膽石病——柴牡五金湯（陳蘇生方）
第28章 內(nèi)科病證 (28)
第7章內(nèi)科病證（7）(2)
（組成）柴胡9g，生牡蠣（先煎）30g，海金沙15g，廣郁金9g，雞內(nèi)金4.5g，川楝子9g，金錢草15～30g，青陳皮各0.5g，枳實6g，甘草4.5g，川厚樸6g，瓜蔞12g，冬瓜子18g，冬葵子12g。
（用法）另外，每日服雪羹湯（大荸薺4個，海蜇皮漂去石灰礬性30g），水煎服，日1劑。
（功效主治）疏以解郁，清以泄熱，利以去著。用于膽石病。
（方解）陳蘇生老師根據(jù)多年臨床實踐，認(rèn)為治療本病清泄?jié)駸岜仨毥Y(jié)合升降滑利才能取得理想效果。因為膽為“中清之府”，其膽汁為“肝之余氣泄膽，聚而成精”（《東醫(yī)寶鑒》），所以膽的病變與肝的疏泄功能密切相關(guān)。若肝的疏泄正常，氣機(jī)的升降也正常，則膽汁排泄暢達(dá)；反之，肝失疏泄，郁而化熱，肝熱灼液，導(dǎo)致膽汁排泄不利，會造成膽石郁結(jié)。所以，不管臨床中所見氣郁型、濕熱型或熱毒型，均與肝臟氣機(jī)升降失調(diào)有關(guān)。結(jié)石是標(biāo)，氣滯是本，故治療膽石癥必須重視氣機(jī)升降，疏肝理氣。現(xiàn)代藥理研究表明，理氣開郁能降低膽總管口括約肌緊張度，減少胃酸分泌和游離酸鈣，使胰腺分泌減少，解除胰管梗阻力，減少壓力增加膽汁分泌，與中醫(yī)理論相合。此外，膽石癥以濕熱型最為多見，濕與熱兩者，目前均以清熱為主。陳老認(rèn)為當(dāng)配以甘涼滑利之品，俾濕去則熱無所依，且滑利之藥對消癰化石、利竅排毒均有好處，所以，陳老認(rèn)為治療膽石癥當(dāng)以疏、清、滑、利為主。
柴胡，《本草經(jīng)解》認(rèn)為“輕清，升達(dá)膽氣，膽氣條達(dá)，則肝能散精，而飲食積聚自下”，牡蠣味咸性降，《湯液本草》“以柴胡引之，能去脅下之硬”，二者合用，一升一降，既宣暢氣機(jī)，又軟堅散結(jié)；郁金、川楝子、青陳皮，疏肝以解郁，理氣兼消積。從現(xiàn)代藥理分析得知，郁金含揮發(fā)油，有促進(jìn)膽汁分泌和排泄作用，并使膽囊收縮，有利膽作用，揮發(fā)油還可溶解泥沙狀結(jié)石，故用于膽結(jié)石尤宜，海金沙、金錢草、雞內(nèi)金，清泄?jié)駸?，利水通淋，軟堅消石；冬葵子、冬瓜子、瓜蔞，滑以去著，通竅利濕，還有消癰排毒作用；制川厚樸、甘草、枳實，不加大黃加滑利之品，既有小承氣湯宣氣除滯、清熱通便作用，又可避免用藥過峻而傷胃氣。本方雖以疏清滑利為主，但藥不過峻，所以只要不是患者十分虛弱，一般都可使用。
雪羹湯方出于清代《繹雪園古方選注》，其方：羹，食物之味調(diào)和也，雪，喻其淡而無奇。荸薺味甘，海蟹味咸，性皆寒而滑利。凡肝經(jīng)熱厥，小腹攻沖作痛，諸藥不效者，用以泄熱止痛，久服不傷正氣。
（加減）伴有發(fā)熱炎癥，加土茯苓、忍冬藤、連翹、白薇；出現(xiàn)黃疸，加茵陳、山梔子；脅痛，酌加香附、烏藥、延胡索；嘔惡胸痞，酌加制半夏、姜竹茹、枳殼；納呆，加蒼術(shù)、焦楂曲；大便不暢，酌加郁李仁、桃仁、大黃。
