文|梁大夫

編輯|虎杖

對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者，在面臨或合并心力衰竭（HF）、膿毒癥誘發(fā)的心功能障礙（SIMD）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–AD）。

病毒性心肌炎（VMC）、肺源性心臟?。–orpulmonale）甚至不同程度的休克等病癥時(shí)，從中醫(yī)角度看，常面臨心病虛證（含心氣虛、心血虛、心陰虛、心陽(yáng)虛、心陽(yáng)虛脫）。

無(wú)論是在對(duì)其急性發(fā)作或穩(wěn)定期調(diào)理，選用不同的治療思路或不同中藥組方，對(duì)患者的療效存在較大差別，甚至決定著患者的預(yù)后。

在當(dāng)前中醫(yī)發(fā)展中，同樣借助現(xiàn)代化血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)、重癥超聲技術(shù)、機(jī)械通氣技術(shù)、血液凈化技術(shù)、重癥營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)、體外循環(huán)支持技術(shù)等治療方式。

對(duì)搶救危重癥患者較傳統(tǒng)中醫(yī)治療有更為多元的治療手段，能夠有效地提高危重癥患者的生存率和生活質(zhì)量，延長(zhǎng)危重癥患者的救治時(shí)間，為傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療危重癥提供新思路。

近現(xiàn)代有許多中醫(yī)名家臨證中擅長(zhǎng)心病危重癥的救治，對(duì)心病虛證的診療經(jīng)驗(yàn)及用藥特色予以歸納，以期在危重癥患者救治中有所啟發(fā)，使傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)能夠發(fā)揮其長(zhǎng)。

心臟虛證概論

張錫純（1860-1933）中西醫(yī)匯通派先驅(qū)，心病虛證（心臟麻痹），張錫純?yōu)槲覈?guó)中西醫(yī)結(jié)合領(lǐng)域的先驅(qū)人物，對(duì)于心病，常分為心機(jī)亢進(jìn)、心臟麻痹兩大綱。

心臟麻痹表現(xiàn)為脈象細(xì)而無(wú)力，或脈搏更甚遲，即為心病虛證。因病因各異、治法不一，故張氏對(duì)于此類病癥更注重治療心病虛證的成因。

如傷寒溫病之白虎湯證，其脈象洪大有力，若不及時(shí)投以白虎湯，脈象可漸變?yōu)榧?xì)小無(wú)力，此乃由實(shí)轉(zhuǎn)虛，心臟為熱所傷，由心機(jī)亢進(jìn)轉(zhuǎn)為心臟麻痹故也，極為危侯。

宜急投白虎加人參湯，方中人參加倍，分次溫服，使藥力相繼不斷，庶可救危，如無(wú)效，則配合西藥救治。

再如心臟本體素陽(yáng)虛，兼胃中積有寒飲，溢于膈上，上凌心陽(yáng)，致心臟漸漸麻痹，脈象微細(xì)。

張氏自擬理飲湯（干姜、白術(shù)、桂枝尖、茯苓、甘草、生杭芍、廣橘紅、川厚樸，病劇者加黃芪），則可除寒飲、復(fù)心陽(yáng)。

又如心臟為傳染之毒菌充塞至于麻痹（類似當(dāng)今之病毒性心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎等），則當(dāng)用興奮心臟之藥。

如樟腦所升之冰片等，自擬急救回生丹、衛(wèi)生防疫寶丹，二方另有朱砂、薄荷冰，以掃除毒菌之用，無(wú)論因涼因熱等，皆有良效。

又如驚悸屬虛證者，當(dāng)投以強(qiáng)心之劑，乃為根本治法，心血虛者，宜用龍眼肉、熟地等補(bǔ)血之品，心氣虛者，宜用參、術(shù)、芪等諸補(bǔ)氣之品。

更用酸棗仁、山萸肉以凝固其神明，收斂其氣化，并脈象合參，相機(jī)加減。

心虛證自擬處方，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·方劑篇·第二卷》中錄有張氏“治心病方”二則，一為治心虛怔忡之“定心湯”。

一為治心中氣血虛損兼有痰飲而失眠之“安魂湯”，二者皆為治療心臟氣血虛損處方。

觀其方藥，張氏擅以龍眼肉、酸棗仁相使為用，一補(bǔ)一收，共補(bǔ)心血、護(hù)心氣，并合龍骨、牡蠣相須安神定心之功，又各佐山萸肉斂心氣之耗散、赭石導(dǎo)心陽(yáng)之下潛以助藥力。

