2014-10-04 朱步先 中醫(yī)書友會
作者/朱步先 ⊙ 編輯/王超
導(dǎo)讀：作者回憶的這位“柴胡先生”的故事真是太精彩了，小柴胡湯被他如此運用，簡直是出神入化?。∵@里面有好多應(yīng)用心法，真是值得我們一讀再讀。
作者說，“我常想，我們與其在高樓深院中研究小柴胡湯的適應(yīng)證和應(yīng)用方法，尋章摘句探討柴胡是否“劫肝陰”這類課題，陳陳相因，了無新意，倒不如到臨床中去摔打磨練，去親證它的應(yīng)用，從而解開心中的疑竇，領(lǐng)悟其中的真諦?！迸c各位中醫(yī)人共勉。
漫話“柴胡先生”
業(yè)師朱則如先生是江蘇泰州名醫(yī)，上世紀(jì)六十年代，我有幸獲其親炙，無論是利用星期假日去先生府上求教，或者是隨師實習(xí)抄方，耳濡目染，獲益良多。
先生溫文儒雅，沉靜寡言，精于思，慎于行，然學(xué)識淵博、辨證精當(dāng)、選方貼切、用藥靈巧、出神入化。偶聽先生析醫(yī)論理，寥寥數(shù)言，俱見精義，大有古人“夫子不言，言必有中”之風(fēng)。
先生精研典籍，于《傷寒論》致力尤深，擅用小柴胡湯，有“柴胡先生”之美譽。爰就見聞所及，略述其心法一二。
首先要說的是，朱師特別注意去找辨證的關(guān)鍵和運用小柴胡湯的切入點。先生平昔診務(wù)繁忙，每日門診量以百號為限?；颊叨嘞的矫鴣?，疑難雜癥亦復(fù)不少，工作壓力很大，然而他從容不迫，應(yīng)付裕如。
應(yīng)診時他望色、聞聲、切脈、察舌，耐心傾聽主訴，有目的地進行問診?；颊哧愂霾∈贰Y狀，有時雜亂無章，他能敏銳地找到辨證的眼目，當(dāng)機立斷，對癥發(fā)藥。
一男性患者發(fā)病二三日，以發(fā)熱、嘔吐為主癥前來求診，先生通過問診知其口苦，當(dāng)即疏予小柴胡湯（去人參）。三日后復(fù)診，知其藥后嘔吐即已，身熱漸退，惟鞏膜及周身黃染，尿色深黃，兩脅脹痛，轉(zhuǎn)予大柴胡湯加茵陳。
服藥一周，黃疸漸次退清，遂棄柴胡劑，改用健脾和中、養(yǎng)血柔肝之劑善后。
患者證屬黃疸，早期黃疸尚未顯現(xiàn)，但發(fā)熱、嘔吐、口苦，一派少陽樞機不利、膽胃逆行之象。故用柴胡祛半表之邪，黃芩清半里之熱，半夏下氣降逆，恰合病機。藥后熱退嘔止，但黃疸癥情畢露，兼見兩脅脹痛，乃系肝郁不達、膽道不利之象。仍用柴、芩和解達邪，枳、芍破結(jié)緩?fù)矗痍惱懲它S，轉(zhuǎn)方用藥合于法度。
一般說來，發(fā)熱、嘔吐是運用小柴胡湯之重要著眼點，所以《傷寒論》有“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”之明文。但“嘔而發(fā)熱”可見于多種證候，并不具有特異性，與諸多證候鑒別之要點在于“口苦”與否。蓋“口苦”乃膽熱上蒸之象，才需要用苦泄之品?！秱摗分姓f：“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也?！迸c這些條文合參，小柴胡湯證不難辨析。
關(guān)于柴、芩用量的比例，朱師一般柴胡用三錢（9克），黃芩用二錢（6克）。有些醫(yī)家囿于“柴胡劫肝陰”之說，柴胡用量太小，他以為藥量不足則藥力不逮，不易建功。
其次，朱師心目中沒有傷寒、溫病的鴻溝，他治療濕溫病照用小柴胡湯。當(dāng)濕熱迷漫三焦，出現(xiàn)寒熱起伏、胸脅苦滿、心煩、嘔逆、納減、口苦、溲黃等見癥時，用小柴胡湯的機會就出現(xiàn)了。