（驗案）楊某，男，66歲。1989年1月初診。上腹疼痛2個月，有時劇烈。市某醫(yī)院B超確診膽結(jié)石。治療前幾日吃油膩疼痛又發(fā)，伴有嘔吐，大便不實。舌紅、苔薄膩，脈弦。此飲食不節(jié)，造成濕熱內(nèi)蘊(yùn)肝膽，先擬疏肝利膽，清泄?jié)駸釣橹?，用柴牡五金湯加減：柴胡9g，生牡蠣（先煎）30g，臺烏藥9g，制香附9g，金錢草30g，海金沙（包）15g，雞內(nèi)金9g，制川厚樸6g，制半夏9g，陳皮4.5g，茯苓12g，淡竹茹9g，枳殼4.5g，川楝子9g，冬葵子12g，冬瓜子12g，延胡索6g。除頭暈加潼白蒺藜各9g外，其余如上述加減，服用56劑，完全恢復(fù)，再服疏肝和絡(luò)飲善后。3年來，未再復(fù)發(fā)。
附：疏肝和絡(luò)飲六腑以通為用。膽石即使排除以后，也還有復(fù)發(fā)可能，故當(dāng)保持氣機(jī)通利。陳老因擬疏肝和絡(luò)飲善后，防止復(fù)發(fā)。疏肝和絡(luò)飲：柴胡9g，生牡蠣60g，制香附9g，烏藥9g，郁金9g，菖蒲6g，蒼術(shù)9g，厚樸6g，枳殼6g，首烏藤15g，合歡皮24g。方解：本方旨在疏肝，故仍以柴胡、牡蠣為主藥；香附、烏藥，調(diào)氣活血，疏肝消痞；菖蒲、郁金，開竅豁痰，利膽解郁；蒼術(shù)、川厚樸、枳殼，溫中燥濕，寬胸利膈，散滿行滯；首烏藤、合歡皮，和血安神，故能達(dá)到氣血流暢，消化正常，以防膽石再生。
（方源）陳耀．陳蘇生治療膽石病經(jīng)驗．新疆中醫(yī)藥，1993（4）：40
膽道結(jié)石——膽道排石湯（李遵五方）
（組成）金錢草30g，魚腦石15g，郁金9g，雞內(nèi)金12g，焦山楂9g，青皮、陳皮各4.5g，炒枳殼6g，姜竹茹6g，延胡索9g，炒川楝子9g，柴胡4.5g，生大黃9g，玄明粉（沖）9g。
（用法）水煎服。
（功效主治）疏膽理氣止痛，化結(jié)石通瘀結(jié)。主治膽道結(jié)石。
（方解）方中金錢草、魚腦石、雞內(nèi)金為化結(jié)石主藥；郁金、枳殼、竹茹、青皮、陳皮有疏理膽道郁滯之功；生大黃、玄明粉能滌胃腸熱積、排結(jié)石；延胡索、川楝子為理氣止痛要藥：焦山楂消油膩之積；柴胡為膽肝引經(jīng)藥。
（驗案）崔某，女，42歲，工人。1973年1月24日初診。1972年下半年起感上腹部疼痛，牽引至右肩背。痛時雖注射度冷丁稍緩，但仍不能止。經(jīng)本醫(yī)院造影攝片，確診為“膽道結(jié)石”，因拒絕手術(shù)，轉(zhuǎn)中醫(yī)治療?；颊咝误w肥胖，嗜食油膩，濕熱蘊(yùn)積，氣滯瘀阻，肝膽失于疏泄，聚成結(jié)石，“不通則痛”。治擬疏膽理氣，化結(jié)石，通瘀結(jié)，用膽道排石湯治之。金錢草30g，魚腦石15g，川郁金9g，雞內(nèi)金12g，焦山楂9g，青皮、陳皮各4.5g，炒枳殼6g，姜竹茹6g，延胡索9g，炒川楝子9g，柴胡4.5g，生、熟川大黃各9g，玄明粉（沖）9g，3劑。1月29日復(fù)診，藥后大便日解3次，在大便內(nèi)發(fā)現(xiàn)3枚大如黃豆的圓形結(jié)石，上腹部疼痛頓減，原方去玄明粉，再服3劑，膽區(qū)已不痛。再去生川大黃，連服7劑，以資鞏固。
（按語）此方配合得當(dāng)，隨癥加減，療效確切，能起到排膽道結(jié)石之功效。本方在臨床應(yīng)用中，經(jīng)多次修改而定，治療膽道結(jié)石，療效滿意。
（方源）《上海歷代名醫(yī)方技集成》
慢性膽囊炎、膽結(jié)石——清熱利膽丸（朱錫祺方）