臨證對(duì)心病虛證多有效驗(yàn)。注：張氏善用中藥治療危重癥，并重視西醫(yī)機(jī)理的運(yùn)用。

同時(shí)，臨證多自創(chuàng)方藥。對(duì)于心虛癥，常用龍眼肉、熟地等補(bǔ)血之品、而運(yùn)用酸棗仁、山萸肉酸斂之法是其臨證特色。

施今墨（1881-1969）京派名醫(yī)，施今墨為中醫(yī)內(nèi)科巨擘，臨證認(rèn)為心病諸疾以虛證居多，虛中挾實(shí)亦屬常見(jiàn)。

心臟病辨證，須更注意氣血，使之和諧流暢。并將常見(jiàn)之心臟病分為四大類：心陽(yáng)不振、心陰不足、心絞痛、怔忡。具體而言，施氏對(duì)于心病虛證論治具體如下。

心陰不足，臨床亦用心血虧表示。血不足則心無(wú)所主，癥見(jiàn)心悸不安，夜寐不寧，面色無(wú)華，頭暈健忘，口干舌紅。

治宜人參、五味子為主，輔以當(dāng)歸、黃芪、麥冬、生地、芍藥等味。此類藥中略加木香、香附，使之氣血溝通，療效更著。

怔忡，施氏指出其癥狀為惕惕然心動(dòng)，神氣不守，心煩少眠，頭暈易驚。怔忡與精神因素有關(guān)，后世逐漸認(rèn)識(shí)怔忡多由久病體虛、五臟虛損所致，無(wú)精神因素亦可發(fā)生。

心臟患者，也常有此類癥狀，治以朱砂、菖蒲、益智仁、茯神、酸棗仁、柏子仁、龍眼肉等。此外，癥見(jiàn)脈律不整者，以生脈散為主方，加龍眼肉、柏子仁收效顯著。

注：施氏論治心陰不足以“生脈飲”加減處方，并注重氣血并調(diào)，補(bǔ)血同時(shí)重視益氣、理氣的運(yùn)用。

怔忡虛證

對(duì)于怔忡虛證，則以朱砂、茯神、菖蒲、益智仁、酸棗仁、柏子仁等鎮(zhèn)心安神、養(yǎng)心補(bǔ)虛之品。辨證頗為精細(xì)。

劉渡舟（1917-2001）經(jīng)方名家，劉渡舟為已故經(jīng)方名家，對(duì)于心病氣血陰陽(yáng)諸虛證，治療有以下分型。

氣陰兩傷，癥見(jiàn)心悸、胸悶、氣短、汗出，口干思飲，眠差，舌紅少津，脈數(shù)無(wú)力者。

劉氏常用保元生脈湯以氣陰雙補(bǔ)，方用黨參、黃芪各15g，炙甘草10g，麥冬、茯苓各20~30g，五味子10g，丹參12g，桂枝6g。

該方以生脈飲為基礎(chǔ)方，合用炙甘草湯中參、桂、炙甘草通陽(yáng)益氣之品，取陽(yáng)中求陰義。

陰陽(yáng)虧虛，久病或大病后，心之陰陽(yáng)均已虧耗，陽(yáng)虛不能宣通脈氣，陰虛不能榮養(yǎng)心血，癥見(jiàn)心悸動(dòng)、脈結(jié)代，眠差，便干，舌淡或紅少苔者。

當(dāng)以炙甘草湯，方用炙甘草15g，黨參12g，桂枝、生姜各6g，麥冬30g，生地15g，阿膠10g（烊化），大棗12枚，火麻仁15~20g，益氣活血，通陽(yáng)復(fù)脈。

炙甘草湯為養(yǎng)心復(fù)脈的基礎(chǔ)方，其處方用藥體現(xiàn)益心氣、補(bǔ)心血、滋心陰、溫心陽(yáng)四大功用臨床運(yùn)用，對(duì)氣血陰陽(yáng)不足之冠心病、心律失常確有良效。

