（一）臀部的范圍及其皮神
臀部的范圍各家報道不一，最早提法為上界髂嵴，下界為深而橫行的臀皺襞，內(nèi)側(cè)界是尾骨的外側(cè)緣，外側(cè)界為闊筋膜張肌。另有資料的境界是：上界髂嵴（全長），下界皺襞，內(nèi)界骶尾骨，外界從髂前上棘至大轉(zhuǎn)子的引線。還有所定位的臀部范圍是:上界髂嵴，下界皺襞，內(nèi)界骶尾骨，外界由髂前上棘沿闊筋膜張肌前緣向下的引線。目前多認(rèn)為，外側(cè)界定應(yīng)該是為從髂前上棘沿闊筋膜張肌前緣向下的引線，因為闊筋膜張肌的胚胎發(fā)生及其神經(jīng)支配都屬于臀區(qū)。
臀部皮膚的神經(jīng)分布分別為臀上皮神經(jīng)、臀中皮神經(jīng)和臀下皮神經(jīng)。有作者將臀部的皮膚分四區(qū)，各區(qū)有不同的神經(jīng)來源及分布，雖然各區(qū)之間的神經(jīng)有不同的吻合支，仍能定出這四個區(qū)。根據(jù)Wolt—Heiegger的皮節(jié)及皮神經(jīng)分布圖，臀部皮膚四區(qū)的神經(jīng)來源和分布分別為臀上皮神經(jīng)、臀中皮神經(jīng)、臀下皮神經(jīng)和臀外側(cè)皮神經(jīng)。就吻合補(bǔ)位而言，相鄰腰神經(jīng)后外側(cè)支在橫突附近以及在髂棘肌表面或穿出筋膜后吻合。臀上皮神經(jīng)在臀部吻合更為廣泛，其外、中、內(nèi)三支間都可有吻合，而以中、內(nèi)支間的吻合最多，但也可沒有吻合。
（二）臀上皮神經(jīng)
根據(jù)解剖學(xué)定義，所謂的臀上皮神經(jīng)是指L1~L3或T12~L4神經(jīng)后外側(cè)支向下外斜行穿過髂棘肌和髂棘肌鞘后層以及穿出腰背筋膜淺層，越髂嵴后達(dá)臀區(qū)皮下脂肪中的一段，而穿髂嵴處筋膜前的一段神經(jīng)仍屬于腰神經(jīng)后外側(cè)支。也有作者認(rèn)為，在靠近髂嵴上方，距腰骶正中線外側(cè)約6~8cm處，腰神經(jīng)后外側(cè)支穿出背肌分布于臀部皮膚的這一段稱為臀上皮神經(jīng)。但目前的現(xiàn)狀是臨床將腰神經(jīng)后外側(cè)支這一段也成為臀上皮神經(jīng)，這從解剖概念上講是錯誤的。臀上皮神經(jīng)為一感覺神經(jīng)，通過腰背筋膜進(jìn)入皮下，在跨髂嵴后再臀部淺筋膜中下行，分布于臀之上及中區(qū)皮膚，主要成楔形分布。臀上皮神經(jīng)起自T12~L4脊神經(jīng)后支的外側(cè)支，主要是L1~3,并未發(fā)現(xiàn)T11參與。少數(shù)起自T12，但不直接分布于臀部，而是與L1吻合后隨L1分布于臀部的外側(cè)。據(jù)有關(guān)觀察，臀上皮神經(jīng)亦可來自T11~12或L4~S1后外側(cè)支，而L1~3后外側(cè)支近90%。各家雖有出入，但相差不大。但把S1的外側(cè)支列入臀上皮神經(jīng)的來源，似乎欠妥，因為S1是組成臀中皮神經(jīng)的主要來源。臀上皮神經(jīng)中有的分支長達(dá)20cm，這已到達(dá)臀下部和股后部。臀上皮神經(jīng)有一些分支在髂嵴上方穿出腰背筋膜，受腰部活動影響較小。有近半數(shù)（中間支、內(nèi)側(cè)支和最內(nèi)側(cè)支）支在越過髂嵴后受附著部纖維束的固定較緊，且腰背筋膜與臀筋膜的纖維方向并不一致。故神經(jīng)除在此處易受髂嵴骨刺或炎癥的擠壓影響外，還可因固定較緊，在腰部急劇扭轉(zhuǎn)時固定點以上的神經(jīng)易被拉傷。
