李濟仁 國醫(yī)大師（1931.1-2021.3）
李濟仁，首屆國醫(yī)大師，曾任皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（弋磯山醫(yī)院）主任醫(yī)師。李濟仁繼承了新安醫(yī)學(xué)固本培元的治痹思想，首創(chuàng)“寒熱療法”，對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期、活動期的“熱痹”，采用清熱解毒、活血通絡(luò)的寒性療法，代表方劑為清絡(luò)飲；針對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期、緩解期的“寒痹”，采用補益肝腎、溫陽益氣的熱性療法，代表方劑為溫絡(luò)飲；對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中后期病情復(fù)雜、病勢遷延的患者，則采用固本培元，隨證治之。現(xiàn)將李濟仁治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同仁。
· 李濟仁認為《內(nèi)經(jīng)》三痹、五痹之說，旨在闡明診斷痹證須從病因、病位及臟腑諸方面加以考慮。
· 李濟仁治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以辨證與辨病共舉、扶正與祛邪并用、外治與內(nèi)治相結(jié)合、推崇固本培元法為主要特色。
01 病因病機認識
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。李濟仁認為，《素問·痹論》關(guān)于痹證的分類主要有三：按病因分類，有因風(fēng)、寒、濕三邪所致之行、痛、著三痹；按五體病位分類，有皮、肌、脈、筋、骨五體痹；按五臟病位分類，有心、肝、脾、肺、腎五臟痹。以上三種分類互相聯(lián)系，密不可分。以病因分為三痹而言，每一病因所致痹均將在一定部位體現(xiàn)，如行痹，其痹在皮抑或骨，在肌抑或肉等。以病位五體痹而言，其痹又有屬行痹抑或?qū)偻幢裕c病因相關(guān)等。因此，李濟仁認為《內(nèi)經(jīng)》所謂三痹、五痹之說，其旨在闡明診斷痹證須從病因、病位及臟腑諸方面加以考慮。
?? 從病因入手分寒熱，亦不可忽視病位
李濟仁主張類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎從病因入手，應(yīng)先分寒熱（因痹有寒、熱兩大類），而后再據(jù)此分為寒痹偏風(fēng)型、偏濕型及單純寒型，熱痹偏風(fēng)型、偏濕型及單純熱型等。
熱痹的主癥為關(guān)節(jié)肌皮紅腫熱痛，其痛及皮、及骨，輕按重按，均不可耐，運動障礙，得冷則舒，舌質(zhì)紅，苔黃厚干，脈數(shù)。偏風(fēng)者則骨節(jié)間似風(fēng)走竄，有許多關(guān)節(jié)的病變，惡風(fēng)，汗出，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)；偏濕者則關(guān)節(jié)腫大較多見，按之痛劇，下肢為甚，活動障礙明顯，舌質(zhì)嫩紅，苔黃厚膩，口渴而飲水不多，口黏口淡；單純熱型則無偏風(fēng)、偏濕的癥狀，而出現(xiàn)一派純熱癥狀。
寒痹的主癥為關(guān)節(jié)肌皮觸之冰冷，疼痛部位較深，喜按打叩擊，關(guān)節(jié)活動障礙，特點是體位變換之初均不利，畏寒，關(guān)節(jié)疼痛，得熱則舒，納少便溏，舌質(zhì)淡白，苔薄白，脈沉弦緩。偏風(fēng)者則惡風(fēng)，遇風(fēng)刺痛，疼痛走竄不僅限于骨節(jié)間，還在關(guān)節(jié)周圍皮肌部，舌質(zhì)淡白，苔薄白而干，脈緩；偏濕者見骨節(jié)皮膚酸脹疼痛，疼痛部位以肌肉為主，舌質(zhì)淡白，苔薄白而膩；單純寒型則無偏風(fēng)、偏濕的癥狀，而出現(xiàn)一派純寒癥狀。
懷牛膝
李濟仁認為病因診斷固然重要，病位診斷也不可忽視，只有明確痹證的病因病位，方能恰到好處地組方用藥。針對病因用藥的同時，結(jié)合對某局部疼痛有特異作用的引經(jīng)藥物，如上肢用片姜黃、桂枝，下肢用獨活、懷牛膝等。處方中還可酌加止痛、消脹、活絡(luò)等藥。
?? 瘀血阻絡(luò)為重要病機，治療當以通為用
痹證的病因非常復(fù)雜，幾乎各種致病因素都參與了痹證的形成或演變。但從整體上把握，大體可分為內(nèi)因和外因。內(nèi)因責(zé)之于正氣虧虛，如人體精、氣、血、津液等物質(zhì)不足，以及臟腑組織等功能低下、失調(diào)，這是發(fā)生痹證的先決條件。痹證的外因主要是遭受風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣的侵襲。邪氣乘經(jīng)脈之虛客入五體，壅滯氣血，阻閉經(jīng)脈。外邪侵襲人體是痹證發(fā)生的重要因素。