這時他特別注意望舌，如果舌苔白膩罩黃，他就會成竹在胸，果斷地運用此方。我體會到他注意看舌苔，是得益于《傷寒論》“陽明病，脅下鞕滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯”之條文。他說這樣的舌苔說明濕濁壅遏，需要“宣”。如果舌上無苔，或僅有一層薄薄的苔，即使具備其他的適應(yīng)證，他就會說小柴胡湯“用不進去”。
一個“宣”字，非常質(zhì)樸，卻把小柴胡湯疏達腠理、開泄三焦、調(diào)暢氣機、分消濕濁的機理形象地表達出來了。
斯時他常用小柴胡湯去人參、姜、棗，加入桔梗、枳殼、瓜蔞皮、茯苓、藿香、郁金、冬瓜子等。一般服幾付后苔膩漸化，高熱下挫，即從上述方藥中去柴胡，加入苡仁、杏仁、白蔻仁、豆卷、滑石之屬，以宣展氣機、清化濕熱，回歸到治療濕熱病常見的路數(shù)上來。這樣的療法相當(dāng)成功，確實縮短了療程。
在濕溫后期，正氣虛餒，余邪未凈，低熱持續(xù)不退之際，猶如灰中有火，慎防反復(fù)，蠻補、妄攻，或過分清利均為所忌。朱師主張用藥要“空靈”，他別出心裁，常用蟬衣伍蠶沙，配合白扁豆、茯苓、郁金、佩蘭、生谷芽、荷葉等醒胃和中之品，以祛余邪，養(yǎng)正氣來復(fù)，收到很好的效果，真令人叫絕。
我姑父王德成略知醫(yī)，他生前告訴我一則有關(guān)朱師運用小柴胡湯的趣聞，因其親身經(jīng)歷，故真實可信。
上世紀(jì)四十年代，某年他患溫?zé)岵。?dāng)?shù)啬持嗅t(yī)處予小柴胡湯，連服十余日，身熱不退，急請我祖父朱禹枚診治。我祖父是當(dāng)?shù)孛?，且是一位儒醫(yī)，診畢，觀其舌，光紅無苔，索前醫(yī)之方觀之，驚曰：“此證為小柴胡湯所誤也！”遂處予白虎加人參湯以救其逆。數(shù)劑后諸恙均已，從此他對小柴胡湯深懷芥蒂。
后來他罹患濕溫，經(jīng)當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)輾轉(zhuǎn)治療乏效，遂遠道延請朱師出診。不料朱師診后偏偏開了一付小柴胡湯，這使他大為不快，但囿于朱師的聲望和延請的不易，勉強服了一付就不想請先生再為復(fù)診了。然而朱師對他的婉拒并不介意，翌日清晨辭行時對他說：“您不想服我開的藥方無妨，但能否讓我再切一下脈象？”我姑父欣然應(yīng)允。于是朱師再次為他切脈、望舌，并詢問了服藥后的反應(yīng)及癥狀，說：“其實您的病已開始退了”。言罷驅(qū)車返里。
事后果如朱師所言，他的病情日漸好轉(zhuǎn)，后經(jīng)養(yǎng)息，病證竟告痊愈。這一醫(yī)林往事更增加了我對朱師的崇敬之情，也使我明白了一個基本的道理，醫(yī)家的成名絕非偶然，這與個人的素質(zhì)是分不開的。謙虛好學(xué)，不尚空談，從實踐中不斷總結(jié)成敗得失，精益求精，才能一步步走上成功之路。
再者，朱師應(yīng)用小柴胡湯是隨證加減，絕非拘泥不化。該方中的人參，他一般用黨參代之，偶爾有用沙參者，多因氣陰不足之故。其他如口渴去半夏加天花粉，脅下痞硬加牡蠣等，悉遵仲景成法。若嘔而兼渴者，朱師嘗半夏與花粉并用。
他治療滲出性胸膜炎，凡證見惡寒發(fā)熱、咳嗽氣急、胸脅脹痛者，徑予小柴胡湯出入，口渴加天花粉，復(fù)入桔梗、枳殼以利胸膈氣滯，川楝、郁金、當(dāng)歸須、絲瓜絡(luò)（紅花水炒）、玫瑰花等通絡(luò)定痛。一般服二三付，身熱即退，再服一周左右，胸水逐步吸收，轉(zhuǎn)予旋覆花湯（茜草根代新絳）加入疏肝理氣、通絡(luò)止痛之品以善后。