（三）臀上皮神經(jīng)的分型和分支
臀上皮神經(jīng)分型不一致，根據(jù)腰神經(jīng)后外側(cè)支在髂嵴附近組成臀上皮神經(jīng)支的數(shù)目多少，把臀上皮神經(jīng)分為四型，即一支型、二支型、三支型和四支型，以三支和四支型多見。也有分成單支型和多支型、混合型。三支型：即在髂嵴附近形成外、中、內(nèi)三主支，分別稱外側(cè)支、中間支和內(nèi)側(cè)支。各支不論穿出點高低，但都越過髂嵴下行而至臀部。外側(cè)支分布于臀之上外部；中間支和內(nèi)側(cè)支一般較長，有的達(dá)臀溝附近、骶棘肌內(nèi)、骶棘肌表面或穿出筋膜后彼此吻合。形成臀上皮神經(jīng)后，在臀部吻合更為廣泛，偶爾也與股外側(cè)皮神經(jīng)吻合。臀上皮神經(jīng)個型主支的干越過髂嵴后，即進(jìn)入臀上部不同深度之淺筋膜中。一般外側(cè)支居淺層，中間支居中層，內(nèi)側(cè)支居深層。此外，也有各支均在同一平面的和淺深互相顛倒的。有研究發(fā)現(xiàn)，臀上皮神經(jīng)左、右同型64%；左、右異型36%。臀上皮神經(jīng)的數(shù)目、粗細(xì)、長短以及來源等變化較大，其中最粗，最長者稱為主要臀上皮神經(jīng)。主要臀上皮神經(jīng)穿骶棘肌后至分支處的長度平均為45.24±1.87mm，穿骶棘肌和分支處的平均寬度，均在2mm以上，平均厚度均在0.8mm以上。（四）臀上皮神經(jīng)的走行
L1~3后外側(cè)支穿過骶棘肌，行至其外緣，再穿過背闊肌腱膜，向下越髂嵴，穿出臀筋膜到表層，分布在臀上部的皮膚。有研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的臀上皮神經(jīng)纖維在穿出背闊肌腱膜前均行于骶棘肌纖維與背闊肌腱膜之間。整個行徑可分為4段、6個固定點和一個管。4段即骨表段(位于橫突上)、肌內(nèi)段、筋膜下段（腰背筋膜淺層深面）及皮下段。6個固定點為出孔點（出椎間孔）、橫突點入肌點（入骶棘肌）、出肌點、出筋膜點（出深筋膜至皮下淺筋膜）及入臀點。1管為骨纖維管，即臀上皮神經(jīng)下行越過髂嵴進(jìn)入臀部時，經(jīng)過腰背筋膜在髂嵴上緣附著處形成的骨纖維管或纖維鞘。各段之間均有轉(zhuǎn)折點，此點既是神經(jīng)的迂曲回轉(zhuǎn)處，也是神經(jīng)的固定點。前3個固定點在小關(guān)節(jié)和橫突附近，后3個固定點在髂嵴附近。L1~3椎間孔發(fā)出的脊神經(jīng)后支的外側(cè)支，穿出橫突間韌帶之后，走形在腰椎1~3橫突背面，穿過起于橫突的肌肉至其背側(cè)，通過腰背筋膜進(jìn)入皮下。在出椎間孔后經(jīng)橫突背面斜向下的走行中，有較薄的纖維束將其固定于橫突上。臀上皮神經(jīng)從筋膜孔穿出至皮下的行程中大部分位于軟組織內(nèi)。越過髂嵴處纖維鞘越有1cm長，該纖維鞘緊緊地包繞著臀上皮神經(jīng)核伴行血管。有作者發(fā)現(xiàn)，臀上皮神經(jīng)走形在髂嵴緣與緣走形成95°角。外側(cè)支在越過髂嵴時，與血管同行與一個纖維鞘內(nèi)，其層次由外內(nèi)是：神經(jīng)、靜脈、動脈。在穿出深筋膜的部位與第4腰動脈后支相鄰。97%有腰血管分支伴隨臀上皮神經(jīng)共同穿過髂嵴骨纖維臀上皮神經(jīng)。