李濟仁認為，瘀血既是病理產(chǎn)物，亦是導(dǎo)致痹證的致病因素，在痹證的發(fā)病中起著重要作用。瘀血為痹證之因，前人論述頗多。如《素問·五臟生成論》言“臥出而風(fēng)吹之，血凝于膚者為痹”，林珮琴《類證治裁?痹癥》曰“必有濕痰敗血瘀經(jīng)絡(luò)”，王清任《醫(yī)林改錯》列“痹癥有瘀血說”專篇論述，并創(chuàng)制身痛逐瘀湯治痹證。氣滯、寒濕、熱邪、食積、痰濁及正氣虧虛等致病因素，都可最終形成血瘀，導(dǎo)致臟腑組織間血脈不通，血行不暢，終致痹證發(fā)生。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性進行性疾病，其病理特征是關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)血管增生，最終形成血管翳，相當于中醫(yī)瘀血阻絡(luò)病機。李濟仁認為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性進行性疾病，滑膜炎為其基本病理，關(guān)節(jié)滑膜細胞增生由于關(guān)節(jié)慢性炎癥出現(xiàn)，進而形成血管翳，周圍關(guān)節(jié)軟骨被侵犯，出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，其結(jié)果產(chǎn)生關(guān)節(jié)功能喪失或者關(guān)節(jié)畸形。從風(fēng)寒濕邪侵襲出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、重著、僵硬，到關(guān)節(jié)畸形破壞、無法屈伸，延及終生，這一過程正遵循了絡(luò)病學(xué)由經(jīng)及絡(luò)、由氣入血、由功能性病變到器質(zhì)性損傷的疾病發(fā)展規(guī)律，治療上當遵循絡(luò)病學(xué)“絡(luò)以通為用”的總體治療原則。
02 臨證特色
?? 辨證與辨病共舉
李濟仁認為，辨證論治是中醫(yī)臨床的特色，也是中醫(yī)診治疾病的主要方法，然醫(yī)學(xué)總是在不斷向前發(fā)展的，應(yīng)當不斷豐富和發(fā)展辨證論治的內(nèi)涵。雖然中醫(yī)在宏觀、定性、動態(tài)方面的研究有其獨到之處，但在微觀、定量、靜態(tài)方面的研究則似有不足。所以，要在辨證論治的前提下，辨證論治與辨病論治密切結(jié)合，這對于研究疾病與證候的關(guān)系，探索臨證診治規(guī)律，拓寬治療思路，提高臨床療效，都是很有意義的。
李濟仁認為辨證論治與辨病論治在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治方面各有特點，應(yīng)將二者結(jié)合起來共同發(fā)揮其優(yōu)勢。在辨證論治的同時，還要選擇有針對性的方藥，以提高療效。這里說的有針對性的方藥，一方面需要在臨床中細心觀察總結(jié)，另一方面則需要學(xué)習(xí)現(xiàn)代中藥藥理研究的成果，將其運用到臨床中去。
川烏
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬自身免疫性疾病，李濟仁常用仙靈脾、露蜂房調(diào)節(jié)機體免疫功能。對血沉、C-反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體增高而呈風(fēng)寒濕痹表現(xiàn)者，多選用川烏、桂枝；對濕熱痹表現(xiàn)者，多選用苦參、青風(fēng)藤、黃柏、萆薢。驗之臨床，不僅可改善癥狀，且可降低上述4項指標。對熱痹的組方，李濟仁重視應(yīng)用苦參一藥，認為苦參有清熱燥濕、祛風(fēng)解毒之良效。以苦參治療痹證，與《圣濟總錄》中治療肌痹之“苦參丸”相類。而現(xiàn)代藥理研究則證實苦參有調(diào)節(jié)機體免疫的作用。
再者，從病理變化來說，滑膜炎是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要病變，滑膜細胞顯著增生，淋巴細胞和漿細胞聚集，滑膜內(nèi)血管增多，肉芽組織形成，血管內(nèi)皮腫脹，呈血管炎表現(xiàn)，相似于瘀血阻絡(luò)的病機。實驗證明：采用活血化瘀藥，能夠抑制滑膜的增生和血管翳的形成，阻止類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎癥的進展和骨質(zhì)侵襲，病理實驗和臨床實際是頗為吻合的。
在辨證時參用當歸、赤芍、丹參、水蛭、地鱉蟲、紅花等活血化瘀藥，確能提高療效。化瘀藥還有改善軟骨細胞功能，促進新骨生成及修補的作用。此外，先賢有“久必及腎”“腎主骨”之說，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程纏綿且表現(xiàn)出腎虛證者，加用補腎藥如熟地黃、骨碎補、鹿角膠、桑寄生等，而此類藥物在藥理研究中均證實對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)疏松不僅有修復(fù)作用，且能鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。
