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繼2017年美國高血壓指南發(fā)布之后，各國的高血壓指南也陸續(xù)更新，包括2018歐洲高血壓指南、2018版中國高血壓防治指南、2019年日本高血壓指南、以及時隔17年再次更新的2020年國際高血壓學(xué)會（ISH）高血壓指南。
這些指南基于各大臨床研究的發(fā)表、高血壓診療環(huán)境的改變等因素，均做出了內(nèi)容的更新，這些改變?yōu)楦哐獕喝坦芾碇该髁诵碌姆较颉?/p>
本期，我們將結(jié)合各大指南，一起探討高血壓全程管理的幾個重要方面。
重視家庭血壓監(jiān)測
當(dāng)前，血壓測量方法主要有三種：診室血壓測量、動態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓監(jiān)測。近年來，診室外血壓監(jiān)測在高血壓診斷和評估中的重要性逐漸凸顯，相比于動態(tài)血壓監(jiān)測，家庭血壓監(jiān)測因其操作便捷、讀數(shù)易獲取的優(yōu)勢，受到了臨床醫(yī)生的提倡，多國指南也強(qiáng)調(diào)了家庭血壓監(jiān)測的重要性。2018版《中國高血壓防治指南》提出及時檢出高血壓是防治的第一步。在有條件的地方，應(yīng)正確推廣使用家庭自測血壓技術(shù)，逐步建立網(wǎng)絡(luò)化的信息管理系統(tǒng)，采用多種方式提高患者的防病知識和自我保健意識1。
2018歐洲高血壓指南指出，與診室血壓相比，家庭血壓監(jiān)測提供的血壓數(shù)據(jù)可重復(fù)性更強(qiáng)，與高血壓介導(dǎo)的器官損傷（HMOD）的關(guān)系也更為密切，尤其是左心室肥厚（LVH）。一項(xiàng)納入了8項(xiàng)研究，共計(jì)17698名受試者的薈萃分析表明3，家庭血壓監(jiān)測是心血管死亡和心血管事件的重要預(yù)測因素，優(yōu)于診室血壓。2019年日本高血壓指南總結(jié)了家庭血壓在血壓測量、藥物療效和血壓變異性評估方面較診室血壓和動態(tài)血壓的優(yōu)勢（表1）4。
表1. 2019日本高血壓指南：家測血壓在血壓測量和藥物療效評估方面有優(yōu)勢
血壓全程管理應(yīng)早期、強(qiáng)化、個體化
2017年美國ACC/AHA指南取消了高血壓前期分類，并基于SPRINT研究結(jié)果做出了突破性變更，首次將高血壓定義前移至≥130/80 mmHg（表2）5，通過該變化可以看出，美國高血壓指南對于強(qiáng)化降壓的推薦。
同時，日本指南也指出4，與正常血壓相比，血壓從120-129/80-84 mmHg起，即出現(xiàn)心腦血管風(fēng)險梯度的遞增。由此可見，即使在高血壓閾值以下，心血管事件已經(jīng)開始發(fā)生。一項(xiàng)納入19項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究的薈萃分析，對76萬受試者隨訪了4-36年，旨在評估高血壓前期(120-139/80-89 mmHg)患者的卒中風(fēng)險。結(jié)果顯示，與正常血壓相比，血壓≥130/85 mmHg，卒中風(fēng)險上升95%6。
表2. 2017美國 ACC/AHA指南推薦的高血壓定義
起始血壓控制不良會加劇心血管損傷，而到出現(xiàn)明顯癥狀時已很難逆轉(zhuǎn)7，必須充分認(rèn)識到早期血壓管理的重要性，使血壓及早達(dá)標(biāo)，延緩心血管病變進(jìn)程。對于降壓治療的時機(jī)，中國高血壓指南指出，在改善生活方式的基礎(chǔ)上，血壓仍超過140/90 mmHg和（或）目標(biāo)水平的患者應(yīng)給予藥物治療1。SCOPE研究表明，坎地沙坦早期干預(yù)與延遲積極降壓治療相比，校正后致命性和非致命性卒中風(fēng)險降低約40%（圖1）8。
圖1. 坎地沙坦早期干預(yù)較對照組卒中風(fēng)險降低約40%
近年開展的降壓臨床試驗(yàn)結(jié)果提示，不同患者群體的血壓目標(biāo)值不應(yīng)一刀切。SPRINT研究中9，平均SBP 降低至121 mmHg，與降低至133 mmHg 相比，前者可以顯著降低各種心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率，心腦血管風(fēng)險降低25%，任何原因死亡風(fēng)險降低27%。HYVET 研究結(jié)果顯示10，對SBP在160 mmHg 以上的高齡老年高血壓患者(≥80歲)進(jìn)行降壓治療，與安慰劑相比，SBP 降低到150 mmHg，可減少腦卒中與死亡風(fēng)險。
此外，ADVANCE 研究結(jié)果表明11，在糖尿病患者中進(jìn)行降壓治療，將血壓降低到平均135/75 mmHg，大血管和微血管聯(lián)合終點(diǎn)事件風(fēng)險可降低9%。中國高血壓指南也明確指出，對于一般高血壓患者應(yīng)降至<140/90 mmHg，能耐受者和部分高危及以上患者可進(jìn)一步降至<130/80 mmHg1。
患者對于不同降壓藥物的敏感性可能存在差異。高血壓指南雖然建議五大類降壓藥物均可作為初始和維持用藥的選擇，同時也推薦根據(jù)患者的危險因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物，其中ARB適用于伴多種不同合并癥的的高血壓患者（表3）1。此外，一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)劑量ARB降低24 h收縮壓10.3 mmHg（95%CI 9.9～10.8），降幅優(yōu)于其他降壓藥物12。
