【文/觀察者網(wǎng)專欄作者 鄧鉑鋆】
近日,衛(wèi)計委等七個中央部委發(fā)布了《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》。根據(jù)《通知》,2017年是城市公立醫(yī)院綜合改革的重要節(jié)點。改革的重點任務(wù)首先是破除公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”機制,建立公立醫(yī)院運行新機制。試點城市所有公立醫(yī)院推進醫(yī)藥分開,取消藥品加成(中藥飲片除外),降低醫(yī)院對藥品、耗材等收入的依賴,建立公立醫(yī)院科學(xué)補償機制。
《通知》明確了本年度醫(yī)改的任務(wù)目標(biāo),讓利于民的政策禮包應(yīng)接不暇:個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例降低到30%以下;所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成(中藥飲片除外);公立醫(yī)院醫(yī)療費用平均增長幅度控制在10%的目標(biāo)以內(nèi);前4批試點城市公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體下降到30%左右;前4批試點城市公立醫(yī)院百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下;前4批試點城市實行按病種收付費的病種不少于100個。
也正是這個《通知》,讓不少人誤傳以后醫(yī)療費中“藥占比”超過30%,醫(yī)保就不給報銷。這讓筆者有些哭笑不得,雖然具體細節(jié)措施尚未出臺,但誰說實現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)是靠醫(yī)保不給報銷???各地實施方案的出臺期限是今年7月31日,都沒確定呢!那么,“藥占比”和《通知》中提到的一系列跟大家利益切實相關(guān)的名詞,又是怎么回事呢?
醫(yī)改重心“藥占比”
“藥占比”是指醫(yī)院藥品收入在全部醫(yī)療收入中的比例,通俗講就是醫(yī)療費用里用來買藥的部分。原本“藥占比”是一個默默無聞的考核指標(biāo),但由于公立醫(yī)院長期“以藥養(yǎng)醫(yī)”形成的積弊,一些醫(yī)院和醫(yī)生為了獲取更多收入,動輒“大處方”,“藥占比”就成了衡量醫(yī)生用藥合理性的重要指標(biāo)?!八幷急取边^高,不但醫(yī)生的績效收入要扣罰,紀委和檢察院也要聞風(fēng)而動。
新醫(yī)改的目標(biāo)是公立醫(yī)院擺脫趨利性、回歸公益性。醫(yī)改的重要特征就是取消藥品加成收入,廢除“以藥養(yǎng)醫(yī)”,建立醫(yī)生與醫(yī)院通過醫(yī)療技術(shù)服務(wù)獲取收入的科學(xué)補償方式。因此,“藥占比”就成了衡量醫(yī)院改革成果、運行質(zhì)量的重要指標(biāo)。
注:青島市經(jīng)濟發(fā)達,經(jīng)濟水平領(lǐng)先醫(yī)療水平,居民多在本地就醫(yī)且外來病人少,是便于進行研究的“封閉環(huán)境”。圖中可見,上級醫(yī)院“藥占比”低于基層醫(yī)院;各??漆t(yī)院因業(yè)務(wù)范圍不同,“藥占比”差距明顯。
跟現(xiàn)實中很多管理手段一樣,“藥占比”雖然發(fā)揮著重要的作用,但也存在問題。醫(yī)院的業(yè)務(wù)特色和職能不同,內(nèi)科病人多、手術(shù)和治療相對較少的醫(yī)院,“藥占比”自然居高不下。
一些地方把醫(yī)生視作開高價藥獲取不當(dāng)利益的嫌疑犯,不但規(guī)定“藥占比”,還規(guī)定“基藥比”,就是指基本藥物在藥品中的比例,這樣醫(yī)生收治需要最新治療方案的疑難危重病人就會吃虧。