（五）臀上皮神經(jīng)體表投影及分布區(qū)
體表投影為沿髂嵴最高點及其下方約1.3cm處作2條與后正中線垂直的水平線（A，B）與距后正中線外側(cè)6.4cm和7.4cm處作兩條垂直線（C，D），四條線交點區(qū)域內(nèi)即為投影區(qū)。
腰神經(jīng)后外側(cè)支的大多數(shù)分支，在L3棘突平面（最高點）高度，自骶棘肌外側(cè)緣斜向下內(nèi)到達(dá)髂嵴的一條斜線（有時近水平線）上分散穿出腰背筋膜后層；僅有小部分在髂嵴附近集中穿出。至于穿出情況，不同作者的觀測有所不同，如有作者述及臀上皮神經(jīng)的分支在跨越髂嵴處相互靠近，約在1.6cm范圍內(nèi)。另有作者測量是以骶棘肌外側(cè)緣與髂嵴交點為定點，在此點內(nèi)側(cè)1.01cm和外側(cè)1.1cm的2.11cm的范圍內(nèi)為臀上皮神經(jīng)的體表定位。因此，骶棘肌外側(cè)緣與髂嵴交點或稍內(nèi)側(cè)，為臀上皮神經(jīng)的體表定位點。臀上皮神經(jīng)入臀點的體表投影，第1至第3條分別在髂后上棘外側(cè)髂嵴上緣分別為5.7cm、4.9cm及3.9cm處。
臀上皮神經(jīng)分布于臀上及中部之條形皮區(qū)。其分布上部范圍大，下部范圍小；內(nèi)側(cè)支離骶中棘最近者約1cm，下方可達(dá)臀溝，個別達(dá)臀溝下方8.5cm處。有作者報告甚至及股后外側(cè)皮膚。有些臀上皮神經(jīng)損傷的病人，疼痛可擴(kuò)及腘窩附近。這除與臀上皮神經(jīng)的分布達(dá)于股后部有關(guān)外，可能還與臀上、下皮神經(jīng)的吻合和臀上、股外側(cè)皮神經(jīng)的吻合有一定的關(guān)系。
有資料研究發(fā)現(xiàn)，后方切取髂骨的最常見并發(fā)癥為臀上皮神經(jīng)損傷。臀上皮神經(jīng)出筋膜點2/3在髂嵴上方，1/3在髂嵴平面或其下方，跨越髂嵴點至后正中線的距離為51.5~76.7mm，至髂后上棘的距離為49.5~81.5mm。后方沿髂嵴切口宜在距髂后上棘4.5cm以內(nèi)，以刮取碎骨片為佳；大塊髂骨宜在前方切取，若需取自后方，應(yīng)充分顯露，有利臀上皮神經(jīng)并妥善保護(hù)后實施。
根據(jù)傳統(tǒng)的胚胎學(xué)的皮節(jié)階段配布規(guī)律，L4~5脊神經(jīng)后外側(cè)支沒有皮支，但從解剖所見，L4~5后外側(cè)支確實存在皮支，并參與臀上皮神經(jīng)的組成。L4~5脊神經(jīng)后支有大量的外側(cè)皮支，這與以往文獻(xiàn)引用的胚胎學(xué)的說法不一致。這說明在發(fā)生過程中，有些人還是保留了L4~5皮節(jié)和支配它的L4~5脊神經(jīng)后外側(cè)支，這可能與L4~5皮節(jié)的迅速發(fā)育而沒有能被臨近皮節(jié)發(fā)育所取代有關(guān)。
（六）臀上皮神經(jīng)跨越髂嵴情況