（組成）柴胡60g，黃芩30g，木香18g，生大黃18g，郁金45g，玄明粉18g，赤芍18g，金錢草60g，徐長卿18g，一見喜18g，川厚樸30g，茵陳90g。
（用法）煎湯代水（茵陳質(zhì)軟如絮，不易研粉，故煎湯代水），泛丸如梧桐子大。上為一料量。每服6g，日2次。一般連續(xù)用藥1.5～2個月。
（功效主治）清熱利濕，疏肝利膽，消石止痛。主治慢性膽囊炎、膽結(jié)石。
（方解）方中柴胡、黃芩、赤芍、大黃取大柴胡湯意，和解少陽，泄下熱結(jié)，一見喜、川厚樸清熱化濕，郁金、茵陳、金錢草、玄明粉利膽消石，木香、徐長聊理氣止痛。
（驗案）張某，男，37歲。初診：1970年11月16日?；颊叽_診慢性膽囊炎，膽囊部位疼痛，放射右肩，時有低熱，歷時2年余。曾住某院內(nèi)科，治療無效而轉(zhuǎn)外科手術(shù)?；颊呶窇郑詣右蟪鲈?。嗣后膽囊絞痛屢發(fā)，經(jīng)常高熱，多次住院。雖經(jīng)各種治療，但療效欠佳。服用清熱利膽丸1個月后，膽囊疼痛明顯減輕。再服藥半月，癥狀全部消失。又給丸藥半月，以資鞏固。經(jīng)2個月的治療，共服上藥2料，患者進(jìn)脂肪飲食，亦無膽囊區(qū)疼痛。隨訪年余，未見復(fù)發(fā)。
（按語）朱氏認(rèn)為，急性膽囊疾患宜湯藥蕩滌，但緩解期用丸藥緩圖，既方便病員，節(jié)省藥材，又能鞏固療效，而達(dá)到小發(fā)、少發(fā)或不發(fā)的目的。有些病例排出了膽囊結(jié)石，得到了根治。病史資料完整的50例患者的療效觀察表明，本方的顯效率為62%，有效率為84%。
（方源）《上海歷代名醫(yī)方技集成》
慢性非結(jié)石性膽囊炎——利膽消炎湯（周建龍方）
（組成）金錢草、枳殼、山楂各30g，郁金、黃芩、梔子、木香、雞內(nèi)金、川楝子、延胡索、佛手、白術(shù)各10g。
（功效主治）行氣止痛，清熱利濕。用于慢性非結(jié)石性膽囊炎。
（方解）慢性膽囊炎屬于祖國醫(yī)學(xué)之“膽脹”“脅痛”范疇，其發(fā)生部位多在肝膽?！鹅`樞·五邪》篇說：“邪在肝，則兩脅中痛。”肝脈布于兩脅，膽附于肝，其脈亦循于脅。肝主疏泄，性喜條達(dá)。所以情志失調(diào)，則至肝郁而生脅痛；郁久化熱；肝克脾土，土失健運則生濕。根據(jù)“木郁達(dá)之”“客者除之”“寒者熱之”之治則，周老師提出“行氣止痛，清熱利濕”之法。利膽消炎湯，方中金錢草以清肝利膽；枳殼大劑量用至30g，以理氣寬中；余藥以行肝氣，解濕熱，止疼痛，消食積。據(jù)現(xiàn)代藥理研究：郁金、黃芩、梔子、金錢草等具有促進(jìn)肝細(xì)胞分泌膽汁的作用；延胡索素可使膽囊的血流量增加；川楝子能拮抗乙酰膽堿引起的收縮活動。方中諸藥配伍嚴(yán)謹(jǐn)，為治療慢性非結(jié)石性膽囊炎之良方。
（加減）有泛酸者，去山楂，加煅瓦楞、海螵蛸各30g；納差者加茯苓、神曲各10g；伴腸鳴，腹瀉者加茯苓10g，薏苡仁30g；兼瘀滯而見舌有瘀斑者加牡丹皮10g，三七粉3g（沖服）。
（按語）共治療16例。除1例患者無效外，其余患者經(jīng)用該方治療，服藥1周內(nèi)癥狀緩解，1個月后諸癥消失。
（方源）王醊恩．周建龍教授治療慢性非結(jié)石性膽囊炎經(jīng)驗管窺．現(xiàn)代中醫(yī)藥，2003（6）：10
膽石癥膽囊炎——復(fù)方茵陳蒿湯（葉景華方）
