目的：通過對腰椎椎間孔外口的解剖觀察，試圖解釋針刀松解外口對腰腿痛治療的臨床意義。
方法：分別與上海第二軍醫(yī)大學(xué)解剖教研室和上海中醫(yī)藥大學(xué)解剖教研室合作，于隨機(jī)選取的二具解剖材料上行腰椎間孔外口的解剖觀察。
結(jié)果：既往所認(rèn)為的“安全三角工作區(qū)”的說法與解剖觀察不一致，于外口處椎間盤與神經(jīng)根之間是直接緊密接觸的，后外側(cè)方突出的腰椎間盤可以直接壓迫到行于外口處同序數(shù)的腰脊神經(jīng)根。
討論：椎間孔外口處由于纖維隔與骨性結(jié)構(gòu)所形成的骨纖維管，使得椎間盤突出時形成了一個神經(jīng)通行處的骨纖維管狹窄，從而壓迫同系數(shù)的脊神經(jīng)根，引起根性癥狀。外科開放性手術(shù)從前面切除突出的椎間盤達(dá)到神經(jīng)根減壓的目的；而針刀松解術(shù)從后外側(cè)入路，松解了神經(jīng)根周圍的纖維隔等軟組織，使神經(jīng)根增大了活動空間而達(dá)到減壓的目的。
一：目的。
在臨床上，西醫(yī)開放性手術(shù)對腰突癥的治療取得了很大的成功，解決了大部分腰突癥患者的臨床癥狀。雖然有少部分的病人出現(xiàn)無效及復(fù)發(fā)的現(xiàn)象，但總體來講，為解決人類的腰腿痛作出了巨大的貢獻(xiàn)。
近30年來，蓬勃發(fā)展起來的小針刀治療也同樣宣稱對腰椎間盤突出癥的治療取得了極好的治療效果。
10年前，我還是一位西醫(yī)骨科大夫，正熱衷于椎間盤的開放性手術(shù)治療，對小針刀治療腰突癥持懷疑的態(tài)度。隨著對針刀的研究，以及病例的積累，慢慢發(fā)現(xiàn)對于那些認(rèn)為是外科開放性手術(shù)完全適應(yīng)癥的腰椎間盤突出癥患者，運用小針刀治療，其療效達(dá)到了與外科開放性大手術(shù)不相上下的治療效果。
對于腰突癥的開放性手術(shù)和針刀松解術(shù)在腰椎間盤突出癥這個問題上，為何能取得如此相近的效果，深感興趣。從外科的手術(shù)治療到針刀松解治療，這是我一個人在不同的時期開展的工作，用的是同樣的診斷標(biāo)準(zhǔn)，那么這兩種治療方法的內(nèi)在之間必定其相同之處。我試圖尋找出一個理由，讓骨科醫(yī)生和針刀醫(yī)生都能夠接受和理解，因而特意從標(biāo)本的解剖入手。
二：方法。
分別與上海第二軍醫(yī)大學(xué)解剖教研室和上海中醫(yī)藥大學(xué)解剖教研室聯(lián)系，隨機(jī)取二個腰椎實體材料，行椎間孔外口的解剖學(xué)觀察。
先從腹腔前入路，去除內(nèi)臟后，直至暴露至腰大肌為第１步。開始逐層深入解剖。直至椎間孔外口，再從后入路，打開椎板，暴露椎管從內(nèi)觀察神經(jīng)根與椎間盤之間的關(guān)系，也即從內(nèi)口來觀察神經(jīng)根的走向。再打開硬脊膜，對神經(jīng)根進(jìn)行觀察。
三：結(jié)果。
在報告我的結(jié)果前，有必要復(fù)習(xí)一下既往解剖書上對此結(jié)構(gòu)的描述，以便于與我看到的結(jié)果做一個比較。
解剖書的描述為：
1、腰椎間孔組成：腰椎椎間孔前部由上位椎體的下后緣和下位椎體的上后緣及椎間盤后緣組成；椎間孔上下緣由上下椎弓切跡組成，椎間孔后緣由關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)組成。如圖１。
圖1
2、腰神經(jīng)根位于椎間孔的上1/2處，占腰椎間孔的近1/2。椎間盤在椎間孔的位置上不易壓迫到神經(jīng)根。
3、腰神經(jīng)根從椎體的椎弓根下方出椎間孔后，向前、向下方斜行越過椎間盤纖維環(huán)，它與下一椎體的上緣及其上關(guān)節(jié)突的前外側(cè)面構(gòu)成一無重要組
織結(jié)構(gòu)的安全三角區(qū)，即所謂的“三角工作區(qū)”（triangular working zone），椎間盤纖維環(huán)的后外側(cè)部即位于此區(qū)內(nèi)，且表面無骨性結(jié)構(gòu)遮擋。如圖2。
我所觀察到的是：
