作者：李玲,白向東,杜秦川 作者單位：寧夏醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，銀川 【摘要】為探討中小量腦出血早期應(yīng)用半常規(guī)劑量甘露醇的時(shí)機(jī)，按入選標(biāo)準(zhǔn)將104例經(jīng)頭顱CT診斷的在12h內(nèi)自發(fā)的中小量腦出血患者隨機(jī)分為兩組，不同組別在不同時(shí)間應(yīng)用半常規(guī)劑量甘露醇，觀察繼續(xù)出血的發(fā)生率及其療效，分析甘露醇應(yīng)用時(shí)機(jī)。結(jié)果，發(fā)病12h內(nèi)應(yīng)用甘露醇發(fā)生早期血腫擴(kuò)大13例(13/48)，12h后應(yīng)用甘露醇組6例(6/56)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);12h內(nèi)使用甘露醇組21d時(shí)NIHSS評(píng)分高于12h后使用甘露醇組(P<0.05)。提示中小量腦出血患者發(fā)病12h內(nèi)不適當(dāng)應(yīng)用半常規(guī)劑量甘露醇可增加早期血腫擴(kuò)大的發(fā)生，加重病情，影響預(yù)后。 【關(guān)鍵詞】 腦出血,甘露醇,血腫擴(kuò)大;時(shí)機(jī) 腦出血發(fā)病率、致殘率、病死率高，嚴(yán)重危害人們的生活健康。甘露醇是腦出血患者常用的脫水劑，近年來，半常規(guī)劑量甘露醇已廣泛應(yīng)用于臨床[1]，但過早使用可使部分患者顱內(nèi)血腫量增加。早期血腫擴(kuò)大常是導(dǎo)致病情加重的重要因素，各家學(xué)者對(duì)甘露醇使用的具體應(yīng)用時(shí)間存在分歧[2-3]，為此我們對(duì)早期應(yīng)用甘露醇的時(shí)機(jī)進(jìn)行了探討。 1 資料與方法 1. 1 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病后12h以內(nèi)入院;(2)年齡30～70歲;(3)無外傷史;(4)出血量在40mL以內(nèi)(按多田氏公式計(jì)算，即血腫體積=長(zhǎng)×寬×CT掃描陽性層面/2)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)蛛網(wǎng)膜下腔出血;(2)合并有嚴(yán)重復(fù)合傷或休克;(3)有腦疝跡象和心、腎衰并發(fā)癥;(4)嚴(yán)重心、腎功能不全影響用藥者。 1.2 一般資料 我院神經(jīng)內(nèi)科2005年8月—2007年8月住院符合上述標(biāo)準(zhǔn)的腦出血患者104例，所有病例均在人院時(shí)經(jīng)頭顱CT確認(rèn)，符合“第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)”[4]的患者，隨機(jī)分為兩組，即刻給予甘露醇(A組)48例，12h后應(yīng)用甘露醇組(B組)56例。出血部位：基底節(jié)53例;丘腦25例;腦干7例;腦葉11例;小腦8例。既往有高血壓病史77例，糖尿病病史41例，腦卒中病史10例。所有病例根據(jù)病情于發(fā)病后24～48h復(fù)查頭部CT，A組與B組復(fù)查頭部CT間隔時(shí)間分別為(17. 81±0. 72)h和(18. 48±0. 74)h，具有可比性(P>0. 05)。治療前兩組臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)。 1. 3方法 兩組患者均給予穩(wěn)定血壓、保持水電平衡;預(yù)防心、腎、肺內(nèi)感染等并發(fā)癥外，A 組在12h內(nèi)開始應(yīng)用20%甘露醇125mL，2～4次/天;B組在12h后應(yīng)用20%甘露醇125mL，2～4次/天，療程為5～7d。 1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Brott標(biāo)準(zhǔn)[5]，將先后2次CT檢測(cè)的血腫體積相減超過33 %診斷為腦出血后繼續(xù)出血。 1.5 神經(jīng)功能的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分，于治療前和治療后3周各評(píng)分1次，評(píng)分減少表明神經(jīng)功能恢復(fù)。 1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 10. 0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用(±s)表示。 2 結(jié)果 2.1 血腫量 第2次CT檢查血腫擴(kuò)大33% 以上者A組13例，占27. 08%;B組6例，占10. 71%，A組與B組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4. 638，P=0. 031)。 2.2 NIHSS評(píng)分結(jié)果(表1) 治療后3周兩組臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05);治療前后兩組臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 01)。