2016年4月9日18時(shí)45分，化二車間水解崗位操作工馬某某、段某某和陳某及化一車間水解崗位操作工蘇某某、魏某某、李某某等參加班前會(huì)后，于18時(shí)50分到達(dá)各自崗位進(jìn)行交接班?；卉囬g班長(zhǎng)耿某某安排保全工段某某、王某某到化一車間安裝11#水解釜對(duì)面的通氯管道。
18時(shí)50分接班時(shí)化二車間1#、3#水解釜正在放甲醇，2#、4#水解釜正處于趕氯過程。19時(shí)開始趕氯，釜溫-6℃；19時(shí)15分，釜溫-2℃；19時(shí)30分，釜溫3℃；19時(shí)45分，釜溫8℃，趕氯結(jié)束升溫。此時(shí)切換為熱水加熱釜內(nèi)物料；20時(shí)水解釜內(nèi)物料溫度升至15℃，改用蒸汽加熱升溫。20時(shí)15分，釜內(nèi)溫度為26℃；20時(shí)30分，釜內(nèi)溫度升到40℃；20時(shí)45分釜內(nèi)物料溫度升至56℃，開始放甲醇。21時(shí)10分左右，馬某某去廁所，讓學(xué)徒工陳某臨時(shí)看4#水解釜，一會(huì)兒馬某某返回崗位；21時(shí)15分，4#水解釜上封頭被沖出，易燃物料噴出引發(fā)火災(zāi)，將正在4#水解釜旁邊作業(yè)的馬某某、陳某當(dāng)場(chǎng)燒死，將在11#、12#水解釜對(duì)面窗戶前纏繞通氯閥墊的蘇某某、魏某某嚴(yán)重?zé)齻?，將正?1#水解釜對(duì)面通道旁安裝通氯釜管路的耿某某、段某某、王某某燒傷。蘇某某、魏某某被送興隆縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無(wú)效于4月10日2時(shí)死亡。
直接原因
水解崗位工對(duì)4#水解釜加熱過快，釜內(nèi)物料暴沸，大量的甲醇、氯甲烷、氯化氫、水蒸氣等氣體產(chǎn)生，造成釜內(nèi)壓力急劇升高，釜內(nèi)物料全部噴出，將水解釜上封頭及附帶的電機(jī)、減速機(jī)等沖起，撞擊車間三層鋼筋砼構(gòu)件產(chǎn)生火花，甲醇、氯甲烷等被引燃，造成現(xiàn)場(chǎng)人員傷亡并引發(fā)次生火災(zāi)。
間接原因
（1）企業(yè)安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，對(duì)水解崗位生產(chǎn)操作規(guī)程中的注意事項(xiàng)沒有引起足夠重視；未能使員工充分明確作業(yè)崗位存在的危險(xiǎn)有害因素。
（2）企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不到位，對(duì)水解工序工藝流程中存在的風(fēng)險(xiǎn)沒有認(rèn)識(shí)，裝置沒有進(jìn)行過系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、HAZOP分析。
（3）崗位操作人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分析方法不掌握。
（4）車間劃分和勞動(dòng)組織不合理，化二車間3#、4#水解釜操作崗位與化一車間9#-12#水解釜操作崗位位于同一作業(yè)平臺(tái)上，但沒有形成聯(lián)?；ケC(jī)制；在水解和通氯作業(yè)時(shí)安排維修人員進(jìn)行作業(yè)，存在交叉作業(yè)現(xiàn)象。
（5）未認(rèn)真落實(shí)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)制度，學(xué)徒工陳某從濃縮崗位到水解崗位實(shí)習(xí)，車間、班組沒有轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)記錄。
（1）加強(qiáng)安全生產(chǎn)警示教育，提高員工安全意識(shí)，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度；加強(qiáng)對(duì)企業(yè)全體從業(yè)人員的培訓(xùn)，使其熟練掌握各項(xiàng)操作規(guī)程及技術(shù)規(guī)范。
（2）切實(shí)提升企業(yè)員工，尤其是生產(chǎn)操作一線人員風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力，有針對(duì)性地加強(qiáng)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別技術(shù)如HAZOP等的培訓(xùn)，提升操作人員風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與控制的意識(shí)和能力。
（3）加強(qiáng)水解工序系統(tǒng)自動(dòng)化改造，實(shí)現(xiàn)水解工序系統(tǒng)自動(dòng)化控制，減少崗位工人員數(shù)量，降低人為失控率，提高企業(yè)本質(zhì)安全水平。
（4）針對(duì)自動(dòng)化改造后生產(chǎn)過程的變化特性，補(bǔ)充完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度，修訂崗位安全操作規(guī)程，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分類分級(jí)管控，防止危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)不清、過程失控等造成事故。
（5）加強(qiáng)勞動(dòng)組織管理，重新安排化一、化二車間區(qū)域，建立職工聯(lián)保互保機(jī)制，杜絕交叉作業(yè)等現(xiàn)象。加強(qiáng)作業(yè)場(chǎng)所管理，保證車間內(nèi)部暢通，作業(yè)空間等滿足相關(guān)規(guī)程要求。
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