?。?、關(guān)于腰椎間孔的組成同上所述，不同的是，腰脊神經(jīng)根的走向與上述描述不一致。腰脊神經(jīng)前支是由椎間孔的上1/2處向下移行，至椎間孔的下1/3處出孔。其間，外口處有纖維隔將外口的上2/3包裹封閉，神經(jīng)根出孔后緊貼橫突根部腹側(cè)與椎體形成的夾角處幾乎呈垂直下行。圖片上，不存在所謂的安全三角區(qū)，而是一片安全的工作區(qū)域。外科微創(chuàng)手術(shù)穿刺部位，應(yīng)位于同節(jié)段的脊神經(jīng)根的外上后方，而非外下后方的所謂安全三角工作區(qū)內(nèi)。
附圖：
腰3神經(jīng)根出椎間孔外口走向示意圖
腰4、5神經(jīng)根管內(nèi)走向示意圖
腰3、4神經(jīng)根出外口后走向示意圖
纖維隔示意：椎間孔外口的纖維隔組織。
纖維隔示意：掀開椎間孔外口的纖維隔組織。
神經(jīng)根腰椎管內(nèi)神經(jīng)走向
腰3神經(jīng)根外口針刀松解術(shù)示意圖
四：討論。
以腰4、5椎間盤右后外側(cè)突出為例說明：經(jīng)我們觀察到的情況是，腰4、5突出的椎間盤從腰４神經(jīng)根的前內(nèi)側(cè)擠壓，而腰4神經(jīng)根的后外側(cè)被纖維隔及關(guān)節(jié)突等骨性組織牢牢固定，逃逸空間很小。在此種情況下，同序數(shù)的腰4神經(jīng)根是很容易被壓迫到的，同時，下位的腰5神經(jīng)根被壓迫的可能性反而要小，或只是被波及而不是主要的神經(jīng)壓迫，而非以往認(rèn)為的只有在巨大的或極外側(cè)型突出情況下才壓迫腰４神經(jīng)根，這與原來 “腰4、5椎間盤后外側(cè)突出，壓迫腰5神經(jīng)根”的觀點不完全相同。
西醫(yī)骨科從前方將突出的腰4、5椎間盤髓核摘除，從而對受壓的神經(jīng)根起到減壓的作用；而針刀松解術(shù)，是從腰4、5椎間孔外口進(jìn)入，將腰4脊神經(jīng)根的外后方攣縮的纖維隔、肌肉等軟組織松解，從而給腰4神經(jīng)根一個逃逸的空間，也達(dá)到了相同的治療作用，或從腰5骶1椎間孔外口針刀松解，也可對腰5神經(jīng)根起到一定的松解作用。
椎間孔外口針刀松解技術(shù)的運用要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，單獨進(jìn)行椎間孔外口針刀松解即獲得成功的適應(yīng)癥是較少的，這一點正同外科的微創(chuàng)技術(shù)運用一樣，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥的基礎(chǔ)上，才能獲得成功。
西醫(yī)骨科對于部分適應(yīng)癥的腰椎間盤突出癥運用微創(chuàng)手術(shù)，如射頻，激光、切吸、臭氧等，從后外側(cè)入路，從所謂的安全三角工作區(qū)入路，對突出的椎間盤進(jìn)行減壓術(shù)，取得了成功，前提是適應(yīng)癥要嚴(yán)格掌握。
對大部分腰突癥患者運用后路入口行椎間盤摘除術(shù)，對突出的椎間盤進(jìn)行減壓，也取得了成功。這種方法的適應(yīng)癥范圍要比微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)癥范圍廣泛。后入路對骶棘肌起到了廣泛的剝離作用,事實上已做了對腰突癥的治療。
同樣，針刀醫(yī)生，運用針刀，對腰突癥患者在松解腰臀部肌肉等軟組織的基礎(chǔ)上，再運用小針刀松解椎間孔外口，或?qū)τ诓糠只颊咴趪?yán)格掌握適應(yīng)癥的基礎(chǔ)上，單獨運用椎間孔外口針刀松解術(shù)，也取得了極好的療效。針刀松解術(shù)的治愈率與開放性手術(shù)的療效不相上下。針刀對腰突癥的治療，往往是對腰臀部的緊張、攣縮、粘連的肌肉等軟組織進(jìn)行松解剝離，從而調(diào)整了腰椎部位的力平衡，使腰椎間盤處的壓力恢復(fù)到正常，從而達(dá)到了對相應(yīng)神經(jīng)根的減壓作用。如果，通過對肌肉等軟組織的松解還不能完全治愈，再配合椎間孔外口的針刀松解，可大大提高療效。針刀治療此類疾病，如同是外科的大開放手術(shù)剝離后側(cè)骶棘肌，再椎間盤減壓，適應(yīng)癥的范圍非常廣泛，療效也比微創(chuàng)治療好。對于一部分的腰突癥患者，單獨使用椎間孔外口的針刀松解術(shù)，也取得了極好的療效。就如同是外科的微創(chuàng)手術(shù)治療，適應(yīng)癥范圍小。
進(jìn)一步說明（以下皆以腰4、5椎間盤后外側(cè)突出為例）：