表1 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較(略) 3 討論 腦出血繼續(xù)出血是指在一定時(shí)間內(nèi)血液成分從血管破裂處不斷滲漏直至停止的過程，發(fā)生時(shí)間以6h內(nèi)最多，6～24h部分患者有繼續(xù)出血，24h后很少有繼續(xù)出血。近年來研究表明，腦出血后血腫擴(kuò)大的發(fā)生率為20%～38%[5]。以往認(rèn)為，高血壓性腦出血是一個(gè)短暫的過程，隨著CT和MRI的廣泛應(yīng)用，動(dòng)態(tài)觀察證實(shí)腦出血患者入院后一段時(shí)間確實(shí)存在繼續(xù)出血，血腫增大現(xiàn)象。腦出血繼續(xù)出血使病情加重，并使患者病死率增高。 甘露醇是臨床上最常用的脫水劑，其脫水作用較強(qiáng)，每8g甘露醇可帶出體內(nèi)水分100mL，用藥后20～30min顱內(nèi)壓即開始下降，至最低水平可維持4～12h，該藥不參與體內(nèi)代謝，對(duì)血糖無明顯影響。甘露醇在治療腦出血中的重要作用是：脫水以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓;清除腦水腫后產(chǎn)生的大量自由基以及減輕腦水腫對(duì)神經(jīng)元的損害;降低血液黏稠度。目前國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)甘露醇在中小量腦出血急性期的用藥劑量、作用時(shí)間已達(dá)成共識(shí)，推薦劑量為125 mL，每日2～4次，使用此劑量降顱壓安全有效[1]，但對(duì)使用時(shí)機(jī)目前尚無統(tǒng)一的規(guī)定。馬英文等[2]認(rèn)為發(fā)病2h內(nèi)盡量不用，而周俊山等[3]則認(rèn)為發(fā)病24h內(nèi)盡量不用。我們的資料表明，腦出血后12 h以內(nèi)應(yīng)用甘露醇，可使出血量增加，而12h后應(yīng)用出血量明顯降低，提示早期應(yīng)用甘露醇，可能是繼續(xù)出血的一個(gè)因素，這與國(guó)內(nèi)米艷娟[6]報(bào)道一致;同時(shí)也顯示中小量腦出血患者早期出現(xiàn)的血腫擴(kuò)大，是影響其預(yù)后的重要原因之一，與A組相比，B組到第21天時(shí)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)更加明顯(P<0. 05)。腦出血早期血腫擴(kuò)大是導(dǎo)致神經(jīng)癥狀加重和預(yù)后不良的重要原因，甘露醇造成再出血的主要原因?yàn)椋?1)甘露醇使血腫外的腦組織脫水后，可使血腫一腦組織間的壓力梯度迅速加大，腦組織支撐力下降，從而使早期血腫擴(kuò)大;(2)另一方面由于甘露醇將腦組織液迅速吸收人血液內(nèi)發(fā)生短時(shí)的高血容量，使血壓進(jìn)一步升高，加重活動(dòng)性腦出血。本研究認(rèn)為中小量腦出血早期應(yīng)用半常規(guī)劑量甘露醇也會(huì)促進(jìn)血腫擴(kuò)大，應(yīng)該引起高度重視。腦出血時(shí)顱內(nèi)壓增高的機(jī)制中血腫的占位效應(yīng)是首要因素。顱腔內(nèi)組織有一定調(diào)節(jié)能力，可使約50mL體積的血腫得到緩沖，使顱內(nèi)壓得到代償。因此，我們提出中小量腦出血在12h內(nèi)如沒有顱高壓危及生命，應(yīng)慎用甘露醇的觀點(diǎn)，特別是入院后癥狀及體征進(jìn)行性加重，常提示有活動(dòng)性出血，應(yīng)權(quán)衡利弊，不能盲目地把甘露醇作為腦出血早期的常規(guī)治療手段。 【參考文獻(xiàn)】 [1]謝思明，陸士奇.中小量高血壓腦出血患者早期應(yīng)用甘露醇劑量問題的探討[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2005，25(1)：52-53. [2]馬英文，彭連棟，馬馳聘，等.高血壓腦出血早期血腫擴(kuò)大的觀察[J].中華老年人腦血管雜志，2004，6(2)：130. [3]周俊山，張衛(wèi)東.腦出血早期血腫擴(kuò)大及其相關(guān)因素的分析[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2004，17(1)：48-49. [4]第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn). 各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，6(29)：379. [5]Brott T，Broderieck J，Kothari R，et a1.Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage[J].Stroke，1997，28：1-5. [6]米艷娟，高燕軍，張鳳俠.甘露醇首劑效應(yīng)可能是腦出血血腫擴(kuò)展的原因[J].腦神經(jīng)雜志，2002，10
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