各家報告所述很不相同，如有作者介紹“在髂嵴外唇表面覆蓋一層縱行纖維束，…其余的分支由縱行纖維束的深面越過髂嵴至臀部，……被固定較緊，……”，但有作者在觀測中未見到縱行纖維束。覆蓋髂嵴處的筋膜，也如同身體其他部位一樣，分為淺筋膜與深筋膜。淺筋膜內(nèi)所含脂肪較多，髂嵴的后份更多，尤以女尸為然。深筋膜緊連于髂嵴外唇，與骨膜不易分開。髂嵴肌肌鞘后層附著髂嵴后可分為二層：淺層較多，纖維方向相互交織；深層較薄，纖維方向與髂嵴相一致。臀上皮神經(jīng)最內(nèi)側(cè)支跨越髂嵴時行走于骶棘肌鞘后層附著于髂嵴處錢、深二層的裂隙內(nèi)。故臀上皮神經(jīng)跨越髂嵴時，不受任何約束作用。只有最內(nèi)側(cè)支的一部分分支在跨越髂嵴后，行走于臀大肌筋膜下約1~3cm，由于臀大肌筋膜與肌纖維連接較緊，可能受到不同程度的約束。有作者發(fā)現(xiàn)，腰背深筋膜后層下緣的或其下緣稍上方深面的腱性纖維束平行地附著于髂嵴后部的外唇，有的標(biāo)本附著較緊，有的附著較送。臀上皮神經(jīng)的某些支，即由此腰背筋膜后層髂嵴附著部的深面跨越髂嵴至臀部淺筋膜中。臀上皮神經(jīng)跨越髂嵴大概可歸納為三類：①在髂嵴上方穿腰背筋膜后層至皮下；②在髂嵴處穿過附著于其上的腱纖維束后至皮下；③在髂嵴腱纖維束深面經(jīng)過，然后在臀筋膜深面走行一段距離再淺出于皮下。以兩側(cè)髂嵴最高點連線為上界，髂嵴后份為外側(cè)界，脊柱為內(nèi)側(cè)界，主要臀上皮神經(jīng)均經(jīng)此三角區(qū)再跨越髂嵴至臀部，距離連線平均為10.34±0.86mm，其中在連線下方5~15mm之間者占92%。以后正中線為準(zhǔn)，距后正中線平均為70.82±1.20mm，其中距后正中線60~80mm之間者占82%。
（七）骨纖維管
髂嵴上的骨纖維管在髂嵴上骶棘肌與背闊肌之間，有3~5mm寬的間隙，由于腱鞘的力學(xué)作用，腱止于髂嵴上緣的軟骨突出，上覆橫行的纖維與髂嵴共同圍成一個由前內(nèi)上向后外下的骨性纖維營，分上下內(nèi)外四壁，前后兩口。上壁是由骶棘肌筋膜鞘、背闊肌腱膜和深筋膜的橫行纖維所組成，下壁由髂嵴緣所組成，內(nèi)側(cè)壁由骶棘肌處髂骨軟骨突起組成，外側(cè)壁由背闊肌處的軟骨突起組成，前口開口于骶棘肌筋膜，后口開口于深筋膜。骨纖維管非常光滑，摩擦系數(shù)極小。臀上皮神經(jīng)從此管中通過。神經(jīng)在骨纖維管內(nèi)運(yùn)動幅度較大。臀上皮神經(jīng)穿出深筋膜后形成臀上皮神經(jīng)的“髂嵴上段”，其在跨越髂嵴進(jìn)入臀部時，穿過由堅硬的骶棘肌及腰背筋膜在髂嵴上緣附著處所形成的扁圓形骨纖維管道。入臀后，先在深淺筋膜之間斜行經(jīng)過臀肌間溝上部或平行于臀肌間溝下行一段距離后再至皮下，此段稱為臀上皮神經(jīng)的“髂嵴下段”。此二段之間有一堅強(qiáng)的骨纖維管道固定，管道兩端神經(jīng)纖維相對游離且位于皮下較表淺的部位。另有資料介紹，臀上皮神經(jīng)穿經(jīng)骨纖維管處為至后中線距離約59.0~76.1mm，距髂嵴最高點連線下約5.5~19.6mm。
病因病理
對本病的損傷機(jī)理尚有爭論，特別是解剖學(xué)基礎(chǔ)尚不一致。最早馮天有提出臀上皮神經(jīng)在髂嵴下方的槽溝內(nèi)走行，離位后可使神經(jīng)與周圍組織造成無菌性炎癥，并可在髂嵴下觸及到腫大的臀上皮神經(jīng)，對此稱為“筋出槽”。第一軍醫(yī)大學(xué)解剖教研室的孫博教授對此研究未找到溝槽，并提出臀上皮神經(jīng)可能是在纖維鞘內(nèi)扭轉(zhuǎn)而引起的損傷。一般認(rèn)為，臀上皮神經(jīng)損傷可與臀上皮神經(jīng)的走行有關(guān)。臀上皮神經(jīng)行程長、位置錢，行徑中轉(zhuǎn)折多、角度銳、穿過兩層筋膜及鄰近脂肪異位是其易受損傷的重要因素。