摘要
2017 年6 月26 日16 時00 分，華潤電力風能（承德）有限公司祥風風電場（以下簡稱祥風風電）一名承包方人員在風機塔筒外壁進行清洗作業(yè)時，不慎從45 米高處墜落至地面死亡。死者史某某，男，35 歲，系吉林省東啟風電設備有限公司人員，該公司承包了祥風風電場的風機葉片及塔筒清洗工作。
事故發(fā)生后，華潤電力迅速成立了內(nèi)部事故調(diào)查組，調(diào)查組成員由（略）組成，對事故進行了調(diào)查。根據(jù)事故現(xiàn)場勘察、相關(guān)資料收集、事故相關(guān)人員詢問筆錄等，事故調(diào)查組認為本次事故為一起承包方負主要責任的安全生產(chǎn)責任事故，事故等級為一般人身死亡事故。
一、 導致本次事故的直接原因：
工作班成員史某某（死者）在作業(yè)工程中出現(xiàn)承重繩斷裂受困空中等待救援過程中，安全意識淡薄，不聽勸阻，嚴重違章擅自解開上身安全帶，在無任何保護措施的情況下從高空下滑，因操作失控發(fā)生高處墜落，經(jīng)搶救無效后死亡，是本次事故的直接原因。
二、 導致本次事故的間接原因：
(一) 吉林東啟項目負責人史××作為本次作業(yè)的工作班成員，工作期間長時間擅離職守，且在離崗前命令工作班成員雨停后開始作業(yè)，違章指揮，在發(fā)生承重繩斷裂后，經(jīng)多次聯(lián)系未能及時趕赴現(xiàn)場處置，未能履行指導、監(jiān)護、應急處置的管理職責。
(二) 祥風風電工作負責人王××在乙方工作班成員人數(shù)不足的情況下，未能有效制止史某某的違章作業(yè)，未能完全履行工作負責人的職責。
(三) 吉林東啟現(xiàn)場施工人員在風機塔筒外壁清洗過程中，承重繩、安全繩均未采取防止棱角處磨損的鋪墊措施。高空作業(yè)人員佩戴的安全帶為三點式而非五點式，承重繩斷裂時對作業(yè)人員的安全保護不夠，也沒有制定承重繩或安全繩斷裂的應急救援預案。
(四) 祥風風電安全監(jiān)督管理人員未對現(xiàn)場施工方案、安全措施執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，沒有及時糾正施工現(xiàn)場存在的違章行為；
(五) 祥風風電在工作票審批過程中存在明顯漏洞。負責檢修工作的點檢長、點檢工程師不簽發(fā)審批檢修工作票，對檢修自理的工作票所列安全措施的正確性、完善性沒有檢修技術(shù)管理審核，且工作許可人不具有該項工作措施審查能力，未能發(fā)現(xiàn)安全措施存在的問題。
(六) 祥風風電場專業(yè)技術(shù)負責人、主管領(lǐng)導未認真有效審核審批乙方提出的“四措一案”（組織措施、安全措施、技術(shù)措施和施工方案），施工方案中沒有滑板作業(yè)的相關(guān)內(nèi)容，沒有制定相應的安全技術(shù)措施。
(七) 祥風風電對承包商入場資質(zhì)審核不嚴，未審核外包單位入場的人員的社保記錄，沒能有效管控“大資質(zhì)小隊伍”進場施工；沒有對入場安全工器具進行嚴格檢查，外包單位人員入場安全教育考試針對性不強。
針對本次事故原因及暴露出的問題，事故調(diào)查組向祥風風電場提出事故防范措施和建議。
事故調(diào)查組根據(jù)事故的調(diào)查分析結(jié)論、事故相關(guān)人員的崗位職責和履職情況，結(jié)合合同約定、華潤電力和華北大區(qū)EHS事故調(diào)查、獎懲管理制度對本次事故責任者給出了處理建議。
調(diào)查期間，華北大區(qū)新能源承德公司和祥風風電場積極配合，順利完成了本次事故調(diào)查，并形成事故調(diào)查分析報告，詳細情況如下：
一、 基本情況：
(一) 事發(fā)單位祥風風電場情況
1. 地理位置
祥風風電場隸屬于華潤電力華北大區(qū)新能源項目，坐落于河北省承德市圍場滿族蒙古族自治縣御道口牧場境內(nèi)，距北京市約500公里，距承德市約260公里，距圍場縣城80公里，地理位置為東經(jīng)117°14′～117°38′，北緯42°15＇～42°36′之間。風電場的地貌屬高山區(qū)，地形起伏大，海拔高度為1577m ～1768m，屬東亞大陸性季風氣候，每年10月至來年4月處于冰雪覆蓋期，最低氣溫零下40℃，風力資源豐富。
2. 建設、裝機規(guī)模
祥風風電場是華潤電力在華北地區(qū)內(nèi)開發(fā)、建設、運營的第一個風電項目，該項目設計容量為400MW，目前裝機容量為246MW，總投資25億人民幣，分五期建設，一期項目裝機容量為48MW、64臺風機，單機容量750kW，于2008年6月10日正式開工建設，2010年7月5日全部并網(wǎng)發(fā)電；二期項目裝機容量為49.5MW、33臺風機，單機容量1500kW，于2010年4月3日開工建設，2011年5月25日全部并網(wǎng)發(fā)電；三期項目裝機容量49.5MW、33臺風機，單機容量1500kW，于2009年6月26日開工建設，2010年7月3日全部并網(wǎng)發(fā)電;四五期項目裝機容量99MW、66臺風機，單機容量1500kW，四五期工程于2011年3月12日開工建設，2012年7月31日全部發(fā)電，共有風電機組196臺。
3. 電氣主接線方式
風電場采用風機—機組變壓器的單元接線方式，一期每臺風力發(fā)電機經(jīng)一臺800kVA的升壓變壓器將機端電壓由0.69kV/0.62kV升至35kV，二、三、四、五期每臺風力發(fā)電機經(jīng)一臺1600kVA的升壓變壓器將機端電壓由0.69kV/0.62kV升至35kV，最終由17回35kV集電線路送至本風電場升壓站的35 kV兩段母線，經(jīng)兩臺主變升壓至220kV后，以單回220kV 線路送至御道口開關(guān)站。
