權(quán)選擇更先進(jìn)、更科學(xué)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更少的治療方式，而不是為了獲得理賠去選擇開(kāi)顱手術(shù)，遭受更多痛苦。綜上所述，被告公司應(yīng)依據(jù)雙方的保險(xiǎn)合同當(dāng)進(jìn)行理賠。根據(jù)雙方的合同約定，被告應(yīng)當(dāng)支付原告保險(xiǎn)賠償金130000元。某保險(xiǎn)公司不服提起上訴，該案最終以雙方和解的方式結(jié)案。
嶗山法院民事審判庭劉思宏法官建議大家購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)：一要明確需求。理性分析自身情況，根據(jù)個(gè)人需求挑選合適的保險(xiǎn)。購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)切忌盲目跟風(fēng)，拒絕“隨大流”“偏聽(tīng)偏信”買(mǎi)保險(xiǎn)，選擇值得信賴、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的保險(xiǎn)公司和保險(xiǎn)種類(lèi)。二要在簽訂保險(xiǎn)合同前應(yīng)認(rèn)真研讀保險(xiǎn)條款。在未清楚了解合同內(nèi)容前，不要簽署確認(rèn)函。簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，要格外注意合同中的格式條款，特別是涉及保障責(zé)任、除外責(zé)任、理賠等各項(xiàng)重要條款，仔細(xì)閱讀、謹(jǐn)慎審核，要求保險(xiǎn)公司對(duì)疑問(wèn)條款及時(shí)說(shuō)明，充分解釋。三要在訂立保險(xiǎn)合同過(guò)程中，如實(shí)回答保險(xiǎn)公司的詢問(wèn)，客觀填寫(xiě)健康狀況問(wèn)卷、投保單。
建議保險(xiǎn)公司：一要嚴(yán)格規(guī)范經(jīng)營(yíng)行為，依法開(kāi)展業(yè)務(wù)活動(dòng)，依法保障保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益。二要加強(qiáng)保險(xiǎn)銷(xiāo)售人員管理，依法履行對(duì)免責(zé)條款的提示和明確說(shuō)明義務(wù)，最大限度保障投保人的知情權(quán)、選擇權(quán)。三是對(duì)于通過(guò)電子投保方式訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司設(shè)定的網(wǎng)上投保流程要盡可能全面完整，并對(duì)免責(zé)條款進(jìn)行提示和明確說(shuō)明；要明確操作步驟，完善投保人身份認(rèn)證系統(tǒng)以及電子認(rèn)證系統(tǒng)。
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