（組成）茵陳30g，山梔子10g，生大黃10g，黃芩10g，廣郁金10g，厚樸6g，青陳皮各10g，枳殼10g，金錢草30g。
（用法）每日1劑，煎2汁，分2次服，隔3～4小時服1次，病重者1日2劑。
（功效主治）清熱利膽，理氣排石。主治膽石癥，膽囊炎，黃疸不退，腹脹便秘，術(shù)后膽汁引流不暢，舌苔黃膩，脈弦滑。
（方解）茵陳蒿湯是治療陽黃證的主方，能清熱利濕退黃，加黃芩以增強(qiáng)清熱消炎作用；加金錢草以加強(qiáng)利濕之功；加郁金、枳殼、青陳皮、厚樸等理氣之劑，不僅可以止痛除脹，還有助于利膽排石。臨床觀察復(fù)方茵陳蒿湯的利膽作用是十分明顯的，結(jié)石隨著膽汁暢利而排出。
（加減）大便多者改制大黃；熱盛而便秘、多日不解者加玄明粉6g沖服；發(fā)熱者加細(xì)柴胡10g，蒲公英30g，連翹10g，金銀花30g；腹脹者加大腹子皮10g，廣木香6g；腹痛者加川楝子10g，延胡索10g。
第29章 內(nèi)科病證（29）
第7章內(nèi)科病證（7）(3)
（驗案）患女，14歲，學(xué)生。因右上腹部疼痛，發(fā)熱，黃疸而住院手術(shù)治療。診斷為膽囊炎，總膽管結(jié)石。術(shù)后6天，T管引流膽汁甚少，每日只有10～20m1，黃疸不退，乃請中醫(yī)診治。術(shù)后6天，T管引流膽汁甚少，昨有發(fā)熱，目黃，納呆，大便褐色，舌苔膩，邊尖紅，脈數(shù)。濕熱阻滯，膽汁不利。治以清化濕熱而利膽，以復(fù)方茵陳蒿湯加蒲公英30g。服藥2劑后引流量明顯增加，每日300～500m1，舌苔膩漸化，納增。又服藥4劑，夾T管后無不適，黃疸退，改進(jìn)健脾清化濕熱之劑。白術(shù)10g，青陳皮各10g，茵陳30g，郁金10g，甘草3g，黃芩10g，枳殼10g。服4劑，拔除T管，一般情況好而停藥。
（按語）急性膽囊炎、膽石癥術(shù)后初期有兩種情況：①仍有發(fā)熱，黃疸，腹脹不適，大便秘結(jié)，小便短赤，舌苔黃膩，脈數(shù)；②發(fā)熱、黃疸漸退，腹部不適，T管引流不暢，有泥沙樣結(jié)石從引流中排出。以上兩種情況仍以邪實為主，故治療尚須祛邪通利。六腑以通為用，在治療過程中腑氣通暢是一個重要問題。通腑時大黃是要藥，不僅有清熱通便作用，與茵陳、山梔子配合有很好的利膽功效。便秘多日須加玄明粉同用，以增強(qiáng)通腑作用。另外，若術(shù)后時間較長，或上述兩種情況經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)，黃疸退，腹中有時尚不適，大便正常，為邪勢已衰，而有正虛，多數(shù)為陰虛。見舌紅少苔，盜汗，和氣虛乏力，納呆，氣短等，這時不宜再用復(fù)方茵陳蒿湯，而應(yīng)扶正調(diào)理。但扶正不能專用滋補(bǔ)藥，須一方面養(yǎng)陰或益氣健脾，一方面理氣，清化余邪。
（方源）《葉景華醫(yī)技精選》
膽脹——烏梅丸加減方（范國樑方）
（組成）烏梅15g，川椒5g，干姜15g，細(xì)辛5g，桂枝15g，黃柏6g，當(dāng)歸15g，附子10g，姜黃15g，白鮮皮15g，生曬參15g。
（用法）水煎服日1劑，早晚各服1次。
（功效主治）膽脹病，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的慢性膽囊炎、膽石癥。