4. 組織機構(gòu)設置
祥風風電場共有員工34人、勞務派遣工10人。員工：場長1人，助理場長2人，值班長3人，點檢長3人，運行值班員7人，點檢員16人，安全員1人，綜合管理1人。員工平均年齡28.3歲；學歷情況：本科16人，大專17人，中專1人。勞務派遣工：司機6人，廚師3人，保潔1人。
(二) 事故單位吉林東啟吉林省東啟風電設備有限公司系自然人獨資有限責任公司，成立于2016年8月04日，工商注冊號：220181200505894，組織機構(gòu)代碼：MA0Y5R9G7，統(tǒng)一信用代碼：91220181MA0Y5R9G7X，行業(yè)：鐵路、船舶、航空航天和其他運輸設備制造業(yè)，法定地址：吉林省長春市九臺市團結(jié)街長居花園5號樓1-7，法定代表人：劉××，注冊資本：伍佰萬元整，2017年5月24日變更注冊。
變更注冊前經(jīng)營范圍：風力發(fā)電設備維修與保養(yǎng)，風力發(fā)電技術(shù)推廣，風力發(fā)電設備配件制作與銷售，原材料銷售，玻璃鋼、葉片加工銷售（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。
注冊變更后注冊資本壹仟萬元整，公司經(jīng)營范圍變更為：風力發(fā)電設備維修與保養(yǎng)，風力發(fā)電技術(shù)推廣、技術(shù)服務,勞務服務分包,風力發(fā)電設備配件制作與銷售，原材料銷售，玻璃鋼、葉片加工銷售（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。
2017年6月5日祥風風電場與吉林東啟簽訂了《華潤電力華北大區(qū)祥風風電場一期風機外部清洗技術(shù)服務合同》（合同編號：CRP-HHB-CD（1）-YY-2017-019），以及相關(guān)安全協(xié)議和技術(shù)協(xié)議，合同主要內(nèi)容：祥風風電場一期750kW機組23支葉片、1臺機艙底座、10臺塔筒外壁油污清洗竣工驗收、移交前的維護和保修期內(nèi)的修補和維護等，及與本項目有關(guān)的其他所有工作內(nèi)容，合同價格：93990元。6月12日經(jīng)入場資質(zhì)審查、安全教育培訓考試吉林東啟五名施工人員入場，因忘帶重要施工器具（施工變壓器），開工日期推遲到6月19日。
(三) 事故現(xiàn)場信息
1. 事發(fā)天氣情況信息
6月26日御道口牧場地區(qū)陣雨轉(zhuǎn)晴，氣溫10℃～27℃，15:40事發(fā)時風速1.3米/秒。
2. 事發(fā)機組概況
事故發(fā)生在祥風風電場21號機組，該機組型號為S50/750 金風機組，額定功率750KW，額定電流690A、額定電壓690V，定槳距功率調(diào)節(jié)，切入風速4.0m/s，切出風速25m/s，葉輪直徑50m，葉片長24m，輪轂中心高度50m，制動系統(tǒng)由3個葉尖啟動剎車和高速軸2個剎車閘組成，葉片材質(zhì)為玻璃纖維增強樹脂；風機塔筒材質(zhì)Q345C ，鋼制錐筒（內(nèi)設爬梯及防墜落保護），高度48.3m ，頂部直徑：2162mm ，底座直徑：3200mm，表面防腐：噴砂、涂漆，表面顏色：白色。
3. 事故現(xiàn)場地理位置平面圖
注：升壓站距離#21#21風機路線距離 4.2公里 。
(四) 人員信息
1. 死者基本信息：
史某某（死者），承包方人員，1982年10月出生，男，35歲，初中文化程度，已婚，妻子在家務農(nóng)，育有一女一子，父母健在。山東陵縣人，家庭住址：（略），身份證號（略），高處作業(yè)證：T371421198210183672（未能在全國特種作業(yè)人員公示信息查詢系統(tǒng)中查到該作業(yè)證的任何信息）。入場作業(yè)前通過祥風風電場安全教育培訓考試，作業(yè)前經(jīng)過安全交底。
2. 項目負責人
史××，承包方人員，男，28歲，已婚，山東陵縣人，家庭住址：（略）。既是祥風風電場一期風機外部清洗技術(shù)服務合同負責人，又是清洗21號風機塔筒外壁作業(yè)工作班成員。
3. 工作負責人
王××，祥風風電場點檢員，男，1992年7月出生，25歲，未婚，大學本科文化程度，21號風機塔筒外壁清洗作業(yè)中擔任工作負責人。
二、 事故經(jīng)過
(一) 事故發(fā)生過程
6月26日，外包單位吉林東啟對祥風風電場21號風機塔筒外壁進行清洗作業(yè)，作業(yè)前辦理了工作票：處理21號機組塔筒油污缺陷（工作票編號：FJ2017060117，具體見附件）：
05:44 在EAM系統(tǒng)上進行工作票簽發(fā)，簽發(fā)人程××（當值值長）；
05:48 在EAM系統(tǒng)上進行工作票許可，并將紙質(zhì)版工作票進行打印，許可人墨××（夜班值班員）；
08:05 程××確認工作負責人及工作班成員對《危險點分析與預控措施票》所列內(nèi)容都已清楚后，在紙質(zhì)版工作票上履行簽發(fā)手續(xù)；
08:10 墨××對工作負責人和工作班成員進行交底后，在紙質(zhì)版工作票上履行許可手續(xù)；
08:30 工作票許可人墨××向韓××（白班值班員）交班；
08:30工作負責人王××在21號風機現(xiàn)場向工作班成員進行了安全交底，開始清洗21號風機塔筒外壁；
