大家好，今天我們講完桂枝湯類的剩余四個方子。
第一個：桂枝甘草龍骨牡蠣湯
君：桂枝（辛溫）一（四）兩
臣：龍骨（甘溫）二兩
佐：甘草（甘滋）二兩
使：牡蠣（咸涼）二兩
這個方，是上節(jié)課講過的桂枝甘草湯，加上龍骨牡蠣而成，對治桂枝甘草湯證＋龍骨牡蠣藥癥，也就是津虧氣逆＋微微表證＋精神煩躁者。
這個方桂枝用了1兩，值得懷疑。1兩桂枝，不過能微微解表而已，在本方中藥量最小，起不到補津液，降逆氣，定心悸的君藥作用。然而，是否為錯簡， 已不可考證了。漢傳認為，應(yīng)當(dāng)遵循桂枝甘草湯之義，桂枝該是四兩。
《傷寒論》條文說：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”。
意思是說，由于辨證失誤，應(yīng)用了不對證的火療、攻下法和火針療法，導(dǎo)致津液大傷、心神浮越，主要的癥狀，就是煩躁較甚，這個時候，就要用桂枝甘草龍骨牡蠣湯來治療。
我們來看龍骨和牡蠣的藥癥：
龍骨，甘溫。《神農(nóng)本草經(jīng)》：主心腹鬼注，精物老魅，咳逆，泄利膿血，女子漏下，癥瘕堅結(jié)，小兒熱氣驚癇。
牡蠣，咸涼?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：主傷寒寒熱，溫瘧灑灑，驚恚怒氣，除拘緩，鼠瘺，女子帶下赤白。
經(jīng)云：“重可祛怯”，龍骨是化石類，牡蠣是貝殼類藥，主要化學(xué)成份都是碳酸鈣，質(zhì)量較重，祛怯鎮(zhèn)驚，專門交通精神，去結(jié)氣，化瘀濁。龍骨和牡蠣是一對對藥，開方時候，常寫作“龍牡”而合用。
中國傳統(tǒng)文化認為“天地與我同根，萬物與我一體” 中醫(yī)學(xué)是中國傳統(tǒng)文化的杰出代表，亦以“天人合一”為最高準(zhǔn)則。不僅人的身體各部分是一個整體，人的身體與心靈也是不可分別，人與人之間，人與自然之間也都是和合共榮的。理事一心，身心不二；萬物有靈，草木有心。漢傳經(jīng)方本草石之寒溫，能夠很好的治療各類精神心理疾病，包括現(xiàn)代社會常見的焦慮，抑郁，失眠等種種不良心境。
恩師的“六神方”，就包含了“精神魂魄”層面的治療大法。
“陰平陽密，精神乃治；陰陽離決，精氣乃竭”，此之謂也。龍牡還常用來治療遺精，遺精也和腦部功能相關(guān)，是本方精神“煩躁”的一個相關(guān)癥狀。因此，要用龍骨牡蠣鎮(zhèn)驚開閉，交通精神，在臨床治療中，要注意龍骨牡蠣藥癥的使用。
上節(jié)課后，有同學(xué)問到了“惡寒”和“畏寒”的問題。畏寒，是平素就怕冷，得熱則舒，躺在熱炕上，蓋上厚衣被，或者做一下全身溫灸，會十分舒適。惡寒則不同，加溫、加衣蓋被等都無法解決，尤其是更怕外來的風(fēng)寒刺激。這是二者之間的區(qū)別點。惡寒見于外感病，應(yīng)當(dāng)用汗法解除表邪為治而畏寒見于內(nèi)傷病中的少陰太陰病，應(yīng)當(dāng)用溫?zé)崴幓驕鼐牡姆椒ㄖ委煛Ｈ绻植磺鍚汉臀泛膮^(qū)別，就會犯下面一個條文的錯誤：
“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽，必驚狂、臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之”。
意思是說，本來是外感病傷寒證，惡寒無汗，脈浮病位在表，應(yīng)當(dāng)用發(fā)汗的方法解除在表的風(fēng)寒之邪；卻判斷成了內(nèi)傷病的畏寒，采用了“火迫劫之”的方法，從而“以熱益熱”，導(dǎo)致大汗出，津液大傷，甚至亡陽（津液）；不但表邪不去，還大傷了津液，內(nèi)里的水飲乘虛上逆，腦無所養(yǎng)，心受飲凌，就要驚狂不安，躺著不是，起來活動也不是，有點聲音就嚇得了不得，甚至狂躁而大發(fā)脾氣，也有的直接就是痙攣抽搐。
