一、結(jié)石負(fù)荷(大小和數(shù)量)
在治療腎結(jié)石患者時需要考慮結(jié)石因素包括①結(jié)石負(fù)荷(大小和數(shù)量)。結(jié)石負(fù)荷(大小和數(shù)量)可能是決定腎結(jié)石患者選擇合適治療模式最重要的單一因素。對于任何一種取石方法來說，最終成功的嚴(yán)格定義是達(dá)到無石，非鹿角形結(jié)石在評定沖擊波對治療腎結(jié)石患者的效果時，結(jié)石碎塊的排出是最基本的限制因素。沖擊波碎石的結(jié)果依賴于結(jié)石清除率，治療的結(jié)果常常以成功率來計算，而這些成功率可能有不同的定義，比如結(jié)石清除了，或者患者無癥狀但還有小的殘存的碎塊。文獻(xiàn)中定義碎塊的臨界值在2-5 mm。很多使用不同碎石機(jī)的研究小組都報道過結(jié)石負(fù)荷(大小和數(shù)量)的增加對沖擊波碎石術(shù)的負(fù)面影響。關(guān)于沖擊波碎石術(shù)現(xiàn)在己經(jīng)公認(rèn)的原則是，隨著結(jié)石負(fù)荷的增加，結(jié)石清除率下降，再治療和輔助操作的需要增加。而且越大的結(jié)石負(fù)荷意味著更高的結(jié)石殘存率，在治療鳥糞石結(jié)石的患者時這一點(diǎn)尤其值得關(guān)注。多發(fā)結(jié)石的存在也會對沖擊波碎石的療效產(chǎn)生不利影響。雖然經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)更具侵襲性，有更高的死亡率。但是可以達(dá)到比沖擊波碎石更好的結(jié)石清除，并且不受結(jié)石大小的影響。輸尿管鏡或者其他用于治療腎結(jié)石患者的方法也會受到結(jié)石負(fù)荷的不利影響，但與沖擊波碎石相比要小，因為結(jié)石碎塊會被取出或者汽化。隨著結(jié)石負(fù)荷的增加，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)比沖擊波和輸尿管鏡能更有效地取石。
結(jié)石碎塊的無法完全清除會導(dǎo)致再治療率的增加和更多輔助操作的實(shí)施。Clayman及其同事建議，在比較沖擊波碎石技術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療結(jié)果時或者比較不同碎石機(jī)時，結(jié)石清除率、再治療率和輔助操作的數(shù)量可以結(jié)合到一起作為一個有效系數(shù)，來更好的表示治療結(jié)果，并使得不同治療模式可以相互比較：
效率商=結(jié)石清除率(%)/100%十再治療率(%)+輔助操作(%)x100
沖擊波碎石是結(jié)石大小在10~20mm患者的一線治療方法。然而在這個大小范圍內(nèi)，結(jié)石的組成和位置會影響到治療的結(jié)果。例如，利用沖擊波碎石治療位于下極大小在10-20mm內(nèi)結(jié)石的效果(55%)差于上極和中間位置的腎盞結(jié)石(分別為71.8%和76.5%o ) 。 Havel及其同事對沖擊波碎石技術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療下極結(jié)石的結(jié)石清除率進(jìn)行了對比。對于結(jié)石小于10mm的患者，這兩種方法的治療效果是一樣的。對于結(jié)石大小在10-20mm的腎下盞結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的結(jié)石清除效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于沖擊波碎石(分別為73%和57%)。在治療結(jié)石大于l 0mm的患者時，結(jié)石的組成也是一個應(yīng)該考慮的因素。
對于結(jié)石小于10mm的患者，沖擊波碎石是最基本的選擇。結(jié)石大小在10-20mm的患者，沖擊波碎石仍可考慮作為一線治療方案，除非結(jié)石組成、位置或腎解剖等因素提示更具有創(chuàng)性操作(經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和輸尿管鏡)能達(dá)到更好的結(jié)果。在沒有特殊指征需要應(yīng)用輸尿管鏡情況下(例如出血體質(zhì)、肥胖)，結(jié)石大于20mm的患者首先應(yīng)該接受經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的治療。胱氨酸結(jié)石對沖擊波碎石的反應(yīng)很差，特別是大小在15-20mm的結(jié)石。同樣的，磷酸氫鈣結(jié)石被證明，在體外都不能被碎石，這一點(diǎn)僅次于胱氨酸結(jié)石。腎結(jié)石大小在10-20mm的患者和有因素預(yù)示沖擊波碎石治療效果差的患者都應(yīng)該建議選用其他治療模式。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和輸尿管鏡取石受結(jié)石位置和組成的影響較小，用于治療大小在10-20mm的結(jié)石患者可能會獲得更好的治療效果。
二、結(jié)石組成以及結(jié)石的位置。