11:30 由于本工作班成員使用工具吊籃較大，無法完成塔筒頂部清潔，需采用滑板清洗方式才能完成塔筒頂部清潔工作。承包商負責人史××遂提出變更工作班成員，將#19、#21風機塔筒清洗兩班作業(yè)人員互換，并工作負責人王××辦理工作票中工作班成員變更手續(xù)，將#21風機清洗工作班成員高××、于×、李××變更為史××和史某某，該兩人熟悉滑板清洗作業(yè)方式。
12:25左右，王××、史××和史某某到達21號風機現(xiàn)場清點工具，檢查工器具及個人防護裝備，因下小雨，王海峰要求雨停后再進行塔筒清洗工作。隨后史××說需聯(lián)系后續(xù)風機清理工作駕車離開（經(jīng)調(diào)查僅12:30左右與風電場點檢工程師張××有過電話聯(lián)系，并未見面）。
13:52左右，雨停，史某某不顧工作負責人王××提出等待史付江回來后再入艙登機的要求，獨自上艙說是先進行前期準備工作。在王海峰協(xié)助下，史某某將清洗工具吊上機艙。史某某隨后并將作業(yè)中所需兩根繩子固定在機艙齒輪箱兩側(cè)吊耳上，并通過機艙天窗延伸至風機塔筒外側(cè)垂至地面，一根為作業(yè)者承重滑板的作業(yè)繩；另一根為作業(yè)者安全帶上的安全繩。
15:05左右，史某某從機艙頂部擅自掛好滑板、安全繩出艙，工作負責人王海峰再次制止史某某無效，史某某開始乘滑板進行塔筒外壁清洗工作，工作負責人王××一直留守地面進行監(jiān)護工作。
15:38，史某某作業(yè)到45米高時，王××發(fā)現(xiàn)其滑板傾斜，部分工具掉落，上部承重繩垂落，史某某交待：“我卡住了”。讓其通知史××盡快到場處理。王××先后聯(lián)系史××5次，催促其立即到達現(xiàn)場，但直至史某某墜落時仍未到達。在此期間，王××多次告知史某某保持該狀態(tài)，不要亂動，等待救援。
15:56左右，王××打電話通知檢修班組負責人張小輝現(xiàn)場情況，請求現(xiàn)場處理，張××立即驅(qū)車前往21號風機。
16:00左右，史某某開始自行拆水桶、并將滑板、承重繩扔地下，脫安全衣，自行操作沿安全繩下滑，隨后發(fā)生跌落。
2. 應急處置情況
（1）立即成立以華北大區(qū)副總經(jīng)理、分管新能源業(yè)務負責人白××為組長，生產(chǎn)運營部部長兼EHS辦主任李××為副組長的應急處置小組，并按以下原則全力做好應急處置工作：
1）立即停止吉林東啟現(xiàn)場所有工作，暫停祥風風電場所有檢修作業(yè)，進行風險評估、排查安全隱患；
2）風電場派專人對事故現(xiàn)場采取保護措施；
3）及時向圍場縣安監(jiān)局、華潤電力華北大區(qū)作事故報告；
4）組織內(nèi)部人員對事故原因做初步調(diào)查工作；
5）全力指導督促吉林東啟做好家屬善后處置工作。
（2）華北大區(qū)成立事故調(diào)查組、后勤保障組和事故善后處理組，有序開展事故調(diào)查和善后處置工作：
1）事故調(diào)查組，組長任×，成員周××、李××，負責事故資料收集，組織事故調(diào)查，配合政府、控股公司事故調(diào)查處理，重點調(diào)查事故現(xiàn)場吊繩斷裂原因，調(diào)查項目負責人擅自離開作業(yè)現(xiàn)場等問題；
2）后勤保障組，組長白××，成員戴×，負責解決事故調(diào)查人員、死者家屬食宿交通問題，協(xié)調(diào)當?shù)卣鹿收{(diào)查工作，聯(lián)系當?shù)毓渤鼍咚勒咚劳鲎C明、火化殯葬等事宜；
3）善后處理組，組長焦××，成員郭××、韓××、邢××，重點負責依法依規(guī)與家屬談判、做好善后處理政策的把握，以及負責后續(xù)對承包方的責任追訴。
（3）華潤電力成立了事故內(nèi)部調(diào)查組，6月27日抵達祥風風電場，組織開展內(nèi)部事故調(diào)查。6月27日14:00控股公司EHS部緊急召開視頻會議，要求所屬各單位開展深刻反思，舉一反三、汲取事故教訓，強化相關(guān)方管理，切實落實安全風險管控措施。
3. 善后處置情況
（1）死者家屬安撫和賠償情況
大區(qū)黨委副書記、紀委書記焦××按照大區(qū)黨委書記、總經(jīng)理張××的指示，與大區(qū)EHS部總經(jīng)理任×、新能源生產(chǎn)運營部部長兼EHS辦主任李××在事發(fā)后緊急抵達事發(fā)地與祥風風電場副場長（主持工作）邢××共同處理事故善后工作。因事故責任單位吉林東啟風電設備有限公司在事故發(fā)后，多方聯(lián)系，包括地方安監(jiān)局等政府部門通知聯(lián)系，均未派人趕赴現(xiàn)場參與善后處理及事故調(diào)查工作，華北大區(qū)緊急召開現(xiàn)場辦公會，經(jīng)研究決定：本著尊重死者及家屬，及時安撫家屬情緒，防止事態(tài)的擴大以及保持風電場的正常生產(chǎn)秩序，由善后處理組全權(quán)妥善處理善后工作。對死者史某家屬進行安撫，在勞動合同法和工傷保險條例的基礎(chǔ)上，按照地方標準的規(guī)定進行善后處理，后續(xù)大區(qū)將按照合同約定和國家法律法規(guī)規(guī)定追訴吉林東啟的法律責任。
（2）其他員工心理疏導
事故調(diào)查處理過程中，控股事故調(diào)查組組織祥風風電場相關(guān)人員召開事故分析會、與涉及事故員工舉行座談，做了耐心細致的心理疏導工作，華北大區(qū)總經(jīng)理張××與本次事故相關(guān)的主要員工座談，要求他們認真吸取事故教訓、彌補安全管理工作中的短板，克服目前的困難，同時要求不要背上心理包袱，努力做好本職工作等。目前祥風風電場員工心理平和，正常工作生活沒有受到影響。
