一、陽明病脈證病機與治則
陽明病為三陽的里病，即里陽證。病位在里，病性屬于陽（熱），病狀（病理狀態(tài)）屬于實。
陽明病的證候特點就是發(fā)熱而不惡寒。
陽明病為里實熱證，包括里熱而無里實的陽明外證，和里熱伴有里結燥實的陽明內(nèi)證，即燥熱實證。
陽明病的主要證候：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱。胃家實，日哺潮熱，大便秘結，譫語，心中懊惱而煩，腹?jié)M痛，拒按，按之硬，發(fā)熱汗多，或手足濈然汗出。
陽明病的病機：里熱亢盛，熱實內(nèi)結，津液損傷。
陽明病的治則：清法，下法。
陽明病主要分為陽明外證和陽明腑實證?，F(xiàn)分證解析各證的重點證候，病機，治則和方藥。
二、陽明病提綱證
陽明病提綱證就是《傷寒論》第180條所說的：“陽明之為病，胃家實是也?！?br>這一條是陽明病的提綱。也就是正陽陽明的主證。所謂正陽陽明，即《傷寒論》第184條所說：“正陽陽明者，胃家實是也”。
胡希恕先生說：“‘正陽陽明’沒有太陽、少陽證候存在，只有陽明病”，“陽明病，即里陽證，病邪充實于胃腸?！保ā逗Ｋ≈v傷寒雜病論》）。
胃家實，就是指里實熱，既包括陽明腑實證，也包括陽明病的里熱證，即陽明外證。
胃家有兩個意義：
一是泛指腸胃。《靈樞·本輸篇》說：“大腸、小腸，皆屬于胃?！庇纱丝芍?，古人將運化食物的整個系統(tǒng)統(tǒng)稱為胃家。
二是指五藏六府的“府”。府包括膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦，“六府者，傳化物而不藏”（《素問·五藏別論》），以降為順。
《素問·太陰陽明論》）說：“陽道實，陰道虛。故犯賊風虛邪者，陽受之；食飲不節(jié)，起居不時者，陰受之。陽受之則入六府，陰受之則入五藏。入六府則身熱，不時臥，上為喘呼；入五藏則瞋滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼?！睆堉韭斪⒄f：“入六府者，謂陽明為之行氣于三陽。陽明病，則六腑之氣皆為之病矣。”
這個“府”，還應當涵蓋“奇恒之府”，即：腦、髓、骨、脈、膽、女子胞。
大家都知道，“奇恒之府”形態(tài)中空似府，而功能則貯藏精氣而似藏。正如《素問·五藏別論》所說：“此六者，地氣之所生也，皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉?！?br>特別是“奇恒之府”中的腦、髓與陽明病的關系密切。
腦，又名“髓?！保佑陬^顱內(nèi)，《素問·脈要精微論》說：“頭者精明之府”，由腦髓匯聚而成，如《靈樞·海論》說：“腦為髓之?！?，《素問·五臟生成》說“諸髓者，皆屬于腦”。李時珍在《本草綱目》中說：“腦為元神之府?！边@些都說明腦是精髓和神明匯集發(fā)出之所，支配神經(jīng)意識思維活動。
陽明病承氣湯證中的“譫語”、“發(fā)不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視”，以及桃核承氣湯證中的“其人如狂”等證候，都與陽明熱盛，腦之元神意識不清有關。
由此可知，感受外邪，如誤治、失治等，入于陽明，可表現(xiàn)為六腑的證候病機。
陽明病不僅因邪入于里傷損津液，胃中干燥而致大便燥結，腹脹腹痛，譫語潮熱，盜汗等中下焦的腑實證，即承氣湯證；也有邪結上焦的結胸證，即陷胸湯證；還會出現(xiàn)身熱汗自出，不惡寒，反惡熱，口燥煩渴的陽明外證，也就是陽明中風證。
胃家實的“實”，是陽明病提綱證的重點，由《素問·通評虛實論》所說“邪氣盛則實”可知，這個“實”，就是指邪實。
