2018年5月27日17時左右,寧波萬里管道有限公司(以下簡稱“萬里管道”)在寧波林林針織有限公司(以下簡稱“林林針織”)銷樣車間更換應(yīng)急燈時,發(fā)生一起高處墜落事故,造成安裝工鄒XX(男,29歲,身份證號碼433127XXXXXXXX061X,湖南省永順縣XXXXX村場上組223號)死亡,直接經(jīng)濟損失約160萬元。
接到事故報告后,根據(jù)區(qū)政府《關(guān)于印發(fā)北侖區(qū)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理若干規(guī)定的通知》(侖政〔2012〕51號)的規(guī)定,由區(qū)安監(jiān)局牽頭,會同區(qū)公安分局、總工會、監(jiān)察委員會、新碶街道辦事處等有關(guān)部門人員及時組成事故調(diào)查組,對事故進行了現(xiàn)場勘查及調(diào)查取證,現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下:
一、事故相關(guān)單位及合同簽訂情況
(一)事故相關(guān)單位
萬里管道成立于1993年04月14日,類型:有限責(zé)任公司,住所:北侖區(qū)春曉街道海口河路5號,法定代表人:何X平,注冊資本:壹億貳仟捌佰萬元整,經(jīng)營范圍:預(yù)制直埋式蒸汽保溫管及管件的制造;GB1級、GB2級、GC2級壓力管道的安裝;貨運;普通貨運;承裝(修、試)電力設(shè)施機械設(shè)備、磁材設(shè)備、電機、塑料制品、五金、模具的研發(fā)、制造、加工;自營或代理各類貨物和技術(shù)的進出口業(yè)務(wù)。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)
林林針織成立于2006年09月12日,類型:有限責(zé)任公司,法定代表人:馬X榮,經(jīng)營場所:寧波市北侖區(qū)莫干山路45號,經(jīng)營范圍:各類服裝的生產(chǎn)、加工。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)。
(二)合同簽訂情況
2018年5月20日,林林針織因外商驗廠需要,同萬里管道簽訂《建筑工程承包合同書》。合同中約定由萬里管道承接林林針織1幢、2幢、3幢、G幢2樓的應(yīng)急燈及安全指示燈更換工程,合同造價壹萬捌仟元整。工程期限至5月30,工程由項目經(jīng)理樂X輝招募長期合作人李X峰實施施工。
二、事故經(jīng)過及救援情況
2018年5月26日,樂X輝打電話告知李X峰,要求其組織工人盡快完成林林針織車間內(nèi)應(yīng)急燈和安全指示燈更換任務(wù)。26日晚,林林針織下班后,李X峰等人到林林針織倉庫領(lǐng)取應(yīng)急燈和安全指示燈,并組織施工,加班至21時。
5月27日上午7時左右,李X峰帶鄒為等7名工人繼續(xù)實施安裝作業(yè),其中李X峰和鄒X一組,負責(zé)更換銷樣車間(G幢2樓)燈具。李X峰首先檢查了車間內(nèi)應(yīng)急燈和安全指示燈的損壞情況,然后同鄒為一起將新的燈具及安裝工具搬運至車間內(nèi),并搭設(shè)好腳手架(高度1.7m)。12時左右,李X峰和鄒X開始進行銷樣車間應(yīng)急燈更換作業(yè),先由李X峰負責(zé)更換,鄒X輔助。17時左右,剩下最后一盞燈(二樓西側(cè)門上部),鄒X主動要求上腳手架安裝(更換過程中僅用到電鉆和螺絲,無需重新布置電線),李X峰看著鄒為安裝(相距約5米)。鄒X裝完后,告知李建峰“安裝完成”。隨后李X峰彎腰準(zhǔn)備收拾工具時,聽到鄒為“啊”一聲從腳手架上翻落。李X峰起身看到鄒X后腦著地,右腳后腳跟扣在腳手架的斜杠上。李X峰馬上跑過去,將鄒X上半身托起,并喊了幾聲,發(fā)現(xiàn)他沒有反應(yīng),就立即打電話叫手下的工人撥打“120”。17時20分左右,“120”救護車趕到事故現(xiàn)場,將鄒X送往開發(fā)區(qū)醫(yī)院搶救。約18時30分,鄒X經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。
三、事故原因
(一)直接原因
鄒X安全意識淡薄,未正確佩戴安全帽,且作業(yè)不慎,導(dǎo)致從腳手架上墜落,頭部著地造成死亡。