（3） 輿情控制
1) 吉林東啟逃避責任，一直未抵達事故現(xiàn)場。華北大區(qū)善后處理組在對死者家屬進行安撫、處理善后過程中，死者家屬近四十人情緒異常激動，場面極其混亂，且
惡語相加，大區(qū)善后處理組組長焦××在該種氣氛下努力安撫死者家屬情緒，與死者家屬代表商談，經(jīng)過耐心細致的說服、溝通、反復做死者家屬工作，華北大區(qū)善后處理組決定出于對死者家屬的同情，先行承擔吉林東啟應承擔的相關(guān)責任，在勞動合同法和工傷保險條例的基礎(chǔ)上，按照地方標準的規(guī)定進行善后處理，后期大區(qū)將按照合同約定和國家法律法規(guī)規(guī)定追訴吉林東啟的法律責任。
2) 事故發(fā)生后華北大區(qū)按照《突發(fā)事件應急管理制度》積極應對、主動開展勸解、疏導工作，善后處置、事故調(diào)查處理應對得當，有關(guān)部門、員工未放大、臆斷、揣測本次事故，未對外發(fā)布不符合實際情況的任何信息，沒有發(fā)生社會輿情事件。
（4）生產(chǎn)秩序恢復情況
1) 在善后處理和事故調(diào)查分析過程中，死者家屬曾出現(xiàn)情緒激動、行為不冷靜，發(fā)生圍堵風電場的過激行為，經(jīng)過耐心勸說，并做大量的思想工作，經(jīng)過祥風風電場員工的巧妙周旋，對生產(chǎn)現(xiàn)場未造成較大的影響。
2) 事故調(diào)查處理過程中調(diào)查組注重對員工心理疏導工作，所有員工心態(tài)平和，沒有影響到正常的生產(chǎn)工作；事故未造成設備損壞及影響設備正常運行情況，祥風風電場的生產(chǎn)秩序正常。
(三) 事故造成的人員傷害及財產(chǎn)損失
1、本次事故造成承包方1人死亡。
2、因吉林東啟迄今為止逃避責任、不出面履行合同承諾，死者家屬行為過激，為避
免干擾祥風風電場正常生產(chǎn)秩序，華北大區(qū)出于對死者家屬的同情先行承擔吉林東啟應承擔的相關(guān)責任，在勞動合同法和工傷保險條例的基礎(chǔ)上，按照地方標準的規(guī)定進行善后處理，后續(xù)大區(qū)將按照合同約定和國家法律法規(guī)規(guī)定追訴吉林東啟的法律責任。直接經(jīng)濟損失如下：
1）處理事故過程中的事務性費用（略）。
2）一次性賠償死者家屬（略）。
三、 事故原因分析及性質(zhì)認定
(一) 直接原因:
作業(yè)人員嚴重違章。吉林東啟工作班成員史某某（死者）未能做好繩子棱角防護，
且在承重繩斷裂受困空中等待救援過程中，安全意識淡薄，不聽勸阻，擅自解開身上安全帶，在無任何保護措施的情況下沿安全繩下滑，發(fā)生高處墜落，經(jīng)搶救無效死亡，是本次事故的直接原因。
(二) 間接原因
1、項目負責人擅離職守、未能履職盡責。史××既是本工程項目負責人，又是本次工作的工作班成員，在工作期間長時間擅離值守，離崗前違章指揮史某某雨停后開始作業(yè)，在發(fā)生承重繩斷裂后經(jīng)多次聯(lián)系不能及時趕赴現(xiàn)場處置，未能履行指導、監(jiān)護、應急處置的管理職責，是本次事故發(fā)生的主要原因。
2、工作負責人經(jīng)驗不足、履職不到位。工作負責人王××在安全措施不完善、工作班成員人數(shù)不足、現(xiàn)場安全監(jiān)督不到位的情況下，未能有效制止史某某的違章作業(yè)，未能完全履行工作負責人的職責。
3、安全措施不完善。作業(yè)人員使用的承重繩、安全繩在通過機艙天窗口及邊緣時均未采用棱邊保護措施，根據(jù)現(xiàn)場勘查承重繩斷裂不排除臨邊磨損因素（承重繩已由圍場縣安監(jiān)局送檢）；高空作業(yè)人員佩戴的安全帶為三點式而非五點式，承重繩斷裂時對作業(yè)人員的安全保護不夠；也沒有制定相關(guān)的應急預案。
4、現(xiàn)場安全監(jiān)督管理不到位。安全監(jiān)督管理人員未對現(xiàn)場施工方案、安全措施執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，沒有及時糾正施工現(xiàn)場存在的違章行為。
5、工作票管理不規(guī)范。工作票由運行值班長簽發(fā)，負責檢修工作的點檢長、點檢工程師游離于工作票簽發(fā)權(quán)限之外，沒能對工作票所列安全措施的正確性、完善性進行審核；工作票中所列出的安全措施均為檢修自理，工作許可人不具有該項工作措施審查能力，不能到現(xiàn)場檢查檢修自理的安全措施執(zhí)行情況，未能及時發(fā)現(xiàn)安全措施存在的問題。
6、承包商入場資質(zhì)審核不嚴。吉林東啟公司注冊時間為2016年8月，至工程報價時僅成立8個月，對公司注冊成立不滿一年未能引起警覺，對其企業(yè)資質(zhì)、作業(yè)人員資格、公司業(yè)績審查不嚴；未審核入場的外包單位現(xiàn)場人員的社保記錄，沒能有效管控“大資質(zhì)小隊伍”進場施工；沒有對入場安全工器具進行嚴格檢查，外包單位人員入場安全教育考試針對性不強。
7、“四措一案”審核流程存在漏洞。乙方提出的“四措一案”（組織、技術(shù)、安全、環(huán)境保護措施和施工方案），只經(jīng)祥風風電場安全員審核簽字，未經(jīng)專業(yè)技術(shù)負
責人審核及主管領(lǐng)導審批；施工方案中沒有滑板作業(yè)的相關(guān)內(nèi)容，沒有制定相應的安全技術(shù)措施。