心脾兩虛多見(jiàn)氣血不足，心悸怔忡，健忘失眠，食少體疲，面色萎黃，婦女則見(jiàn)月經(jīng)提前，量多色淡等。

當(dāng)以歸脾湯益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心，方用黨參、白術(shù)、炙甘草各10g，茯苓15g，酸棗仁30g，龍眼肉、當(dāng)歸、黃芪各12g，遠(yuǎn)志6g，木香4g，生姜6片，大棗7枚。

心腎不交，腎水虛于下，心火旺于上，癥見(jiàn)心悸，心煩眠差，心中灼熱，舌紅絳少苔，脈細(xì)數(shù)，用黃連阿膠湯交通心腎。

方用黃連10g，雞子黃2枚，阿膠10g（烊化），黃芩6g，白芍12g。方中阿膠、雞子黃兩藥均應(yīng)在湯液煎好后兌入，不可與藥同煎。

陰虛風(fēng)動(dòng)久病傷陰，水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，癥見(jiàn)心悸胸悶、心中憺憺大動(dòng)，甚則心中痛，頭搖、肢顫，不能自已，舌絳無(wú)苔，治當(dāng)用三甲復(fù)脈湯滋陰復(fù)脈，潛陽(yáng)熄風(fēng)。

方用生牡蠣30g，龜板、鱉甲各20g，生地12g，白芍12g，火麻仁、炙甘草各10g，阿膠10g（烊化），麥冬15~30g。

常見(jiàn)冠心病、心律失常而舌質(zhì)紅絳無(wú)苔者，用本方治療，效果頗佳。注：劉氏精研《傷寒論》，然心虛諸治法仍以臟腑辨證論治。

在于所論為臟腑諸官（心），而臟腑辨證為《金匱要略》論治之特色，且臟腑辨證長(zhǎng)于兼證論治。

其論及諸臟較六經(jīng)辨證更為精細(xì)。而六經(jīng)則藥簡(jiǎn)力專，另有特色。可見(jiàn)劉氏辨證思路亦不拘一格，辨證方法各用其長(zhǎng)。

胸（心）陽(yáng)不振治論

施今墨（1881-1969）京派名醫(yī)，施氏認(rèn)為心陽(yáng)不振癥見(jiàn)面白、少氣、形寒肢冷，自覺(jué)心中空虛，惕惕而動(dòng)，食減體倦，頭眩易汗，時(shí)見(jiàn)胸悶長(zhǎng)嘆氣。

并指出心為君火，命門為相火，君相相資，助心陽(yáng)宜用益相火之附子、肉桂之屬，且尚需輔以人參、黃芪、茯苓、白術(shù)之類，其他如鹿茸、鹿角膠亦可適當(dāng)用之。

又指出陰陽(yáng)互根，不可一味呆補(bǔ)。心臟病亦不宜久用辛溫之品，以免傷陰。注：陰陽(yáng)之法尚矣，在于對(duì)立，在于互根互用，在于消長(zhǎng)，在于轉(zhuǎn)化。

對(duì)于虛證，補(bǔ)非呆補(bǔ)，補(bǔ)亦有法。施氏在調(diào)補(bǔ)心陽(yáng)時(shí)注重陰陽(yáng)之平衡，而非單為補(bǔ)陽(yáng)。姜氏擅治疑難雜病而望重醫(yī)林，經(jīng)方亦為其治病之一大特色。

姜氏對(duì)于風(fēng)心病胸陽(yáng)衰微，心血虧虛大吐血，系胸陽(yáng)衰微，氣機(jī)郁滯，心臟氣不能鼓，血行有虧，郁結(jié)而溢者，予附子、桂枝、黃芪、白芍、白術(shù)各9g，溫陽(yáng)益氣之法可有良效。

姜氏據(jù)舌象以為紅絳而濕潤(rùn)多津并非熱證，而用附子、肉桂能強(qiáng)心，改善肺循環(huán)，肺循環(huán)改善則郁血改善，故血可止，此不止之止，即古人“毋見(jiàn)血而止血”之深義。

注：凡名醫(yī)治療重癥疑難多以病機(jī)為要，而不避藥之寒溫性味，常能效如桴鼓。姜氏參合舌診，辨證精當(dāng)，此即“見(jiàn)水而不治水”“見(jiàn)痰而不治痰”“見(jiàn)血而不治血”等論治之精妙。