桂枝湯是我們學(xué)習(xí)《傷寒論》時(shí)耳熟能詳?shù)姆阶?，一般來說多將之歸屬于解表劑治療感冒。但桂枝湯作為“千古第一方”，如果只看作治療感冒的小方可就小瞧它了，如果用好了桂枝湯及其類方，能夠解決諸多臨床難題。今天，小編就帶大家從一則醫(yī)案，見識(shí)下桂枝湯類方如何解決了抗生素治不好的肺部感染。
李某，女性，50歲。既往有大腸多發(fā)性潰瘍病病史，有丁胺卡那、愛大、頭孢類、青霉素類、環(huán)磷酰胺等過敏史。2010年10月初，受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5℃，伴咳嗽，呈陣發(fā)性連聲干咳，痰黏難咯，鼻塞流涕。查體：雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及少量濕啰音，心率94次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。查胸片示肺部感染。門診予靜滴洛美沙星后未能緩解，仍發(fā)熱、咳嗽、咯痰，故于10月8日轉(zhuǎn)入病房。住院期間，予阿奇霉素、左氧氟沙星靜滴及對(duì)癥治療，效果不佳。慮及患者為過敏體質(zhì)，抗生素選擇甚難，特請(qǐng)黃師查房，冀以中藥獲效。見患者神疲體倦，面色少華，形體消瘦。每天下午及晚上發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37.5℃～38.2℃。咳嗽咯痰難出，痰稠色白，惡寒。
先以小柴胡合麻杏石甘湯。四天發(fā)熱未退，咳嗽仍頻。
黃師再次查房，見其不時(shí)拭汗，且惡寒明顯，天氣雖熱，仍穿厚衣，口中淡，苔白不渴。
即處以桂枝加厚樸杏子湯：
桂枝15g，白芍15g，生姜15g，大棗15g，炙甘草15g，北杏仁15g，川厚樸20g（后下）。
囑配兩劑當(dāng)晚服完，每隔兩小時(shí)服一次，分4次服，服藥后服半碗熱粥以助藥力，并蓋被取汗。
患者遵醫(yī)囑，服上藥1劑盡后，覺全身溫暖，惡寒感頓減，當(dāng)晚退熱，病者自行停后服，但翌日又復(fù)發(fā)熱。仍以桂枝湯倍增其量，并加厚樸杏仁，兩劑。將息法如前。發(fā)熱已全退，惡寒汗出已罷。
桂枝湯為眾方之首，乃千古名方。其方義幾乎無人曰不曉。但用于臨床卻常畏首畏尾。無非是南方無傷寒，夏天無傷寒之說，先入為主。因而臨床上縱有桂枝湯證、麻黃湯證亦視而不見。更若據(jù)《內(nèi)經(jīng)》：“先夏至日為病溫，后夏至日為病暑?！辈粏栆姲Y，但以發(fā)病時(shí)間以認(rèn)癥。故后世見到夏月發(fā)熱惡寒無汗者稱為陰暑，暑兼寒濕。有麻黃湯擺著不用，卻另立一首新加香薷飲，強(qiáng)稱香薷為夏月之麻黃。亦即夏月有麻黃證而不能用麻黃，香薷可代替麻黃。
及至觀《吳鞠通醫(yī)案》中載：鞠通自醫(yī)案，四十歲時(shí)，六月十三日，先暑后風(fēng)，大汗如雨，惡寒不可解，初用桂枝湯桂枝二兩，毫無效驗(yàn)；次日用八兩，半帖而愈。見吳氏用藥果敢，毫不姑息，與其《溫病條辨》風(fēng)格迥異。而觀曹穎甫《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》載桂枝湯證六例，有三例是夏暑時(shí)節(jié)的?？磥?，夏天是桂枝湯證的多發(fā)季節(jié)。故曹氏門人姜佐景嘆曰：“然則桂枝湯實(shí)為夏日好冷飲而得表證者之第一效方，又豈唯治冬日北地之傷寒而已哉？”曹氏又說：“大約夏令汗液大泄，毛孔大開，開窗而臥，外風(fēng)中其毛孔，即病中風(fēng)，于是有發(fā)熱自汗之證。故近日桂枝湯方獨(dú)于夏令為宜也?！?/p>
本案發(fā)病正值中秋節(jié)后，廣州地區(qū)仍如炎夏。而發(fā)熱久不退，惡寒明顯，自汗津津，黃師查房時(shí)，見其不斷以毛巾拭汗，舌淡苔薄白，口中和。此桂枝證無疑，又有咳嗽氣逆，故以桂枝加厚樸杏子湯。
以桂枝湯治太陽病，非獨(dú)為太陽病而設(shè)也。實(shí)際上陽明篇、太陰篇均有桂枝湯，是為發(fā)熱汗出惡風(fēng)而設(shè)。
此證當(dāng)日黃師處方后，見其頻頻拭汗，惡風(fēng)，曾囑次日加附子。蓋《傷寒論》第21條：“太陽病發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！贝稳眨僭冎?，雖汗出較多，但發(fā)熱時(shí)并無汗出，多在退熱時(shí)汗出更為明顯，此非遂漏不止，且此時(shí)汗已減，故毋須用扶陽之附子，重用桂枝湯便可。
《傷寒論》桂枝湯方后曰：“服一升，服已須臾，啜熱稀粥一升余，溫覆令一時(shí)許，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除，若一服汗出病瘥，停后服，不必盡劑。若不汗，更服如前法。又不汗，后服小促期間。半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若不汗出者，乃服至二三劑?！贝硕畏鹬珜⑾⒎?，不可等閑視之，有時(shí)卻是療效的關(guān)鍵。
此段條文要注意兩個(gè)問題。一是汗的問題：桂枝湯證原本已有汗出，何以更發(fā)汗？桂枝湯是發(fā)汗之方？抑止汗之方？《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》姜氏把“汗”分為“病汗”“藥汗”。即桂枝湯證之“汗出”為“病汗”，湯方后云“微似汗出”是為“藥汗”。發(fā)汗后，“病汗”遂除，亦止汗也。二是服藥的問題。經(jīng)方大多一劑藥分三服，桂枝湯更按病情“一日一夜服……乃服至二三劑”。三劑即九次服藥矣！觀今之醫(yī)，凡處一方便了事，從不講究服藥方法。即便對(duì)證，也未必能克病也。一日三服，當(dāng)時(shí)仲景已知藥效須持續(xù)。此案原囑服四次，但病家自服兩次，故未能一劑收功也。
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