8、環(huán)境的不良影響。作業(yè)前下小雨，致使工作順延，時間較緊，作業(yè)人員想乘天黑前結(jié)束工作，在工作班成員不全、缺少直接監(jiān)護的情況下私自開展作業(yè)，是本次高處墜落事故發(fā)生的環(huán)境影響因素。
(三) 事故性質(zhì)認定：
根據(jù)內(nèi)部事故調(diào)查組的調(diào)查分析，認定本次事故為一起吉林東啟負主要責任的安全生產(chǎn)責任事故，事故等級為一般人身傷亡事故。
四、 事故調(diào)查情況及暴露的問題
(一) 事故調(diào)查情況
1、6月27日，控股公司組成事故調(diào)查組，組長：（略），成員：（略），深夜抵達事發(fā)地。
2、6月28日，召集祥風風電場相關(guān)人員組織事故調(diào)查分析會，對相關(guān)人員進行筆錄和問詢，收集相關(guān)資料及風電場EHS日常管理情況。
3、6月29日，檢查祥風風電場安全管理工作開展情況，要求祥風風電場完善安全培訓、班組安全活動、工作票管理等工作；繼續(xù)收集事故資料和勘察現(xiàn)場。
4、6月30日，赴唐山對華北大區(qū)運營部收集本次事故涉及技術(shù)服務合同情況及對相關(guān)人員問詢。
5、要求風電場將事故斷繩送檢。
(二) 暴露問題
1、外包單位人員業(yè)務素質(zhì)低、安全意識差。工作班成員史某某（死者）安全技能不足，安全意識淡薄，在安全措施不完善、無人監(jiān)護的情況下擅自作業(yè)，對高空作業(yè)存在的安全風險評估不足，違章解除安全帶；項目負責人史××工作責任心差、擅離職守，未能履行項目負責人和工作班成員的崗位職責。
2、風場員工安全技能不高、工作經(jīng)驗不足。祥風風場員工平均年齡28.3歲，行
業(yè)經(jīng)驗不足，人員流動較為頻繁、業(yè)務素質(zhì)安全技能不高、安全意識不強，對工作中存在的安全風險評估不足。事發(fā)工作負責人參加工作僅2年，對工作班成員作業(yè)管控能力差，執(zhí)行相關(guān)安全管理規(guī)定及措施方案的剛性不強。
3、高空作業(yè)風險分析不到位、安全措施不完善。祥風風場專業(yè)技術(shù)人員未能組織相關(guān)作業(yè)人員對清洗風機塔筒外壁作業(yè)存在高空墜落的風險進行工作安全分析（JSA），沒有制定相應的風險防范措施，工作標準較低，安全管理存在僥幸心理，沒能對檢修自理的安全措施進行嚴格檢查，沒有要求施工方制定完善的防止高空墜落的應急預案。
4、工作票“三種人”未能履行相應的崗位職責。祥風風場運檢分開后，工作簽發(fā)人為不熟悉檢修工作的運行值班長，而負責檢修工作的點檢長、點檢工程師不具備工作簽發(fā)人資格，不能對安全措施的正確性和完善性進行審核；工作許可人不具備到風機現(xiàn)場檢查檢修自理安全措施執(zhí)行情況的客觀條件；工作負責人工作經(jīng)驗不足、安全技能不高，工作現(xiàn)場安全技術(shù)監(jiān)督管理能力不強。
5、外包單位安全管理存在漏洞。祥風風場相關(guān)方安全管理制度不健全，承包方入場前未按照控股公司《外包工程相關(guān)方EHS管理指引》的要求對入場資質(zhì)、作業(yè)人員資格、業(yè)績等進行嚴格審查，沒有針對施工過程中存在的風險對外包單位人員進行安全教育培訓，“四措一案”沒有經(jīng)過專業(yè)技術(shù)人員審核和主管領(lǐng)導審批，施工方案中沒有使用滑板作業(yè)的相關(guān)內(nèi)容。
6、未能充分發(fā)揮安全監(jiān)督體系監(jiān)督管理的作用。新能源承德項目EHS監(jiān)督管理人員沒有對現(xiàn)場高風險作業(yè)提出指導意見，沒有督促祥風風場EHS監(jiān)督管理人員對高風險作業(yè)前安全交底情況進行檢查督導，沒有對安全措施執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，沒有發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場作業(yè)過程中存在的違章行為。
7、華北大區(qū)EHS監(jiān)督管理人員對祥風風場日常檢查過程中，對EHS管理體系、安全教育培訓、承包商管理方面存在的問題幫助和指導不夠，沒有對新能源承德項目EHS體系建設提出建設性改善建議。
五、對事故相關(guān)責任單位、人員的處理建議
1、承包商的責任追究
（1）承包商吉林東啟施工過程中未能履行乙方在《華潤電力華北大區(qū)祥風風電
場一期風機外部清洗技術(shù)服務合同安全協(xié)議》中承諾的安全生產(chǎn)目標，未能按照《華潤電力華北大區(qū)祥風風電場一期風機外部清洗技術(shù)服務合同》（CRP-HHB-CD（1）-YY-2017-019）的要求采取完善的施工措施防止安全事故的發(fā)生，且其現(xiàn)場負責人長時間脫崗，作業(yè)人員嚴重違章，致使發(fā)生高處墜落事故，造成其一名現(xiàn)場作業(yè)人員死亡，吉林東啟是本次事故的主要責任單位，且在事故發(fā)生后一直不配合善后處理工作。按照華潤電力誠信管理要求納入“黑名單”管理，該企業(yè)不得參加華潤電力所屬項目公司任何工程項目的施工。根據(jù)合同第十條第7款、第十一條第5款、第7款、第十三條的規(guī)定解除合同，扣除合同總價93990元，并根據(jù)合同約定、國家法律法規(guī)的規(guī)定追訴乙方的責任，賠償甲方的事故損失。