胃家實就是胃家的邪熱盛實，這個邪熱盛實，既指有熱而無積滯的無形實熱，又指有熱又有積滯的有形實熱，但不論是無形實熱還是有形實熱，都會傷耗津液。
所以，陽明病胃家實，涉及了三焦的陽明實熱。
陽明病的病機關鍵就在于實熱傷津。
第二節(jié) 陽明病熱證 方證要分清
一、陽明病熱證（陽明外證）證候和病機
《傷寒論》第182條說：“問曰：陽明病外證云何?答曰:身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也”
陽明病的特征是里熱實證，胃中干燥，大便難，但還有反映在機體外部的證候表現(xiàn)：身熱。因為，陽明為里熱證，里熱亢盛，內(nèi)外充斥，故全身發(fā)熱。
汗自出。陽明病里熱熾盛，這個熱從里蒸騰于外，迫使體內(nèi)津液以汗的形式外泄。
太陽病為表陽證，惡寒發(fā)熱并見；陽明病為里陽證，只發(fā)熱而不惡寒。
反惡熱為里熱充斥，感覺怕熱。
由這一條可知，陽明外證病機為：里熱亢盛，內(nèi)外充斥。
二、陽明外證主方的脈證、病機、治則和方藥
（一）.白虎湯證
辨證要點：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱?？视嬎矝鲲?，或表里俱熱，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數(shù)升，舌質紅、或紅絳，舌苔黃膩，脈滑數(shù)，或粗大有力，浮滑，洪滑等。
證候特征：惡熱不惡寒，汗自出。
病機：里熱亢盛，充斥表里。
治則：清熱生津（清法）。
方藥：白虎湯方（《傷寒論》第176條等），或白虎加人參湯方（《傷寒論》第168條等）。
白虎湯方：知母六兩，石膏一斤（碎），甘草二兩（炙），粳米六合。
煎服要點：上四味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。
（二）.白虎加人參湯證
辨證要點：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱?？视嬎?，喜涼飲，口干舌燥，或表里俱熱，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數(shù)升，舌質紅、或紅絳，舌苔黃膩，脈滑數(shù)，或粗大有力，浮滑，洪滑等。
證候特征：惡熱不惡寒，汗自出。
病機：里熱熾盛，津液傷損。
治則：清熱生津（清法）。
白虎加人參湯方：知母六兩，石膏一斤（碎），甘草二兩（炙），人參二兩，粳米六合。
煎服要點：上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。
服藥禁忌：傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，表不解者。里虛寒證如大便溏泄、脈微細或沉者。諸失血者。陽明里實證燥實內(nèi)結，腹痛拒按者。
三、醫(yī)案解析
（12）.發(fā)熱
周某某，女，2歲。2013年5月7日初診。
主訴：發(fā)熱煩躁5天。
病史：5天前，患兒感冒發(fā)熱，鼻塞流涕，發(fā)熱37℃多時，其家長又是打針，又是喂口服退熱藥，致使患兒頻頻出汗退熱，但旋即又燒起來，后來體溫漸高，最高39.3℃?；純哼€不斷煩躁哭鬧。去醫(yī)院檢查排除了腦炎，診斷為上呼吸道感染，要求靜脈點滴治療，患兒家長不愿叫小兒輸液，求治。
刻診：發(fā)熱，下午及夜間較高，不時哭鬧，不斷要水喝，無鼻塞流涕，無嘔吐，服退熱藥時汗出多而熱退，旋即又燒，納可，無惡寒，二便可，舌淡，苔薄微黃滑，指紋紫紅，過風關未及氣關。
T 38.9℃。觸診腹部較熱。
六經(jīng)脈證解析：高熱，汗出，煩躁，飲水多，無惡寒，無鼻塞流涕，指紋紫紅，苔薄黃。為陽明外證。
六經(jīng)辨證：陽明病。