(二)間接原因
1.萬里管道施工組織安全管理混亂:一是施工組織隨意,未制定安全施工方案或措施,無作業(yè)安全操作規(guī)程;二是未有效落實施工項目現(xiàn)場安全檢查、隱患排查治理等管理措施,腳手架搭設(shè)不規(guī)范,未設(shè)置護欄;三是作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不落實,未開展施工作業(yè)安全教育培訓(xùn);四是安全責(zé)任制不落實,公司未與工程施工人員簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書,未開展安全責(zé)任制落實情況考核工作。
2.林林針織未有效督促萬里管道制定安全施工方案或措施,安全檢查、督促不到位。
四、事故性質(zhì)
根據(jù)對事故原因分析,該事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認定及對事故責(zé)任者的處理建議
(一)鄒X未正確佩戴安全帽,在腳手架上作業(yè)不慎墜落致死,對事故發(fā)生負有直接責(zé)任,鑒于在事故中死亡,免于追究。
(二)萬里管道施工組織安全管理混亂,現(xiàn)場安全管理不到位,未制定安全施工方案或措施,未督促從業(yè)人員正確佩戴安全帽,員工安全教育培訓(xùn)不落實,對事故發(fā)生負有主要管理責(zé)任,建議由安監(jiān)部門給予行政處罰。
(三)萬里管道主要負責(zé)人何X平未建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制,無作業(yè)安全操作規(guī)程,未組織開展施工作業(yè)人員的教育培訓(xùn)工作,對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議由安監(jiān)部門給予行政處罰。
(四)項目經(jīng)理樂X輝隨意組織人員施工,現(xiàn)場安全管理不力,建議由公司按規(guī)定予以處理。
(五)林林針織對施工項目安全檢查、督促不到位,建議由新碶街道辦事處責(zé)令改正。
六、事故防范措施意見
(一)萬里管道要深刻吸取事故教訓(xùn),認真落實整改。要嚴格按照法律法規(guī)要求,依法規(guī)范各項施工組織,嚴格落實施工人員安全教育培訓(xùn)、安全生產(chǎn)責(zé)任制等制度,加強施工項目的現(xiàn)場安全管理,組織制定安全施工方案或措施及作業(yè)安全操作規(guī)程,督促從業(yè)人員按照規(guī)定正確使用、佩戴勞動防護用品,落實安全防范措施;腳手架等施工器械必須按規(guī)范搭設(shè),特種作業(yè)必須取得相應(yīng)資質(zhì);要切實教育督促員工嚴格執(zhí)行安全施工措施或安全操作規(guī)程;要健立并落實隱患排查治理制度,及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,確保生產(chǎn)作業(yè)安全,嚴防類似事故發(fā)生。
(二)林林針織要認真吸取事故教訓(xùn),認真落實整改。要切實加強對外包項目的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,督促工程施工單位制定安全施工方案,加強現(xiàn)場安全管理,嚴格落實各項安全防護措施,確保施工作業(yè)安全。
(三)新碶街道辦事處要認真吸取事故教訓(xùn),加強對所轄生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全監(jiān)督管理,督促生產(chǎn)經(jīng)營單位切實落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,做好對相關(guān)外包項目的安全監(jiān)督管理,督促落實員工安全培訓(xùn)教育和隱患排查治理等措施,切實加強作業(yè)現(xiàn)場安全管理,確保生產(chǎn)安全。
北侖區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查組
二〇一八年七月六日
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