當歸
?? 扶正與祛邪并用
李濟仁認為，痹證在治療上離不開“祛邪”與“扶正”兩大原則。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治應(yīng)該通盤考慮，總以攻不傷正、補不礙邪為基本指導(dǎo)思想。在活動期以祛邪為主，緩解期以扶正為主。同時應(yīng)注意：祛邪不可過緩，扶正不可峻補。
祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、舒經(jīng)通絡(luò)是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本原則，后期還常配伍益氣養(yǎng)血、滋補肝腎藥物，以扶助正氣。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎初期活動期，多見關(guān)節(jié)皮膚紅腫，皮溫高，關(guān)節(jié)疼痛，此為邪盛，正氣未虛，多重用清熱、除濕、祛風(fēng)等祛邪法；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎初期緩解期，關(guān)節(jié)皮膚無紅腫疼痛，但多畏風(fēng)寒，關(guān)節(jié)肌肉酸脹不適，此時亦重溫陽、補肝腎，輔以祛風(fēng)、散寒等；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中后期或遷延日久，骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)畸形，活動不利，此為邪盛正虛，當補益肝腎、氣血。正如《類證治裁·痹癥》說：“治法總以補助真元，宣通脈絡(luò)，使氣血流暢，則痹自已?！苯Y(jié)合不同的病變部位而選用方藥，以及適當采用蟲類藥，在痹證的治療中具有一定意義，應(yīng)予重視。
?? 外治與內(nèi)治相結(jié)合
熏蒸療法是李濟仁在診治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時最常用的外治法。熏蒸療法又叫蒸汽療法、汽浴療法、中藥霧化透皮治療法，是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，利用藥物煎煮后所產(chǎn)生的蒸汽，通過熏蒸機體達到治療目的的一種中醫(yī)外治法。熏蒸療法可以借助藥物氣味和熱氣，驅(qū)除濕邪，促進氣血運行，達到治療疾病的目的。熏蒸療法所用藥物應(yīng)根據(jù)病情而定。
忍冬藤
根據(jù)李濟仁的經(jīng)驗，若為風(fēng)寒濕痹，癥見關(guān)節(jié)疼痛、拘急、惡風(fēng)怕冷者，可選用羌活、獨活、防風(fēng)、川烏、草烏、川芎、當歸、桂枝、細辛等組方熏蒸，每日1次，2～4周為一療程。熏蒸時病變部位要微微汗出，熏蒸后要注意保暖。若兼見熱象，可用忍冬藤、赤芍、丹皮、薄荷、桑枝等組方煎煮熏蒸，每日1～2次，3～4周為一療程。該法使用得當，將取得良好的輔助作用。
李濟仁指出，中醫(yī)藥治療風(fēng)濕病具有用藥安全、療效穩(wěn)定等優(yōu)點，但其起效較慢。在風(fēng)濕病急性期治療中，控制炎癥需要借助西藥，以幫助患者緩解痛苦，防止關(guān)節(jié)的破壞。待中藥作用顯現(xiàn)，即可慢慢減少西藥劑量（如遞減激素劑量）乃至停用西藥。不要固執(zhí)中醫(yī)一家之見而排斥西醫(yī)，能綜合運用中西醫(yī)結(jié)合療法亦佳。
?? 推崇固本培元法
固本培元派是新安醫(yī)學(xué)眾多醫(yī)派中學(xué)術(shù)觀點明確、陣容強大、公認影響力最大的一支。固本培元派學(xué)術(shù)思想興起后，對新安醫(yī)家影響較為廣泛，對于內(nèi)科疑難病、久治不愈病證和重癥、誤治失治等，均采用溫補脾腎、溫養(yǎng)氣血的治法。
李濟仁極為推崇明代新安醫(yī)家汪機固本培元學(xué)說。汪機擅用參芪補氣，認為參芪補氣又能補血，補陽又補陰，但在臨床上不應(yīng)濫用參芪，而要因證施治。汪機認為營氣虛是產(chǎn)生百病的根源，他提出的營氣涉及氣血陰陽，故無論是氣傷、血傷、陰傷、陽傷，皆為營之傷，而補營氣的主要藥物為參芪，所以“固本培元”實質(zhì)上是氣血陰陽皆補?！?/p>
鄭重申明：
由于每個人的體質(zhì)和病情不同，本案中的方藥和劑量僅適用于本案病人當時的病情。未經(jīng)中醫(yī)辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應(yīng)前往正規(guī)醫(yī)院診治，以免貽誤病情。
【來源：中國中醫(yī)藥報，內(nèi)容整理自：《中國中醫(yī)藥報》2021年12月20日第四版，作者：
皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 楊哲】
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