病機：里熱津傷。
治療：白虎加人參湯：生石膏2包（免煎中藥配方顆粒，相當于飲片30g），知母2包（相當于飲片20g），人參1包（相當于飲片10g），炙甘草2包（相當于飲片6g）。3劑，每日1劑，以粳米30g煎湯取汁120ml，將顆粒劑融入，分6次服。囑患兒母親，給患兒多喂開水，汗出時避風，體溫不到39℃以上時，不要再服用任何退熱西藥。
二診：患兒的母親說，服一副藥后，夜間體溫就沒有再超過38℃，已經(jīng)不太煩躁了.三服藥服完，體溫降至正常。問還用不用再開幾副藥。
我說停藥觀察，囑其避免患兒受涼，今后患兒再感冒發(fā)燒，熱度不高時不要隨便去給小孩兒打針，特別不要服地塞米松等激素退燒。一般感冒發(fā)熱是一種自身防御反應，過度用退熱藥或用激素退熱會降低小兒免疫功能，損傷小兒正氣。
六經(jīng)方證病機辨析思路
該案患兒是因外感過度退熱而傷津液，病由太陽傳入陽明，一派陽明外證的證候表現(xiàn)。
《傷寒論》第26條說：“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之?！?br>《傷寒論》第170條說：“傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。若渴欲飲水，無表癥者，白虎加人參湯主之?！?br>《傷寒論》第222條說：“若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之?！?br>從這幾條來看，白虎加人參湯的方證病機就是熱盛傷津，用于該案正合病機。但一定要記住一條原則：表不解不可用。
該案患兒開始有表證，經(jīng)過幾次退熱汗出，津液損傷，病邪入里傳入陽明，表證已經(jīng)沒有了。觸診腹部從心下至少腹無壓痛脹滿，但很熱，大便也通暢，說明沒有陽明里實證存在，故可用白虎加人參湯，藥簡療效好。
時方對此類發(fā)熱常用清熱解毒之類的制劑如清熱解毒口服液，銀黃口服液，柴胡口服液等，這些藥物目前充斥小兒感冒市場，但都不會有經(jīng)方的這樣好的療效。
舉出該病案是想告訴大家，現(xiàn)在小兒感冒誤治多見，很多小兒一發(fā)熱，家長就趕緊為其退熱，于是退熱藥，甚至地塞米松等激素都用上，常致使津液傷損，表證傳變?nèi)肜铮柮鳠嶙C也非常多見。所以，要善于辨證應用白虎湯類經(jīng)方。
第三節(jié) 陽明里實證 下法分輕重
一、陽明里實證發(fā)病的成因和病機
《傷寒論》第181條：說：“問曰：何緣得陽明?。看鹪唬禾柌?，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉屬陽明，不更衣，內(nèi)實，大便難者，此名陽明也?！?br>這一條主要講太陽病是如何誤治轉屬陽明病的。
太陽病，發(fā)汗治療應當是正治的方法，但不可過汗。如太陽中風證的治療要求微汗出，“遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”（《傷寒論》12條）。
而醫(yī)者沒有掌握好這個法度，使病人大汗，而致津液大傷，胃中水分被消耗而干燥，胃喜潤而惡燥，如葉天士在《臨證指南醫(yī)案·脾胃》中就說：“太陰濕土，得陽始運；陽明陽(燥)土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤也”。
胃中津液干了，脾主運化，無法為胃行其津液，胃腸沒有津液滋潤，大便就干燥，難以排出了。
陽明病的成因不止一端，除汗不如法之外，還有誤用攻下之法，或誤用利小便之法治療，都可使津液虧損，胃腸中干燥，邪氣入里化熱成實，病即轉屬于陽明。