小柴胡湯退高熱、祛飲邪獲得佳效的事實，印證了仲景所謂服此湯后“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”之說，因為飲屬陰邪，照理當(dāng)予“溫藥和之”，焉有用黃芩、花粉之理？然而“上焦得通”，源清則流潔；“津液得下”，氣化則飲消，為醫(yī)者豈能偏執(zhí)一端。
無獨有偶，當(dāng)時泰州的另一位名醫(yī)徐漢江先生治療滲出性胸膜炎亦喜歡用小柴胡湯，不過他見到“口渴”，加用的不是天花粉，而是生地。根據(jù)我個人的觀察與體驗，覺得小柴胡湯加生地的療效絕不遜色。足見醫(yī)家各有所長，為學(xué)者不可有門戶之見。
“文革”期間，我在家鄉(xiāng)應(yīng)診，一名趙姓青年農(nóng)民，患滲出性胸膜炎，曾用青、鏈霉素治療數(shù)日，不見效果，轉(zhuǎn)請我用中藥治療，癥見寒戰(zhàn)、高熱，咳嗽氣促，胸脅脹滿，痛楚殊甚，不能平臥，舌苔垢膩，脈弦數(shù)。當(dāng)即予小柴胡湯加生地，一服而高熱即退，惟胸脅脹痛、不能平臥不見緩解。
知其胸膈飲積殊甚，乃自制控涎丹（甘遂、大戟、白芥子）為細末，先服1克，二小時后未見動靜，旋又服1.5克，一小時后即欲更衣，頓時瀉下稀水若干，周身汗出欲脫，囑其糜粥自養(yǎng)。俟后胸痛、氣急迅即緩解，諸癥一瀉而瘥。二方功用之神奇，非親歷其境者難以置信。
朱師用小柴胡湯真正做到了當(dāng)用則用，不當(dāng)用時絕對不用，體現(xiàn)了他嚴(yán)謹?shù)尼t(yī)風(fēng)。他告訴我，在上世紀(jì)五十年代，某年，他應(yīng)邀到鎮(zhèn)江出診，事緣某夫人脅痛、低熱長期不退，曾先后請當(dāng)?shù)貎晌活H有名氣的中醫(yī)治療，未見療效，特專程請朱師診治。
二位醫(yī)生私下議論，“柴胡先生”來了，大概要用小柴胡湯。詎料朱師診畢，竟開了一張看似輕描淡寫的處方，藥用桑葉、菊花、雙鉤藤、黃芩、北沙參、石斛、炒川楝、廣郁金、玫瑰花、甘草。服藥三付，低熱即退，脅痛亦除。
病家設(shè)宴為朱師送行，并邀二位醫(yī)師作陪，席間暢敘，切磋醫(yī)術(shù)，話題又是小柴胡湯的應(yīng)用。一位醫(yī)師說：“脅痛、發(fā)熱，我們因膽怯未用小柴胡湯，先生擅用此方而不用，何也？”朱師答道：“我見其舌上光紅無苔，小柴胡湯用不進去，雖有脅痛、低熱，只宜清泄肝陽、養(yǎng)陰和絡(luò)?！倍藝@服。從小柴胡湯的疏達到桑、菊、鉤、芩之清泄，先生的權(quán)變，可見一斑。
在朱師的指導(dǎo)下，我如饑似渴地讀過一些名家的《傷寒論》注釋，又在臨床揣摩朱師運用小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、四逆散等方的“訣竅”，在隨師門診時一見到這些病證出現(xiàn)，我就毫不遲疑地把處方開出來了。朱師看到我的領(lǐng)悟，常報以會心的微笑。
轉(zhuǎn)眼間四十余年過去了，朱師也在1991年遽歸道山，但當(dāng)年隨師學(xué)習(xí)的情景宛如發(fā)生在昨日，是我腦海中抹不去的記憶。
我常想，我們與其在高樓深院中研究小柴胡湯的適應(yīng)證和應(yīng)用方法，尋章摘句探討柴胡是否“劫肝陰”這類課題，陳陳相因，了無新意，倒不如到臨床中去摔打磨練，去親證它的應(yīng)用，從而解開心中的疑竇，領(lǐng)悟其中的真諦。
【本文原載于《中醫(yī)雜志》2006年第12期，由中醫(yī)書友會編校發(fā)表。
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