（2）承包商吉林東啟工作班成員史某某發(fā)生承重繩斷裂后，安全意識淡薄，嚴重違章擅自解開安全帶，在無任何防護措施的情況下從高空沿安全繩下滑，引發(fā)高處墜落事故，在本次事故中負主要責任，因其在事故中死亡，免于追責。
（3）承包商吉林東啟項目負責人史××，作為項目負責人和工作班成員，在工作期間長時間擅離職守，違章指揮，發(fā)生承重繩斷裂后多次聯(lián)系不能及時趕赴現(xiàn)場處置，未能履行指導、監(jiān)護、應急處置的管理職責，在本次事故中負主要領(lǐng)導責任。建議當?shù)毓矙C關(guān)和地方安監(jiān)局根據(jù)事故調(diào)查結(jié)果，依法、依規(guī)追究其法律責任。
2、祥風風電的責任追究
（1）祥風風電工作負責人王××在工作班成員人數(shù)不足的情況下，未能有效制止史某某的違章作業(yè)，并間接上協(xié)助事故主要責任人違規(guī)開展工作，未能履行工作負責人的職責，對本次事故負次要責任。根據(jù)華北大區(qū)《安全獎懲實施細則》和《EHS績效評價管理制度》的規(guī)定，建議給予王××行政記過處分，扣除4個月績效工資。
（2）檢修負責人張××、張××未審查本工程的“四措一案”及發(fā)現(xiàn)技術(shù)措施和施工方案中存在的問題，未審查本工程工作票中安全措施的完備性，對承包商的資質(zhì)及業(yè)績審查把關(guān)不嚴，對本次事故負直接領(lǐng)導責任。根據(jù)華北大區(qū)《安全獎懲實施細則》和《EHS績效評價管理制度》的規(guī)定，建議給予張××記過處分、扣除4個月績效工資的處罰；建議給予張××警告處分、扣除4個月績效工資。
（3）祥風風電場安全員李××，對承包商入工傷保險交付等憑證未審查，入場安全教育培訓考試針對性不強，對承包商的“四措一案”審查不嚴，未發(fā)現(xiàn)其存在嚴重缺項，對本次事故負有安全監(jiān)督失職行為。根據(jù)華北大區(qū)《安全獎懲實施細則》和《EHS績效評價管理制度》的規(guī)定，建議給予李××扣除2個月績效工資。
（4）祥風風電場代理助理場長龍××分管祥風風電場生產(chǎn)管理工作。在專業(yè)技術(shù)管理、工作票管理、員工技能培訓及提高、承包商入廠管理方面存在的問題未能及時發(fā)現(xiàn)整改，分管生產(chǎn)管理有失職行為，對本次事故負有分管領(lǐng)導責任。根據(jù)華北大區(qū)《安全獎懲實施細則》和《EHS績效評價管理制度》的規(guī)定，建議給予龍××降級處分、扣除3個月的績效工資。
（5）祥風風電場助理場長張×，分管祥風風電場安全監(jiān)督管理、精益管理和培訓工作。對相關(guān)方入廠把關(guān)、檢修工作票辦理流程監(jiān)督、電場安全監(jiān)督管理、安全培訓管理等存在的問題未能及時發(fā)現(xiàn)整改，分管安全監(jiān)督管理有失職行為，對本次事故負有分管領(lǐng)導責任。根據(jù)華北大區(qū)《安全獎懲實施細則》和《EHS績效評價管理制度》的規(guī)定，建議給予張××政記過處分、扣除3個月績效工資。
（6）祥風風電場副場長（主持工作）邢××，祥風風電場第一責任人，對風電場人員技術(shù)管理、生產(chǎn)運營管理、安全管理、相關(guān)方管理等存在的問題未及時發(fā)現(xiàn)整改，作為風電場的第一責任人，對本次事故負主要領(lǐng)導責任。根據(jù)華北大區(qū)《安全獎懲實施細則》和《EHS績效評價管理制度》的規(guī)定，建議給予邢××降級處分、考核10000元。
（7）華北大區(qū)祥風風電場在技術(shù)管理、安全管理、相關(guān)方管理、員工技能等方面均明顯不足，是本起事故發(fā)生的間接原因之一。為教育警示全體風場員工，根據(jù)華北大區(qū)《安全獎懲實施細則》和《EHS績效評價管理制度》的規(guī)定，建議扣除祥風風電場6月份績效工資。
3、華北大區(qū)新能源承德公司的責任追究
（1）華北大區(qū)新能源承德公司EHS辦安全監(jiān)督管理崗楊××，負責華北大區(qū)新能源安全監(jiān)督管理工作，未能及時發(fā)現(xiàn)祥風風電場相關(guān)方管理和工作票管理存在的問題，安全監(jiān)察有失職行為，對本次事故負次要監(jiān)督管理責任。根據(jù)華北大區(qū)《安全獎懲實施細則》和《EHS績效評價管理制度》的規(guī)定，建議給予楊××扣除1.5個月績效工資。
（2）華北大區(qū)新能源承德公司運營部部長、EHS辦公室主任（兼）李××，負責華北大區(qū)新能源承德公司所有風電場的運營管理及EHS監(jiān)督管理工作，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正祥風風電場在技術(shù)管理、安全管理、相關(guān)方管理等方面存在問題，運營管理及安全監(jiān)督管理均有失職行為，對本次事故負有一定的管理責任。根據(jù)華北大區(qū)《安全獎懲實施細則》和《EHS績效評價管理制度》的規(guī)定，建議給予李××記過處分、扣除1個月的績效工資。
3、對華北大區(qū)的責任追究
（1）華北大區(qū)EHS部總經(jīng)理任×，全面負責華北大區(qū)EHS監(jiān)督管理工作，在對祥風風電場的監(jiān)督管理過程中，沒能及時發(fā)現(xiàn)和糾正祥風風電場及新能源承德公司在安全監(jiān)管工程中存在的問題，安全監(jiān)督、指導不到位，對本次事故負有一定監(jiān)督管理責任。根據(jù)華北大區(qū)《安全獎懲實施細則》和《EHS績效評價管理制度》的規(guī)定，建議考核任×3000元。