古時更衣與上廁所是互詞，成無己說：“古人登廁必更衣，不更衣者，通為不大便”（《注解傷寒論》）。不更衣就是不解大便，內(nèi)實是燥熱內(nèi)結成實，大便難就是大便干結而解出困難。
由這一條可知陽明里實病機為：胃中津液虧損，熱實內(nèi)結。
二、陽明里實證主方的脈證、病機、治則和方藥
（一）.大承氣湯證
辨證要點：胃家實。不惡寒反惡熱，日哺潮熱，大便秘結，頻轉矢氣，譫語，心中懊惱而煩，心煩不解或煩躁不安，脘腹痞滿，腹?jié)M痛，或繞臍痛，拒按，按之硬，發(fā)熱汗多，或手足濈然汗出，口咽干燥，口渴欲飲。
嚴重者發(fā)不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視。或喘冒不能臥（氣喘而頭昏目眩）。
或目中不了了（視物模糊），睛不和（眼球轉動不靈活）。或里熱實證之熱厥、痙病，或發(fā)狂等。
或少陰病口燥咽干?；蛏訇幉。岳逅?，色純青，心下痛?；蛏訇幉×呷眨姑洸淮蟊?。
舌質紅、或紅絳，舌苔黃燥有芒刺，或焦黑燥裂。脈滑數(shù)，或滑實，或沉實有力，或弦長，或短澀，或遲而有力（腑氣因實熱而壅結不通，脈道郁滯）等。
明代醫(yī)家吳昆在《醫(yī)方考》中說：“傷寒陽邪入里，痞、滿、燥、實、堅全具者，急以此方主之”。
清代吳謙等在《醫(yī)宗金鑒》中說：“諸積熱結于里而成痞、滿、燥、實者，均以大承氣湯下之也?！?br>清代醫(yī)家張秉成在《成方便讀》中說：“此方須上中下三焦痞滿燥實全見者，方可用之?！?br>清代醫(yī)家陳修園《醫(yī)學實在易》中說：“治陽明病，大實大滿，大便不通，腹痛大熱，其脈沉實。此方主之?！?br>證候特征：痞（心下悶塞堅硬）、滿（胸脅脘腹脹滿）、燥（腸有燥屎，大便燥結不通）、實（腹中硬滿，疼痛拒按，大便不通，或下利清水而腹中硬滿不減）。
病機：燥屎內(nèi)結，熱甚津傷。
治則：峻下熱實，蕩滌燥結，急下存津（下法）。
方藥：大承氣湯方（《傷寒論》第208條等）：大黃四兩（酒洗），厚樸半斤（炙，去皮），枳實五枚（炙），芒硝三合。
煎服要點：《傷寒論》大承氣湯方后注：“上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服，得下，余勿服?！本褪钦f先煎煮枳實和厚樸，后下大黃，最后下芒硝。因大黃、芒硝煎煮時間短，可以增強瀉下作用。
宜飯后1～2小時服用。只可暫時應用，不可久服，大便通下即停服。
（二）.小承氣湯證
辨證要點：胃中燥，大便硬。譫語，潮熱或發(fā)熱，惡熱而不惡寒。口渴，口燥咽干，多汗，微煩，腹?jié)M或腹痛，小便數(shù)。舌質紅、或紅絳，舌苔黃干。脈滑而疾等。
清代醫(yī)家陳修園《醫(yī)學實在易》中說：“治陽明病潮熱，大便難，脈沉而滑。乃內(nèi)實腹痛者?！?br>證候特征：腹脹滿或痛，大便硬。
病機：熱實內(nèi)結，腑氣不通。
治則：瀉熱通腑，消滯除滿（下法）。
方藥：小承氣湯方（《傷寒論》第213條等）：大黃四兩，厚樸二兩（炙，去皮），枳實三枚（大者，炙）。
煎服要點：上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當更衣，不爾者盡飲之，若更衣者，勿服之。
（三）.調胃承氣湯證
辨證要點：胃中燥實，心煩，腹脹滿，大便不通。不惡寒，但發(fā)熱，蒸蒸發(fā)熱，汗出。
清代醫(yī)家陳修園《醫(yī)學實在易》中說：“治汗后，惡熱譫語，心煩中滿，脈浮者?！?br>證候特征：發(fā)熱心煩，大便不通。
病機：燥熱內(nèi)盛，腑實初結。
治則：瀉熱和胃，軟堅潤燥（下法）。
方藥：調胃承氣湯方（《傷寒論》第207條等）：甘草二兩（炙），芒硝半升，大黃四兩（清酒洗）。
煎服要點：上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一二沸，溫頓服之，以調胃氣。