（方解）膽脹病是指膽腑氣機(jī)通降失常所引起的以右脅脹痛或伴見惡心、嘔吐為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的慢性膽囊炎、膽石癥。范教授則認(rèn)為：膽脹病發(fā)病雖表現(xiàn)為“疼痛拒按”等實象，但其病機(jī)多因情志不暢，肝失疏泄，膽氣升發(fā)受限，膽汁排泄障礙而發(fā)病，或因飲食不節(jié)，勞倦過度，使脾胃功能受損，升降失常，膽氣不升，胃氣不降，膽胃不和而發(fā)，究其根本是先有外、內(nèi)因損傷肝、膽、脾臟，而后發(fā)為該病。其病性屬虛，但其癥中又可見痰熱、血瘀之象。脾胃功能受損則運化失司，水津代謝障礙則“痰濕內(nèi)生”，血瘀、痰濕日久則生內(nèi)熱，往往虛實挾雜，寒熱并行，故治療上立溫經(jīng)通降法，以烏梅丸加減治療，取得滿意療效。方中重用烏梅酸平入肝經(jīng)，納氣補(bǔ)肝陰；當(dāng)歸性溫入肝，養(yǎng)血通絡(luò)；川椒、細(xì)辛亦性溫，溫臟祛寒，細(xì)辛交通上下，領(lǐng)諸藥環(huán)轉(zhuǎn)周身，調(diào)氣血，通絡(luò)脈以運其樞；干姜苦溫補(bǔ)脾陽，令陰陽和；人參甘寒，益脾中之陰，與烏梅相配，酸甘化陰，與當(dāng)歸合用，補(bǔ)養(yǎng)氣血；黃連、黃柏苦寒清上熱，溫下寒，同時亦可去姜、附之燥烈之性；附子入腎暖水臟，以固其根。全方諸藥配伍，味備酸甘焦苦，性兼補(bǔ)調(diào)助益，寒熱并治，邪正兼顧。
（加減）若癥見痰濕較顯可加膽南星15～20g，白芥子10g；若瘀血較著可予酒大黃3～5g行瘀通絡(luò)。
（驗案）張某，男，42歲，干部，右脅脹痛2個月余，進(jìn)食后胃脹不適，納差，晨起干嘔，乏力畏寒，大便稀，舌質(zhì)紫暗，苔白厚膩，查體可見膽俞穴壓痛陽性，B超回報：膽囊壁粗糙，囊壁厚0.3cm，診斷：膽脹病。處方：烏梅15g，細(xì)辛6g，川椒3g，桂枝15g，黃柏15g，黃連15g，當(dāng)歸10g，姜黃15g，附子10g，白鮮皮15g，日1劑，早晚2次分服。服4劑后干嘔癥狀消失，胃脹減輕，但自覺胸中及呼吸時亦熱，且手足尖麻木感，原方去附子，川椒改1g，繼服6劑，癥狀基本消失，復(fù)查B超報：膽囊壁光滑，壁厚0.2cm，繼服10劑，隨訪2年未復(fù)發(fā)。
（按語）烏梅丸本是治療蛔厥的首選方劑，應(yīng)用于本病，是因其具有“辛苦酸甘同用，寒熱并行，氣血兼顧，調(diào)和肝脾，扶正祛邪”的特點。膽脹患者因膽腑失職，膽汁排泄失常，消化功能不暢，脾胃太虛，若予溫燥劑則傷及更甚，故治療中在辛溫行氣之品中配以“甘寒養(yǎng)陰、酸甘化陰”之品，以取之所用，避其所短，故可使疾病愈、機(jī)體健。現(xiàn)代研究表明烏梅丸能有效改變膽汁的pH值，使其趨酸并促使膽囊收縮，擴(kuò)張奧狄括約肌，加速膽汁排泄。方中黃連、黃柏為廣譜抗菌藥，對有效控制膽道感染，消除炎癥效果顯著。方中川椒用量應(yīng)2～6g，不宜過大，否則會有手、足尖麻木之感，但停藥后可自行消除。
（方源）李磊，范哲，魏翠柏，等．范國樑教授運用烏梅丸治療膽脹病經(jīng)驗．長春中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2001，17（3）：10
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