表3. 常用降壓藥的強(qiáng)適應(yīng)證
總之，在高血壓全程管理過程中，進(jìn)行早期強(qiáng)化干預(yù)十分重要，可延緩心血管病變進(jìn)程。
在降壓目標(biāo)和降壓藥物選擇等方面應(yīng)堅(jiān)持“個體化”的原則，該原則的核心是綜合評估每一位患者的具體情況，包括年齡、伴隨危險因素/合并癥和靶器官損害等，根據(jù)患者合并癥的不同、藥物療效和耐受性，以及患者個人意愿和經(jīng)濟(jì)承受能力，選擇適合患者個體的降壓藥物。
提高治療依從性
高血壓是慢性疾病，需要長期管理。原發(fā)性高血壓目前依然無法根治，大多數(shù)患者需要終生服藥。通過長期堅(jiān)持治療，才可能使血壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，預(yù)防靶器官損害和并發(fā)癥的發(fā)生。
然而高血壓患者的依從性一直比較低，多數(shù)患者無法堅(jiān)持服藥，繼而導(dǎo)致治療效果不盡人意，提高患者的治療依從性才是取得良好降壓效果的關(guān)鍵。
2018年歐洲高血壓指南強(qiáng)調(diào)了治療依從性的重要性。同時也有越來越多的證據(jù)表明，治療依從性差是導(dǎo)致血壓控制不良的重要因素，不堅(jiān)持降壓治療與心血管事件的高風(fēng)險相關(guān)。獲得最佳依從性的障礙可能與醫(yī)生的態(tài)度、患者的信念和行為、藥物治療的復(fù)雜性和耐受性、醫(yī)療保健系統(tǒng)以及其他一些因素有關(guān)。
ISH高血壓指南把患者對治療藥物具有良好的耐受性作為了藥物治療的理想特點(diǎn)之一13，可見藥物治療作為高血壓全程管理的重要一環(huán)，會對患者依從性產(chǎn)生很大的影響。
一項(xiàng)納入347例患者的前瞻性臨床研究評估了幾大類降壓藥物的治療依從性和降壓療效。觀察24個月的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，長期服用ARB的患者依從性更好（ARB 68.5%，ACEI 64.5%，CCB 51.6%，β受體阻滯劑 44.8%，利尿劑 34.4%）（圖2）14。
圖2 五大類降壓藥物的治療依從性
此外，一項(xiàng)隨訪超過4年、納入15175例高血壓患者的研究顯示，接受ARB治療的患者在第12和48個月堅(jiān)持治療的比例分別為67.4%和50.9%，均高于ACEI（60.7%，P<0.01；46.5%，P=0.095）、CCB（54.1%，P<0.01；40.7%，P<0.03）、β受體阻滯劑（45.6%，P<0.01；34.7%，P<0.03）和利尿劑（20.8%，P<0.01；16.4%，P<0.03），由此可見，ARB在5大類藥物中依從性較好，持續(xù)用藥率最高（圖3）15。
*P<0.01 **P=0.095 ***P<0.03 vs ARBs
圖3. 不同類別降壓藥物治療12和48個月堅(jiān)持治療的患者比例
小 結(jié)
綜合來看各大最新高血壓指南，我們可以發(fā)現(xiàn)目前高血壓防治是一個多維度、全方位的全程管理模式。指南強(qiáng)調(diào)了家庭血壓監(jiān)測在血壓全程管理中的重要性，推薦患者在家自測血壓；推薦早期干預(yù)與強(qiáng)化降壓，建議在不同人群的降壓目標(biāo)值、降壓藥物選擇等方面堅(jiān)持“個體化”原則；高血壓是慢性疾病，需要長期管理，治療依從性的提高是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵，研究證實(shí)ARB降壓效果好，有助于提高患者依從性。
參考文獻(xiàn)：
1.《中國高血壓防治指南》修訂委員會. 心腦血管病防治. 2019;19(1):1-44.
2.Williams, B. et al. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104.
3.Alison M Ward et al. J Hypertens. 2012 Mar;30(3):449-56.
4.Hypertens Res. 2019 Sep;42(9):1235-1481.
5.Clin Exp Hypertens. 1999 Jul-Aug;21(5-6):1009-60.
6.Huang Y, et al. Neurology. 2014 Apr 1;82(13):1153-61.
7.Nilsson PM, et al. Hypertension. 2009 Jul;54(1):3-10.
8.Lithell H, et al. J Hypertens. 2003;21(5):875-86.
9.SPRINT Study Research Group. N Engl J Med. 2015;373(22):2103-16.
10.J A Staessen er al. Lancet. 1997;350( 9080) : 757-764.
11.Anushka Patel . Lancet. 2007;370( 9590) : 829-840.
12.Law MR, et al. BMJ. 2003 Jun 28; 326(7404): 1427.
13.Unger T, et al. J Hypertens. 2020 Jun;38(6):982-1004.
14.Veronesi M, et al. Vasc Health Risk Manag. 2007; 3(6): 999-1005.
15.Conlin PR, et al. Clin Ther. 2001 Dec; 23(12): 1999-2010.
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