（四）.承氣湯類方服藥禁忌
腹微滿，大便初頭硬，后必溏者。大便干兼有惡寒無汗之表證者。三陰里虛寒證者。腸胃無熱結者。胃滿痛而喜溫喜按者。脈虛弱、微細或脈沉遲無力者。年老體虛、慢性病、陽氣虧虛等見大便燥結者。
特別注意：應用承氣湯類經(jīng)方必須慎之又慎，謹防傷及正氣，一定要牢記古訓：“傷寒下不厭遲”（《清·楊璇《傷寒溫疫條辨·卷四》）。
三、醫(yī)案解析
（13）.腹痛（不完全性腸梗阻）
吳某某，男，56歲。2012年9月18日初診。
主訴：腹痛、腹脹伴大便難3天。
病史：3天前，患者突發(fā)腹痛腹脹，以“腹痛7小時”收入我院外科住院治療，經(jīng)X腹平片等檢查診斷為不完全性腸梗阻。給予禁食水，胃腸減壓抽出積聚在梗阻上端的氣體和液體，降低腸內(nèi)張力，靜脈點滴抗生素，補液等措施治療，仍然出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，請中醫(yī)會診。
刻診：面色晦暗，痛苦面容，臍周持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇。腹脹明顯，無惡寒發(fā)熱，惡心但無嘔吐，口不苦，口干，口渴。肛門可排出少量氣體，但不排大便，小便黃。舌淡暗，苔黃膩，脈沉弦略數(shù)。
腹診：臍周及臍下腹部壓痛和脹滿，無反跳痛，腹?jié)M痛拒按不甚，未捫及包塊和硬結，無腹水征。聽診腸鳴音亢進，每分鐘7～8次。
六經(jīng)脈證解析：腹痛，腹脹，口干，口渴，不大便，舌淡暗，苔黃膩，脈沉弦數(shù)。為陽明里實證。
六經(jīng)辨證：陽明病。
病機：氣滯不通，實熱內(nèi)結。
治療：厚樸三物湯：厚樸60g，生大黃30g（后下），枳殼40g。2劑。每日1劑，水煎取汁300ml，分3次胃管注入。
第二汁注藥后不久，患者感到腹內(nèi)脹痛次數(shù)比前頻繁，但沒有加劇，接著頻繁矢氣。再繼續(xù)注藥，排出干稀不等伴黏液樣便4次，腹部通暢，疼痛大減。鑒于患者大便已經(jīng)通暢，囑第二劑藥停服。
六經(jīng)方證病機辨析思路
腸梗阻是指任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙而導致腸道和全身病理變化的急腹癥。不完全性腸梗阻是指腸道還沒有被完全阻塞，仍有部分食物、水、氣體通過。
腸梗阻屬于中醫(yī)“腸結”等病證的范疇，以痛、嘔、脹、閉四大癥狀為主證。
該案患者發(fā)病較急，陽明熱盛與燥屎結于腸道，氣機不通，升降失常，因未捫及腹內(nèi)硬結，氣滯重于實積，應當以通氣滯為主。
《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》篇說：“痛而閉者，厚樸三物湯主之。”
厚樸三物湯與大承氣湯相比，厚樸、大黃和枳實的量一樣大，就是厚樸三物湯內(nèi)沒有芒硝，而大承氣湯中有芒硝。所以，厚樸三物湯方證病機為陽明氣滯不行，實熱內(nèi)結，氣滯為重。而大承氣湯方證病機為陽明實熱內(nèi)結，氣滯不行，積滯并重。方中有芒硝，以助蕩滌腸，急下存津。
該案正與證候病機相合，所以以厚樸三物湯藥簡量大力專，直指病所，行氣除滿泄熱祛積。一劑而下，中病即止。
我曾辨治過不少不完全性腸梗阻，多次單用或在經(jīng)方中合用厚樸三物湯，療效都很好。
對于下法，都宜中病即止，不能過下而傷及正氣，這是任何時候都要注意的治療原則?！秱摗分杏泻芏嗾`下所致的變證壞病，所以，對于下法，我們應當保持警醒。一定要謹慎。
下不厭遲，下不過當，應常記在我們腦子里，畢竟安全第一，人命大如天！
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