一些地方上有政策下有對策,“大處方”沒控制住,“大檢查”反而跟進。醫(yī)院為平衡“藥占比”采取的手段不是規(guī)范用藥,而是讓病人多做檢查和化驗。甚至還有老實人吃虧的例子,廣州市中醫(yī)院腫瘤科一位主任醫(yī)師用中醫(yī)“問聞望切”給病人診斷,病人多是藥費較高的腫瘤患者,導(dǎo)致他的“藥占比”嚴重超標(biāo),月獎金扣的只剩下18元。
大戰(zhàn)“藥占比”
降低“藥占比”的手段有許多。首當(dāng)其沖是隨著各地新醫(yī)改的推進,醫(yī)院取消了藥品加成,藥價普遍下降,自然“藥占比”會下降。以北京市為例,實施新醫(yī)改首周,北京市衛(wèi)計委監(jiān)測的221家醫(yī)療機構(gòu)門急診藥占比為45.1%,與去年同期相比減少7.3個百分點。出院病人藥占比為29.5%,較去年同期下降2.5個百分點。
各地實施新醫(yī)改后的數(shù)據(jù)基本上跟北京相仿。四個率先實施新醫(yī)改的省份在過去一年中,江蘇省公立醫(yī)院“藥占比”已由此前的44%降至38%,遼寧省降至40%,福建省降至35%。山東省實施新醫(yī)改僅三個月,城市公立醫(yī)院藥占比就已經(jīng)下降至33.43%,同比下降6.69%。
取消藥品加成破解了公立醫(yī)院長期以來依賴藥品收入的弊端,醫(yī)院不再有動力靠“大處方”謀利,醫(yī)療費用與“藥占比”下降,體現(xiàn)了醫(yī)療支出合理化。但是,醫(yī)藥流通領(lǐng)域的核心問題——藥品流通成本虛高仍需改革攻關(guān)。
2016年1-7月,安徽全省醫(yī)療機構(gòu)通過省藥品采購平臺采購,擠壓藥品價格水分,藥品中標(biāo)采購價與國家藥品零售指導(dǎo)價相比,節(jié)約費用46.3億元。安徽省各地市及省級醫(yī)療機構(gòu)抱團招標(biāo),以藥品“走量”進一步壓價,藥價再降15%左右,節(jié)約費用約18.6億元,進一步減輕醫(yī)療費用負擔(dān)。
2017年,深化醫(yī)改工作還將對高值耗材開刀。今后耗材進醫(yī)院也要通過類似藥品招標(biāo)的流程,降低醫(yī)療成本。
醫(yī)保與醫(yī)療控費
以“藥占比”為降低醫(yī)療費攻堅對象的各地醫(yī)改中,福建三明市成果最斐然。當(dāng)?shù)卦谌∠幤芳映傻幕A(chǔ)上,通過嚴格控制醫(yī)師處方權(quán)擠壓藥品耗材流通使用環(huán)節(jié)的水分;通過公立醫(yī)院藥品限價采購和實施“兩票制”,即藥品流通中只能開兩次發(fā)票,減少藥品流通環(huán)節(jié),打擊“過票洗錢”,降低藥價水分。醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?!叭t(yī)聯(lián)動”的大手筆,讓三明市公立醫(yī)院“藥占比”從醫(yī)改前的46.77%下降到現(xiàn)在的27.36%。
三明醫(yī)改的重要手段之一就是發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療的外部制約作用。在現(xiàn)實中,不論是社會醫(yī)保還是商業(yè)保險,都有拒付不合理醫(yī)療賬單的權(quán)利。
在美國,自己開業(yè)的診所醫(yī)生往往每周要拿出一個工作日跟保險公司溝通,確保醫(yī)保費的支付。為促成保險費給付和加快回款,美國醫(yī)院給保險公司的優(yōu)惠價竟然達到自費患者的幾分之一甚至更多。
當(dāng)前我國財政和醫(yī)療保險支付的衛(wèi)生費用已經(jīng)高達衛(wèi)生總費用的70%。社會醫(yī)保作為執(zhí)行政府政策意圖的醫(yī)療服務(wù)大買家,在診療規(guī)范和醫(yī)藥采購中的地位越來越高。聽聞部署公立醫(yī)院考核任務(wù),斷言醫(yī)保在其中發(fā)揮的作用,實屬“空穴來風(fēng)”的本意。
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