在腎結(jié)石位置中，下極結(jié)石的治療和腎解剖對治療結(jié)果的影響是一個有重要意義的問題。 Dretler首次引入了結(jié)石脆性這一概念。沖擊波碎石的準(zhǔn)備對不同的結(jié)石組成是不同的。而且，即使相同組成的結(jié)石也可能以不同的方式碎裂。體內(nèi)碎石機(jī)的效率依賴于結(jié)石的組成。Teichman及其同事報道，在體外鈥激光粉碎鳥糞石結(jié)石最有效，但粉碎一水草酸鈣的效果比較差。Saw和Lingeman報道，在校正大小后，胱氨酸結(jié)石和磷酸氫鈣結(jié)石對沖擊波碎石最具較大的阻抗性，然后是一水草酸鈣。按照對結(jié)石阻抗性大小排列是:鳥糞石結(jié)石二水草酸鈣結(jié)石尿酸結(jié)石。結(jié)石的組成不但影響結(jié)石對沖擊波的抵抗性，還影響到結(jié)石形成碎塊的類型。胱氨酸和一水草酸鈣結(jié)石除了不容易被沖擊波擊碎外，傾向于形成較大塊的碎塊，不易從集合系統(tǒng)中清除?？偟膩碚f，結(jié)石負(fù)荷較小時，患有這種結(jié)石(例如磷酸氫鈣、胱氨酸、一水草酸鈣)的患者都應(yīng)接受沖擊波碎石技術(shù)的治療。那些患有更大結(jié)石的患者更應(yīng)該選擇經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)或者輸尿管鏡治療。
治療患有胱氨酸尿的患者對泌尿科醫(yī)生來說是一個挑戰(zhàn)。Assimos及其同事(2002)認(rèn)為，與形成草酸鈣結(jié)石的患者相比，胱氨酸尿患者的血清肌酐水平更高。特別重要的是，他們發(fā)現(xiàn)胱氨酸尿癥患者腎丟失的危險性比草酸鈣結(jié)石患者更高，開放性手術(shù)治療這類患者可能導(dǎo)致更高的血清肌酐濃度，并可能致使腎丟失。而且，曾有報道認(rèn)為，胱氨酸尿患者對藥物治療的依從性差，致使結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性增加。當(dāng)必須取出結(jié)石時，推薦微創(chuàng)的方法。在不加選擇的情況下將沖擊波碎石技術(shù)應(yīng)用于胱氨酸結(jié)石的患者，產(chǎn)生的效果非常差。Hockley及其同事描述了接受沖擊波碎石技術(shù)和經(jīng)皮腎鏡切開取石術(shù)治療的43例胱氨酸尿患者。沖擊波碎石治療≤20mm和＞20mm結(jié)石的結(jié)石清除率分別為70.5 %和41%，而在接受經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的患者的結(jié)石清除率分別為100%和92% 。Rudnick及其同事報道了逆行性輸尿管腎鏡碎石治療大小在1.5~3.0cm腎結(jié)石患者的成功。由于其本身具有的低的死亡率，這種方法很有吸引力。磷酸氫鈣結(jié)石對碎石的抵抗僅次于胱氨酸結(jié)石。 Klee及其同事描述了患有34塊磷酸氫鈣結(jié)石的30例患者。單獨(dú)應(yīng)用沖擊波碎石治療的整體成功率為65 %(結(jié)石碎塊小于4mm定義為成功)，每塊結(jié)石平均需要1.5次沖擊波的沖擊。然而，只有11%的患者達(dá)到了完全清除。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和輸尿管鏡取石可以達(dá)到100%的成功率且結(jié)石清除率分別為100%和88%。雖然較硬地結(jié)石抵抗沖擊波碎石很常見，但那些少見而又柔軟的含有大約65%機(jī)體物質(zhì)的基質(zhì)結(jié)石也有類似的特點(diǎn)(大多數(shù)非感染的尿路結(jié)石中有2% -3%的有機(jī)物)?；|(zhì)結(jié)石大都可以通透射線并與分解尿素的細(xì)菌有關(guān)。沖擊波碎石技術(shù)對這類患者來說不是一個有效的治療模式，輸尿管鏡的治療效果也會因為有大量結(jié)石物質(zhì)的存在而大打折扣。
某些因素，不管是先天性的還是后天獲得的，會影響沖擊波碎石后結(jié)石的清除。在上尿路先天性異常結(jié)構(gòu)并不少見，這些異常幾乎都會影響到結(jié)石的排出，并與不斷增加的結(jié)石病有關(guān)。伴有腎結(jié)石危險增加的腎解剖異常包括腎盂輸尿管連接部梗阻、馬蹄腎、其他一些異位或者融合畸形、腎盞憩室。下極腎盞的獨(dú)立位置可能也影響到?jīng)_擊波碎石后結(jié)石的排出。另外，患有腎積水或者梗阻的患者在沖擊波碎石之后無石率很低。一項回顧性的研究發(fā)現(xiàn)腎積水與殘存結(jié)石清除的失敗之間有很明顯的關(guān)系。任何一個結(jié)石遠(yuǎn)端梗阻的患者都不應(yīng)接受沖擊波碎石治療。如果感染和梗阻并存，沖擊波碎石治療會導(dǎo)致威脅生命的尿膿毒癥。而且，結(jié)石碎塊不太可能完全清除，除非同時存在的梗阻解除了。腎盂輸尿管連接部梗阻在成人中常和尿路結(jié)石相聯(lián)系，而且，存在于腎盂輸尿管連接部的結(jié)石會加重已有的梗阻程度，并進(jìn)一步破壞腎單位的功能。解剖梗阻和相關(guān)的尿路狹窄在結(jié)石形成上的作用尚未確定，Husmann及其同事回顧了111例同時患有腎孟輸尿管連接部梗阻和腎結(jié)石患者的資料。他們發(fā)現(xiàn)，71%的非鳥糞石結(jié)石的患者都有明顯的代謝異常。而且，在非鳥糞石結(jié)石組中60%的結(jié)石復(fù)發(fā)是在患者的對側(cè)腎，相似地，在平均9年的隨訪后，22名已治療的與腎結(jié)石有關(guān)的腎盂輸尿管連接部梗阻的患者中，68%的患者發(fā)現(xiàn)了結(jié)石復(fù)發(fā)。因此，除了解剖異常，潛在的代謝異常在腎盂輸尿管連接部梗阻的患者中也是廣泛存在的。
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