這就要談到我們目前所能見到的“傷寒論”一書的缺陷之一，那就是外感病和內(nèi)傷病辨治體系混淆。如將太陽病外感證（太陽中風(fēng)，太陽傷寒）當(dāng)作了本證，而將太陽病本證（表陽熱實）當(dāng)作了陽明病外證（白虎湯證）。以上這些問題，在恩師《漢傳經(jīng)方辨治學(xué)》中，都已經(jīng)重新厘清。并且，澄清了《傷寒論》中模糊名詞和概念的真實含義，建立起了規(guī)范化的外感病、內(nèi)傷病辨治框架，為中醫(yī)學(xué)的科學(xué)化、規(guī)范化，為臨床辨治的有據(jù)可查、有法可依確立了標(biāo)準(zhǔn)和法則，也讓臨床醫(yī)生臨證有成竹在胸，不會再犯外感內(nèi)傷混淆的錯誤。
治療這個證，要用桂枝湯去芍藥，加蜀漆、龍骨、牡蠣。
桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯
君：桂枝三兩
臣：生姜三兩，蜀漆三兩，龍骨四兩
佐：甘草二兩，大棗12枚
使：牡蠣五兩
發(fā)汗后，津液已大虧，雖表證不解，也不可再發(fā)汗了，要用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)。過汗亡陽，津液欲絕，熱量不足，身體會發(fā)冷，甚至是陰陽格拒，四肢逆冷，伴躁動不安。亡陽危證，在西醫(yī)屬于“周圍循環(huán)衰竭”，常見于心內(nèi)科的急性心力衰竭患者，發(fā)病率和死亡率較高。然而，我們中醫(yī)在醫(yī)院面對這種情況并沒有用武之地，我在中醫(yī)院時曾見過幾例，也都只能按西醫(yī)常規(guī)藥物治療，并記錄下病情急劇惡化的全過程而已。
本方證并不是亡陽危證?！督饏T》關(guān)于本方證條文只是說被“火邪”所傷，津液虧損而已，下焦寒飲乘虛而上沖，會出現(xiàn)吐逆，因此要去掉芍藥，因為內(nèi)里的寒飲上凌，芍藥性涼，不能用，要用蜀漆。
蜀漆，辛苦，微溫?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：主瘧及咳逆寒熱，腹中癥堅痞結(jié)，結(jié)聚邪氣，蠱毒鬼注。
蜀漆和龍骨，《本經(jīng)》記載都是性平，實際上，它倆有溫性。歷代中醫(yī)文獻關(guān)于本草藥味的記載是最亂的，這一項恩師也已經(jīng)理清了。蜀漆溫降而散水飲，和半夏是一類功效。加龍骨牡蠣，前面講過，是鎮(zhèn)驚去水飲結(jié)聚，交通精神。這三味藥，都是對治痰飲結(jié)聚，上擾心神的。加上甘草大棗養(yǎng)胃氣津液，桂枝生姜解表和降逆。
可以看出，這個方治療津液虧損、寒性水飲內(nèi)結(jié)沖逆而表證不解，六綱屬太陽外感病合并太陰本證和陽明津虧。
寒飲結(jié)聚成實邪，是本方要解決的當(dāng)務(wù)之急，因此，要用有攻破力量的蜀漆對治，恩師的用藥經(jīng)驗，搞不到好蜀漆的，可以用生附子，或微量巴豆霜代替。
下面的桂枝新加湯，黃芪桂枝五物湯兩個方證，都是治療“血痹”的。血痹是什么？痹，《說文》：濕病也。血痹是濕邪阻滯在骨肉肌膚之間，導(dǎo)致血不流通，還沒到死血瘀結(jié)的程度。
《金匱》有言：“問曰∶血痹病從何得之？師曰∶夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞，汗出，臥不時動搖，加被微風(fēng)，遂得之。但以脈自微澀，在寸口、關(guān)上小緊。宜針引陽氣，令脈和緊去則愈。”
