根據(jù)國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和衡陽(yáng)市人民政府辦公室《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)問(wèn)題的通知》等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)衡陽(yáng)市人民政府領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)同意，1月20日，衡陽(yáng)市安監(jiān)局牽頭組織市監(jiān)察局、市公安局、市總工會(huì)、蒸湘區(qū)安監(jiān)局等單位組成市政府“1·7”事故調(diào)查組（調(diào)查組名單見(jiàn)附件1）。同時(shí)邀請(qǐng)了衡陽(yáng)市人民檢察院參加事故調(diào)查。事故調(diào)查組通過(guò)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘察和調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任者的處理建議和事故防范措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及搶救過(guò)程
2016年1月7日上午，維修班班長(zhǎng)雷鳴生安排鉗工賀新文下午去檢修壓縮空氣管閥門(mén)。約14時(shí)45分賀新文檢修完空氣管閥門(mén)途經(jīng)內(nèi)噴砂機(jī)時(shí)（此時(shí)內(nèi)噴砂機(jī)正在運(yùn)行），想起 2015年12月25日維修好的內(nèi)噴砂機(jī)，就上去檢查運(yùn)行情況，便違反規(guī)定擅自登上內(nèi)噴砂機(jī)頂部上身?yè)湓趦?nèi)噴砂機(jī)連接管上埋頭查看運(yùn)行情況。此時(shí)（14時(shí)55分）行車(chē)按正常作業(yè)規(guī)程吊起一捆鋼管從賀新文的背后方駛來(lái)，因賀新文撲在內(nèi)噴砂機(jī)連接管上，行車(chē)操作工賀承美沒(méi)有發(fā)現(xiàn)同時(shí)內(nèi)噴砂機(jī)在運(yùn)行，噪音又很大，賀新文也未聽(tīng)到行車(chē)啟動(dòng)的鈴聲，致使行車(chē)從其背上擠壓過(guò)去，致使胸部受損，雖然傷勢(shì)嚴(yán)重，但還清醒，就向在下面路過(guò)的朱嘉僖呼救，于是朱嘉僖一邊上去查看情況，一邊讓班長(zhǎng)李世宏通知行車(chē)停機(jī)，然后隨同趕來(lái)的維修班長(zhǎng)雷鳴生、李世宏3人協(xié)力現(xiàn)場(chǎng)施救，并向公司領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告事故情況，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)趕到現(xiàn)場(chǎng)后立即撥打120急救電話，及時(shí)將賀新文送市附二醫(yī)院進(jìn)行搶救，因賀新文傷勢(shì)過(guò)重，經(jīng)全力搶救無(wú)效于1月8日12時(shí)50分死亡（共產(chǎn)生搶救費(fèi)用8.2萬(wàn)元）。
事故發(fā)生后，科盈公司立即與死者家屬協(xié)商處理善后事宜。經(jīng)過(guò)協(xié)商，雙方簽訂了事故賠償協(xié)議書(shū)，一次性賠償死者家屬人民幣84.8 萬(wàn)元，現(xiàn)已完全履行到位，家屬得到安撫。
二、事故原因及性質(zhì)
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維修工賀新文違反安全管理規(guī)定，未報(bào)告并經(jīng)允許擅自登上內(nèi)噴砂機(jī)進(jìn)行檢查，忽視行車(chē)正常運(yùn)行，致其被駛過(guò)的行車(chē)擠壓胸部致死。
?。ǘ╅g接原因
1、安全規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán)。內(nèi)噴砂機(jī)維修、檢查安全操作規(guī)程規(guī)定：維修作業(yè)前“應(yīng)告知操作人員、行車(chē)工以及相關(guān)人員，檢修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)必須有監(jiān)護(hù)人員；嚴(yán)格執(zhí)行停電、掛牌、泄壓制度，必須遵循誰(shuí)檢修、誰(shuí)掛牌、誰(shuí)摘牌；高空作業(yè)必須2人以上，嚴(yán)禁單獨(dú)作業(yè)等。”但賀新文看到內(nèi)噴砂機(jī)在工作，既沒(méi)有按程序申請(qǐng)掛牌，也沒(méi)有向現(xiàn)場(chǎng)管理人員報(bào)告，擅自登上內(nèi)噴砂機(jī)頂部查看十天前維修過(guò)的噴砂機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，卻忽視了行車(chē)正常運(yùn)行帶來(lái)的危害。
2、現(xiàn)場(chǎng)管理不到位。一是科盈公司現(xiàn)場(chǎng)安全責(zé)任落實(shí)在班長(zhǎng)，而班長(zhǎng)有自己的工作任務(wù)，難以顧及到每個(gè)員工的安全行為。但公司安全員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的各個(gè)區(qū)域沒(méi)有認(rèn)真巡查造成出現(xiàn)空擋，對(duì)賀新文的違規(guī)行為沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止；二是內(nèi)噴砂機(jī)使用頻率不高，有時(shí)十天才啟動(dòng)作業(yè)，卻沒(méi)有在登梯口設(shè)置圍欄或者明確的警示標(biāo)志，以防止人員違規(guī)登上內(nèi)噴砂機(jī)平臺(tái)。
3、安全教育不到位?？朴緦?duì)安全教育培訓(xùn)的力度不夠,對(duì)危險(xiǎn)部位存在的危害因素告知不明確。雖然對(duì)員工進(jìn)行了教育培訓(xùn)并經(jīng)考核合格，但員工重經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣性違章和麻痹思想沒(méi)有得到有效糾正，安全意識(shí)得不到實(shí)質(zhì)性提升，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的危害因素認(rèn)識(shí)不足。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
三、事故責(zé)任劃分及處理建議
?。ㄒ唬┙ㄗh免予追究責(zé)任的人員