由于L3~4的活動幅度較大，使L3及L4的后外側(cè)支在腰部急劇活動時易受損傷。分析文獻(xiàn)，臀上皮神經(jīng)損傷的致傷因素有：不正確的骨盆牽引、功能鍛煉、腰椎手術(shù)、髂骨取骨、推拿整復(fù)手法不當(dāng)、感受風(fēng)寒、過度疲勞等；髂嵴發(fā)育缺陷或變異，如高髂嵴或髂嵴外翻等更易損傷。本病多為中年婦女及有生育史者，這可能與懷孕時腰部負(fù)重過大所損傷有關(guān)。此外，本病與臀部注射史有關(guān)，提示可能是注射所致疼痛引起或刺激骶棘肌反射性刺痙攣，從而壓迫臀上皮神經(jīng)產(chǎn)生癥狀。年輕患者可有外傷史，而年老患者外傷史多不明顯。
臀上皮神經(jīng)損傷的解剖學(xué)因素
臀上皮神經(jīng)在L3橫突及入臀點的骨纖維管道受卡壓最多。L3橫突最長，杠桿作用力最大，附著其上的韌帶、肌肉、筋膜和腱膜所受拉力最大。如橫突肌肉附著處的撕裂、出血或血腫等均可導(dǎo)致肌緊張、痙攣以及疤痕粘連等，刺激或壓迫后外側(cè)支，引起臨床癥狀。臀上皮神經(jīng)在髂嵴入臀點處被堅強(qiáng)的骨性纖維管固定，神經(jīng)纖維在管內(nèi)運(yùn)動時，收到刺激，產(chǎn)生癥狀。在暴力作用時，筋膜在髂嵴的止點處易撕裂。而臀上皮神經(jīng)恰在此筋膜和髂嵴緣之間穿過。如劇烈運(yùn)動、外傷或碰撞時，特別是軀干向健側(cè)過度彎曲或旋轉(zhuǎn)時，腰臀部皮膚緊張，可使臀上皮神經(jīng)受到牽拉，造成該神經(jīng)在髂嵴下方出固定點的一段發(fā)生微細(xì)的解剖位置改變，造成臀上皮神經(jīng)本身及周圍組織充血和水腫等無菌性炎癥，使得神經(jīng)腫脹變粗或造成臀上皮神經(jīng)通道狹窄而卡壓，或使髂嵴上緣的骨纖維管橫行撕裂，神經(jīng)被牽拉、異位或受壓等，導(dǎo)致臀上皮神經(jīng)與臀筋膜的粘連而呈繩索樣結(jié)節(jié)，這種損傷可能就是所謂的“筋出槽”，臨床表現(xiàn)為患側(cè)臀部疼痛及大腿外側(cè)牽涉痛。近來研究表明，臀上皮神經(jīng)在穿出由骶髂筋膜形成的卵圓形的空隙處是一個薄弱環(huán)節(jié)。臀上皮神經(jīng)越過髂嵴的纖維管道長約10mm，由于該骨纖維管壁均由骨和腱纖維組織構(gòu)成，缺乏彈性，再者其內(nèi)口通向胸腰筋膜下間隙，臀上皮神經(jīng)在穿出卵圓形的孔隙時，其剩余空間可見周圍有脂肪組織，此處即可為可能引起脂肪組織疝出、嵌頓的薄弱點?？稍谝欢l件下可使腰筋膜下間隙內(nèi)脂肪經(jīng)骨纖維管內(nèi)口向淺層疝入該管隙，對管內(nèi)臀上皮神經(jīng)卡壓而引發(fā)疼痛。
在此以前的研究大多注意在髂嵴附近的損傷，即僅注意了后3個固定點的損傷而忽略了前3個固定點的損傷。有人觀察了19例手術(shù)松解臀上皮神經(jīng)入臀點的卡壓時，發(fā)現(xiàn)有15例患者存在該點的神經(jīng)壓迫，但4例患者該點沒有壓迫表現(xiàn)，術(shù)后隨訪該4例患者的癥狀改善也不大，反證了臀上皮神經(jīng)卡壓癥可能存在其他卡壓點的問題。通過試驗性神經(jīng)阻滯的方法證實臀上皮神經(jīng)卡壓除了存在入臀點外，還存在后關(guān)節(jié)處的卡壓，即可能存在雙重卡壓甚至多重卡壓。
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