這是表陽虛復(fù)感中風(fēng)了，“尊榮人，骨弱肌膚盛”，是形容一個養(yǎng)尊處優(yōu)者?！肮侨跫∧w盛”，這不是說他強壯，“肌膚盛”是說白白胖胖，虛胖的那種，吃的胖胖的，還不鍛煉，干點活，做點事，疲勞汗出，躺在床上，開個空調(diào)，涼快一下，風(fēng)寒就進去了，就得了“血痹”。
臨床所見，風(fēng)寒濕邪常相互夾雜，《素問》上也說，風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。嚴重的風(fēng)邪都會夾雜著表濕，尤其慢性的，都有虛寒征象。嚴重的、慢性的風(fēng)濕類風(fēng)濕病，多數(shù)都是少陰表虛寒證，且必有水濕蘊于肌表，造成疾病纏綿難愈。
風(fēng)邪渙散，毛孔頓開，寒邪、濕邪，最容易入侵，所以，臨床所見多是風(fēng)寒濕三氣并存。血痹的病機，為風(fēng)寒濕邪痹阻血脈，導(dǎo)致血瘀。
特征癥狀，為身體疼痛或麻木（不仁）。脈象上，會有血脈不通而疼痛的緊象。舌象上，常見舌質(zhì)黯或有瘀點瘀斑。
我們來看“血痹”證的其中一種情況：“血痹，陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！?/span>
脈陰陽俱微，是指的浮沉都無力，寸口和關(guān)上，也都無力，虛的厲害。尺中細小而緊，是下焦還有陽氣抗衡的表現(xiàn)。這種情況，有些病人是極度惡風(fēng)的，你在身邊向他吹口氣他都害怕。身體不仁如風(fēng)痹，就是麻木不仁，如蟻行，麻酥酥的，四肢也會煩疼的。這種情況，要用黃芪桂枝五物湯對治。
黃芪桂枝五物湯
君：桂枝三兩
臣：生姜六兩，黃芪三兩
佐：大棗12枚
使：赤芍三兩
這是桂枝湯去甘草，倍生姜，加黃芪三兩。桂枝湯祛風(fēng)和營衛(wèi)，加大了生姜的用量，重在解表祛濕。血痹臨床多見于慢性虛勞患者，黃芪祛風(fēng)濕補虛勞，對于汗出，伴有嚴重的惡風(fēng)癥狀者，療效很好，臨床可以用到90～120克，甚至更多。赤芍，是除血痹，止痛的主力藥，可入血分活血除痹，解決身體不仁或煩疼的不適癥狀。生姜可“逐風(fēng)濕痹”，甘草“通經(jīng)脈，利血氣”，桂枝“溫筋通脈”，諸藥合用，完美對治“血痹”。 按：五物湯按漢傳的法度，應(yīng)該去大棗，而不是去甘草，甘草通經(jīng)脈、利血氣，而大棗滋膩礙胃”。
桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯
君：桂枝三兩
臣：生姜四兩
佐：甘草二兩，大棗12枚
使：赤芍四兩，人參三兩
這個方子，是桂枝湯加芍藥生姜各一兩，增強解表祛濕，活血除痹的力量；再加人參三兩，甘滋津液，顧及條文中“發(fā)汗后，脈沉遲”津液虧損的情況。傷津液會加重血痹。衛(wèi)氣營血本來圓融，不可分割，因此傷津（衛(wèi)）必然傷營，營衛(wèi)不和，血氣痹著，血脈不充盈，流通不利，脈會現(xiàn)“沉遲”之象。
因此，桂枝新加湯證，要比五物湯的津液虧損情況更重，伴隨著一定的陽明燥熱表現(xiàn)，比如口干渴，舌紅苔干等津液不足之征，臨證要注意鑒別使用。
以上，桂枝湯類方的17個方證，就全部講完了。仲景先師在《傷寒論》中，以桂枝湯為例，示范了辨證論治，隨癥化裁的規(guī)矩準(zhǔn)繩。遵守六綱五證的辨治法則，臨證“知犯何逆，隨證治之”，是達到方證相應(yīng)，藥癥相對這一辨證論治的根本要求的唯一渠道。這是經(jīng)方的辨證精髓所在。
到這里，我的授課任務(wù)就全部完成了，今后會同大家共同學(xué)習(xí)。本周五開始，將由李明國師弟為大家講解《漢傳中醫(yī)免費普及課程〈類方講傷寒〉之麻黃類方》，歡迎大家繼續(xù)學(xué)習(xí)。
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