賀新文，男，51歲，科盈公司生產(chǎn)部維修班鉗工，安全意識(shí)淡薄，違反內(nèi)噴砂機(jī)維修、檢查安全操作規(guī)程，擅自登上內(nèi)噴砂機(jī)頂部檢查，忽視行車(chē)運(yùn)行，造成事故發(fā)生，對(duì)“1·7”事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其本人在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。
（二）建議給予公司內(nèi)部處理的人員
1、雷鳴生，科盈公司生產(chǎn)部維修班班長(zhǎng)。對(duì)本班員工的崗前安全要求不明確，未經(jīng)常督促本班員工嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律和各項(xiàng)安全規(guī)程，對(duì)賀新文的違規(guī)行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止，對(duì)“1·7”事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議科盈公司按內(nèi)部安全管理制度給予處理。
2、王宏，科盈公司質(zhì)安部部長(zhǎng)兼安全員。對(duì)班組安全操作規(guī)程的落實(shí)情況督促檢查不嚴(yán)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全巡查不到位，對(duì)員工的安全教育存在盲點(diǎn)，對(duì)“1·7”事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議科盈公司按內(nèi)部安全管理制度給予處理。
3、魏英，科盈公司生產(chǎn)部部長(zhǎng)。對(duì)班組員工的勞動(dòng)紀(jì)律教育強(qiáng)調(diào)不夠，致使違紀(jì)違規(guī)行為發(fā)生，對(duì)“1·7”事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，建議科盈公司按內(nèi)部安全管理制度給予處理。
4、毛友亮，科盈公司生產(chǎn)副總。未嚴(yán)格督促檢查生產(chǎn)部門(mén)安全規(guī)章制度的執(zhí)行情況，及時(shí)消除事故隱患，對(duì)“1·7”事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議科盈公司按內(nèi)部安全管理制度給予處理。
?。ǘ┙ㄗh給予行政處罰的單位
衡陽(yáng)科盈鋼管有限公司，安全管理制度執(zhí)行不嚴(yán)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)巡查不到位，未及時(shí)消除事故隱患；安全教育不到位，部分員工安全意識(shí)淡薄，違規(guī)作業(yè)，對(duì)“1·7”事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由衡陽(yáng)市安監(jiān)局根據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定，給予衡陽(yáng)科盈鋼管有限公司行政處罰。
四、事故防范措施
（一）深刻吸取事故教訓(xùn)
科盈公司要深刻吸取“1·7”事故教訓(xùn)，嚴(yán)守安全紅線，加強(qiáng)企業(yè)主體責(zé)任意識(shí)，舉一反三，嚴(yán)格落實(shí)“四不放過(guò)”原則，認(rèn)真排查隱患加強(qiáng)整改，杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生。
?。ǘ┘訌?qiáng)安全管理
科盈公司負(fù)責(zé)人、安全管理人員應(yīng)強(qiáng)化安全責(zé)任落實(shí)，查找安全漏洞，嚴(yán)格督促、檢查各班組的生產(chǎn)作業(yè)狀況，強(qiáng)化班組安全管理，同時(shí)發(fā)揮互相監(jiān)護(hù)的作用，使安全制度真正落實(shí)到班組、落實(shí)到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。加強(qiáng)對(duì)班組和作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)督巡查，在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為要加大處罰力度，從而達(dá)到習(xí)慣性的違章行為得到有效糾正，自覺(jué)遵守。
?。ㄈ┌踩嘤?xùn)教育措施
科盈公司應(yīng)加強(qiáng)安全教育和培訓(xùn)力度，增強(qiáng)從業(yè)人員的安全意識(shí)，針對(duì)不同的崗位、作業(yè)特點(diǎn)，引用不同的事故案例，教育從業(yè)人員從中汲取教訓(xùn)，以事故案例深刻反思，讓全體從業(yè)人員深刻領(lǐng)會(huì)“安全大于天，事故在于防”的道理，不斷提高從業(yè)人員的安全意識(shí)和事故預(yù)防能力，自覺(jué)遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未經(jīng)培訓(xùn)合格的作業(yè)人員不得上崗作業(yè)。
?。ㄋ模┘訌?qiáng)隱患整改
科盈公司要嚴(yán)格落實(shí)安全管理制度，加強(qiáng)安全管理。安全管理人員要認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)工作時(shí)間長(zhǎng)有技術(shù)的人員要重點(diǎn)防范，防止盲目自信，忽視安全作業(yè)。根據(jù)公司生產(chǎn)設(shè)備維修的特點(diǎn)，開(kāi)展設(shè)備安全隱患排查整改，全面辨識(shí)和梳理危險(xiǎn)源，如實(shí)告知作業(yè)人員作業(yè)崗位存在的危害因素。嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)噴砂機(jī)維修、檢查安全操作規(guī)程，并在登梯口設(shè)置安全警示標(biāo)志，消除事故隱患，確保作業(yè)安全。
衡陽(yáng)科盈鋼管有限公司應(yīng)當(dāng)自接到事故調(diào)查報(bào)告及其批復(fù)后3個(gè)月時(shí)間內(nèi)，將有關(guān)責(zé)任人員的處理、事故防范和整改措施落實(shí)情況書(shū)面報(bào)送衡陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。
衡陽(yáng)科盈鋼管有限公司
“1·7”機(jī)械傷害事故調(diào)查組
2016年1月25日
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