（2）華北大區(qū)副總經(jīng)理白××，負責華北大區(qū)新能源運營和基建工作，未能及時發(fā)現(xiàn)并糾正新能源項目在安全管理、運營管控、相關(guān)方管理等方面存在的問題和漏洞，對本次事故負有大區(qū)分管領(lǐng)導責任。根據(jù)華潤電力《EHS獎懲管理標準》相關(guān)規(guī)定，建議給予白××警告處分，考核5000元。
（3）華北大區(qū)總經(jīng)理張××，華北大區(qū)第一安全責任人，對新能源項目運維管理存在的問題沒能及時發(fā)現(xiàn)及糾正，對本次事故負有大區(qū)領(lǐng)導責任，建議接受總裁誡勉談話。
六、 事故防范措施及建議
1、EHS監(jiān)督管理人員提前介入工程項目評標、詢比價。所有入圍承包方需經(jīng)過項目公司EHS監(jiān)督管理人員上網(wǎng)查詢企業(yè)資質(zhì)、特種作業(yè)人員資格，必要時對參與招標、詢比價的承包商進行考察、調(diào)查，經(jīng)審核企業(yè)資質(zhì)、特種作業(yè)人員資格、技術(shù)人員等級、企業(yè)安全施工業(yè)績等不符合華潤電力安全管理要求的一票否決，禁止該類承包方參與工程招投標或詢比價。
2、加強相關(guān)方管理、把好外包單位入場關(guān)。嚴格按照控股公司《外包工程相關(guān)方EHS管理指引》的要求，加強對承包商入場資質(zhì)審查，如發(fā)現(xiàn)承包方企業(yè)資質(zhì)、人員資格與招投標、詢比價階段提供的資質(zhì)不符或與合同要求不符的，要求外包單位立即整改或說明原因，經(jīng)驗證符合要求方可辦理入場手續(xù)；嚴格審查入場人員的身份信息、體檢證明、社保繳納證明等，杜絕不符合要求的人員入場；入場安全教育培訓編制課件，根據(jù)不同的工程項目進行針對性教育培訓和考試；所有入場工器具要求承包方必須提供安全生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品合格證、檢驗合格證等，并經(jīng)專業(yè)技術(shù)人員檢驗合格后方可進入施工現(xiàn)場。
3、完善“三措兩案”審核流程。高危作業(yè)要求施工方必須提交符合現(xiàn)場工程實際的“三措兩案”，經(jīng)過專業(yè)技術(shù)人員嚴格審核、主管領(lǐng)導批準后，方可按照“三措兩案”的要求組織施工，經(jīng)過審批的“三措兩案”不符合現(xiàn)場施工實際、存在兩張皮現(xiàn)象的嚴格追究相關(guān)審核、批準人員責任。
4、完善工作票管理。風電場工作票簽發(fā)人實施“雙簽發(fā)、雙許可”制，風場點檢工程師以上檢修專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)工作票簽發(fā)人考試合格后擔任簽發(fā)人，外包單位項目經(jīng)理、工程技術(shù)人員經(jīng)過入場安全考試及工作票簽發(fā)人考試合格后可擔任相關(guān)工作簽發(fā)人，所有涉及外包單位的檢修作業(yè)實行“雙簽發(fā)”，即由風場工作票簽發(fā)人和外包單位簽發(fā)人對檢修作業(yè)進行簽發(fā)，同時負責審核檢修安全措施是否正確與完善。風機作業(yè)現(xiàn)場設置安全監(jiān)護人，該監(jiān)護人經(jīng)過工作許可人考試合格后，可做為工作票第二許可人，運行許可人對運行人員所做安全措施負責，工作監(jiān)護人（第二許可人）對檢修自理的安全措施進行檢查許可，對檢修自理的措施正確性和完善性負責。工作負責人開工前要全面檢查安全措施、掌握現(xiàn)場存在的安全風險，對工作班成員交底后，所有的工作班成員確已了解現(xiàn)場存在的風險，明白風險控制措施后方可開展工作，工作負責人作業(yè)過程中要全面掌握工程進度、質(zhì)量、現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境、安全措施和工作班成員的精神狀態(tài)，杜絕現(xiàn)場工作班成員不足，安全防護措施不完善的情況下組織施工作業(yè)。
5、加強高危作業(yè)的風險評估、制定完善的風險防范措施。專業(yè)技術(shù)人員、安全監(jiān)督管理人員對高風險較復雜作業(yè)項目要組織相關(guān)人員對作業(yè)過程中存在的風險進行辨識，全面、認真評估作業(yè)過程中存在的安全風險，開展作業(yè)安全工作分析（JSA）制定詳細的風險防范措施，并根據(jù)作業(yè)過程中存在的風險制定應急預案，作業(yè)前組織工作班成員進行演練。
6、強化安全技術(shù)培訓、快速提升員工安全技能。新能源承德公司針對祥風風場員工安全技能不高、工作經(jīng)驗不足等問題，組織制定詳細的安全技術(shù)培訓方案，本著“走出去、請進來”的原則，組織員工去業(yè)內(nèi)安全管理水平較高的風場學習，聘請風電行業(yè)專家對員工進行技能培訓，組織開展高風險作業(yè)安全專項培訓，包括高空作業(yè)、起重作業(yè)、有限空間作業(yè)、動火作業(yè)、電氣設備倒閘操作等，切實提高基層員工的安全技能與安全意識，快速提升風電場整體安全管理水平。