1、在1000例腰椎間盤突出癥的開放性手術(shù)中，通過打開椎板后入路手術(shù)時，發(fā)現(xiàn)下位的腰5神經(jīng)根自低于腰4、5椎間盤平面的硬膜囊穿出，不易被突出的椎間盤卡壓，術(shù)中腰5神經(jīng)根也極易被牽拉開，且無明顯的充血、水腫現(xiàn)象。只有中央型突出時，下位序數(shù)的腰5神經(jīng)根才可能被壓迫，同時發(fā)現(xiàn)硬膜及馬尾神經(jīng)被壓迫。
2、在腰4、5椎間盤后外側(cè)型突出的病例中，腰5神經(jīng)根從低于腰4、5椎間盤平面處與硬膜囊分離，呈小于30°銳角下行，若被壓迫時，很難解釋為何只壓迫腰5神經(jīng)根而對與之相鄰的馬尾神經(jīng)卻絲毫不壓迫，以至于出現(xiàn)典型的根性癥狀。而用壓迫了同序數(shù)的神經(jīng)根即腰４神經(jīng)根的假設(shè)則可以輕易解釋，突出的椎間盤與纖維隔前后夾擊，卡壓了通行于椎間孔外口的腰4神經(jīng)根，而出現(xiàn)典型的單純的腰4神經(jīng)根性癥狀。不過，在神經(jīng)的定位上存在疑問。
3、小針刀在單純腰椎間盤突出癥的治療中，單純的椎間孔外口松解就可以取得良好的療效，加上肌肉橫突、關(guān)節(jié)囊等部位的松解，及相應(yīng)手法治療后，治愈率提高到81％以上，有效率95％以上。
4、針刀在松解腰4神經(jīng)根外口處的纖維隔時，刺激到了腰4神經(jīng)根，出現(xiàn)同側(cè)小腿后外側(cè)的竄麻感。當(dāng)下肢痛麻感明顯消退后，再做椎間孔外口針刀松解術(shù)，則不容易出現(xiàn)此現(xiàn)象，因為受壓的神經(jīng)根的無菌性炎癥已明顯消退，痛閾已大大提高了。
5、部分偏中央型的患者，單純的外口松解術(shù)療效并不理想，因為此時神經(jīng)根受壓部位不在外口處。必須結(jié)合椎周軟組織松解、椎間孔內(nèi)口松解、手法復(fù)位、骶管擴(kuò)張、三維牽引等手段，才能達(dá)到較滿意的治療效果。因此，臨床上會出現(xiàn)此種現(xiàn)象：有的患者用針刀行椎間孔外口松解術(shù)，只需1～2次，癥狀消失，但還有部分患者仍留有部分癥狀，必須結(jié)合其他辦法
6、腰突癥患者在手術(shù)中，處于拱橋上，有一半的患者原來突出的椎間盤在麻醉狀態(tài)下并不突出了，有腰椎間盤手術(shù)經(jīng)驗者會有同感。
7、腰椎間盤突出癥患者行骶管擴(kuò)張術(shù)時，當(dāng)液體量達(dá)到30ml以上時，會出現(xiàn)患側(cè)的下肢癥狀加重，健側(cè)不出現(xiàn)，而在行外口纖維隔松解術(shù)后一周再做骶管擴(kuò)張術(shù)，則一般不會再出現(xiàn)患側(cè)癥狀加重現(xiàn)象。
8、腰椎間盤突出癥急性發(fā)作者，用椎間孔外口針刀松解法療效較佳，慢性病程者總體療效會差一些，必須要配合椎管外軟組織的松解才更有效。
9、針刀術(shù)后，結(jié)合手法，進(jìn)一步松開纖維隔等軟組織，調(diào)整椎間關(guān)節(jié)，使椎間孔的位置恢復(fù)正常，神經(jīng)根通行的骨纖維管道恢復(fù)正常，增加療效。
10、針刀椎間孔外口松解時，患側(cè)下肢出現(xiàn)有竄麻感者療效較佳。也說明針刀松解越靠近神經(jīng)根，療效越佳。一般行椎間孔的后下部處松解較佳。
五：總結(jié)。
通過對腰椎間孔外口的解剖觀察，提出同序數(shù)的脊神經(jīng)是于外口處骨纖維管內(nèi)通行，并于椎間孔外口的下1/3處穿出，緊貼下位的腰椎橫突根部腹側(cè)與椎體形成的夾角處下行，并沒有所謂的安全三角區(qū)。同序數(shù)的脊神經(jīng)根與相應(yīng)的椎間盤纖維環(huán)之間關(guān)系緊密，如腰4神經(jīng)根與腰4、5椎間盤的關(guān)系緊密。因此，當(dāng)腰椎間盤后外側(cè)突出時，容易壓迫到同序數(shù)的脊神經(jīng)根，而非一定壓迫到下一序數(shù)的脊神經(jīng)根。這一結(jié)構(gòu)特征，為針刀椎間孔外口松解術(shù)治療腰突癥提供了一定的理論依據(jù)。
以上，為本人解剖２例標(biāo)本觀察到的解剖結(jié)構(gòu)，僅供參考。
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