7、加強高風險作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)督管理。充分發(fā)揮新能源EHS監(jiān)督體系監(jiān)督管理職能，EHS監(jiān)督管理人員要隨時掌握生產(chǎn)現(xiàn)場的作業(yè)情況，高危作業(yè)要深入現(xiàn)場靠前監(jiān)督，排查現(xiàn)場安全隱患，及時糾正作業(yè)人員的不安全行為，并采取必要的批評教育和考核措施，經(jīng)常檢查施工現(xiàn)場安全措施是否執(zhí)行到位，定期組織開展安全專項檢查和隱患排查治理活動，提高現(xiàn)場的安全管理水平。
8、完善EHS管理體系。大區(qū)EHS監(jiān)督人員要經(jīng)常深入祥風風電場，本著服務、幫助、支持、溝通的精神協(xié)助風電場制定與完善一套符合風電場實際的EHS管理體系。
七、 事發(fā)后已開展的整改行動
1、汲取事故教訓組織開展自查、反思活動。華北大區(qū)組織發(fā)布了《關(guān)于進一步加強安全管理工作防止發(fā)生人身傷亡事故的緊急通知》，按照《通知》要求所有基建項目、運營項目的生產(chǎn)現(xiàn)場檢修工作立即停止，全面開展安全自查和反思活動，認真開展基建單位、生產(chǎn)現(xiàn)場安全大檢查和隱患排查活動，嚴格落實風險控制措施，重點加強高風險作業(yè)的監(jiān)督管理，重新審核“四措一案”，經(jīng)專業(yè)技術(shù)人員審核、主管領(lǐng)導審批簽字后，嚴格按照安全技術(shù)措施和施工方案的要求開展相關(guān)工作；
2、完善評標、詢比價階段EHS審核流程。大區(qū)EHS監(jiān)督管理部門、招投標管理部門嚴格按照控股公司《招標階段相關(guān)方EHS管理工作指引》要求組織招投標，完善EHS審核流程，充分利用網(wǎng)絡信息資源審查入圍承包商各類資質(zhì)，保證中標承包商能夠滿足現(xiàn)場安全管理要求。
3、強化外包單位的監(jiān)督管理。嚴格按照控股公司《外包工程相關(guān)方EHS管理指引》的規(guī)定加強對承包商資質(zhì)、項目經(jīng)理、安全管理人員、特種作業(yè)人員、專業(yè)技術(shù)人員資格審查，杜絕資質(zhì)不符、非法分包、違法轉(zhuǎn)包的承包商入場，發(fā)現(xiàn)外包單位人員的身份信息、體檢證明、社保繳納證明等不符合管理規(guī)定的，禁止進入施工現(xiàn)場；所有高風險作業(yè)開工前均要求施工單位提供符合現(xiàn)場實際“三措兩案”，并經(jīng)過專業(yè)技術(shù)人員審核、主管領(lǐng)導審批后，按照“三措兩案”的要求組織施工；組織開發(fā)外包單位入場安全教育培訓課件，針對作業(yè)過程中存在的安全風險開展專項培訓，杜絕未經(jīng)安全教育培訓及入場安全考試不合格的人員進入施工現(xiàn)場；加強安全工器具入場檢查，要求承包方必需提供產(chǎn)品合格證和檢驗合格證，并經(jīng)過專業(yè)技術(shù)人員檢查合格后方可進入施工現(xiàn)場，施工過程中凡發(fā)現(xiàn)不合格工器具采取沒收、報廢和罰款管理措施；專業(yè)技術(shù)人員、安全監(jiān)督管理人員要認真履行崗位職責，經(jīng)常檢查現(xiàn)場安全管理狀況、持續(xù)開展隱患排查和反違章活動。
4、完善工作票管理。
1）風電場工作票簽發(fā)人由點檢工程師以上的檢修專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)過考試合格后擔任；外包工程檢修作業(yè)實行“雙簽發(fā)”。
2）風場現(xiàn)場檢修作業(yè)設置工作監(jiān)護人，作為第二工作許可人，實施“雙許可”，運行許可人對運行人員所做安全措施負責，工作監(jiān)護人對檢修自理的安全措施進行許可，對檢修自理的措施正確性和完善性負責；
3）工作負責人開工前全面檢查安全措施，做好安全交底，杜絕作業(yè)現(xiàn)場工作班成員不足、安全措施不完備、安全風險評估不到位、安全防范不全的情況下組織施工作業(yè)。
5、組織開展安全教育培訓活動。祥風風場在深刻反思、吸取“6.26”高空墜落事故教訓的同時，針對風場員工安全技能不高、工作經(jīng)驗不足等問題，制定了安全技能培訓計劃，組織開展了針對高空作業(yè)的安全教育培訓，對涉及本次事故的員工重新進行了安全教育培訓和考試；
6、加強現(xiàn)場的安全監(jiān)督管理。EHS監(jiān)督管理人員通過生產(chǎn)信息管理系統(tǒng)隨時掌握現(xiàn)場的作業(yè)情況，并對作業(yè)情況進行風險分析，及時提示現(xiàn)場存在安全風險，高危作業(yè)深入現(xiàn)場靠前監(jiān)督，糾正作業(yè)過程中的不安全行為，嚴肅查處違章人員，深入現(xiàn)場監(jiān)督檢查安全措施是否執(zhí)行到位，是否按照“三措兩案”的要求組織施工。
7、控股公司組織開展事故警示教育活動。6 月27 日下午控股EHS部組織召開了緊急視頻會議，控股本部、煤業(yè)/大區(qū)及基層企業(yè)共84 個單位約500 人參會，姜利輝高級副總裁進行重要講話，提出了深刻汲取教訓、嚴格防范事故的具體要求。6月29日，控股EHS部及時下發(fā)事故通報，并提出了具體要求和相關(guān)警示。
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