麻醉專業(yè)——副高級(jí)
一、專業(yè)知識(shí)
(一)本專業(yè)知識(shí)
1.麻醉學(xué)專業(yè)的基礎(chǔ)知識(shí)和理論，包括：
(1)掌握麻醉相關(guān)解剖學(xué)
(2)掌握麻醉生理學(xué)
(3)掌握麻醉藥理學(xué)
(4)掌握麻醉相關(guān)病理生理學(xué)
(5)掌握心肺腦復(fù)蘇
(6)熟悉重癥監(jiān)護(hù)治療
(7)掌握急性疼痛治療方法，熟悉常見慢性疼痛的治療原則
2.掌握疾病、手術(shù)和麻醉對(duì)生理機(jī)能的影響和處理原則。
(二)相關(guān)專業(yè)知識(shí)
1.掌握手術(shù)病人常見并存疾病(包括：心腦血管、呼吸、內(nèi)分泌、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂及血液系統(tǒng)疾病等)的病理生理改變及基本治療方法，在圍術(shù)期能正確評(píng)價(jià)其嚴(yán)重程度和手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性。
2.掌握常用實(shí)驗(yàn)檢查及與麻醉相關(guān)的特殊檢查(如肺功能檢查、心功能檢查、肝腎功能檢查、血?dú)夥治龅?span style="box-sizing: border-box;-webkit-tap-highlight-color: transparent;border: 0px;padding: 0px;user-select: text ">)的基礎(chǔ)知識(shí)及臨床意義。
3.麻醉生理監(jiān)測(cè)相關(guān)知識(shí)及應(yīng)用原則，包括：
(1)掌握全麻深度的臨床判斷及監(jiān)測(cè)技術(shù)
(2)掌握肌松監(jiān)測(cè)方法及其臨床意義
(3)掌握血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法及其臨床意義
(4)掌握心電圖監(jiān)測(cè)方法及臨床應(yīng)用
(5)掌握呼吸功能及麻醉氣體的監(jiān)測(cè)方法
(6)掌握體溫監(jiān)測(cè)方法
(7)了解經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖的臨床應(yīng)用
4.了解重癥監(jiān)測(cè)治療的基礎(chǔ)理論知識(shí)
二、學(xué)科新進(jìn)展
1.熟悉本專業(yè)國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展，包括：新理論、新技術(shù)、新藥物等。
2.了解相關(guān)學(xué)科在治療學(xué)方面的新進(jìn)展，如不停跳冠脈搭橋術(shù)、微創(chuàng)外科手術(shù)、心血管病的治療、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用等。
三、專業(yè)實(shí)踐能力
1.掌握術(shù)前病情評(píng)估，麻醉前準(zhǔn)備，各種麻醉方法的技術(shù)規(guī)范與管理，麻醉并發(fā)癥的防治等。熟練掌握呼吸、循環(huán)功能的監(jiān)測(cè)方法、操作技能，及其臨床應(yīng)用。
2.掌握ASAIII級(jí)以上病人(例如：各種休克、心臟疾病、肺功能障礙、肝腎功能不全等)的麻醉處理。
3.掌握心、肺、腦復(fù)蘇及休克的監(jiān)測(cè)、治療和各種支持治療方法。
4.掌握困難氣道處理技術(shù)和輔助人工氣道的應(yīng)用(例如纖維支氣管鏡技術(shù)和喉罩的應(yīng)用)，麻醉期間各種緊急情況的處理。
5.掌握急性疼痛治療的相關(guān)知識(shí)和方法，如術(shù)后鎮(zhèn)痛、分娩鎮(zhèn)痛，熟悉常見的慢性疼痛和癌性疼痛的治療原則。
6.熟悉危重病人(如：急性呼吸窘迫綜合癥、心衰、多臟器衰竭等)的監(jiān)測(cè)、治療和各種支持治療方法。
7.熟悉本專業(yè)的各種臨床治療指南。
附：
(一)?？坡樽砑疤厥獠“Y的麻醉
常見：
1.眼耳鼻喉口腔頜面及整形外科手術(shù)麻醉
2.普通外科手術(shù)麻醉
3.婦科和產(chǎn)科麻醉
4.泌尿外科手術(shù)麻醉
5.創(chuàng)傷病人麻醉
6.內(nèi)鏡手術(shù)麻醉
7.小兒麻醉
8.老年人麻醉
9.高血壓病人麻醉
10.心臟病人非心臟手術(shù)麻醉
11.呼吸系統(tǒng)疾病病人麻醉
12.休克病人麻醉
13.肝腎功能不全病人麻醉
14.脊柱和四肢手術(shù)麻醉
15.非住院病人手術(shù)麻醉
16.手術(shù)室外病人的麻醉
少見：
1.神經(jīng)外科手術(shù)麻醉
2.心血管手術(shù)麻醉
3.胸科手術(shù)麻醉
4.內(nèi)分泌疾病病人麻醉
5.血液病病人的麻醉
6.過度肥胖病人麻醉
重癥：
1.器官移植手術(shù)麻醉
2.神經(jīng)肌肉疾病病人麻醉
(二)麻醉方法及技術(shù)
1.全身麻醉
2.椎管內(nèi)麻醉
3.神經(jīng)阻滯
4.局部麻醉
5.監(jiān)護(hù)性麻醉(MAC)
6.控制性降壓
7.低溫
8.血液保護(hù)技術(shù)
一、肺水腫處理
肺水腫(pulmonary edema)系指肺毛細(xì)血管內(nèi)液體浸人到肺組織所造成的肺氣體彌散障礙,引起呼吸困難及泡沫樣痰(無(wú)色或粉紅色粘液),其基本生理功能紊亂為體液從肺毛細(xì)血管滲出速度超過了肺淋巴管所能吸收的速度,使大量滲出液積聚于肺間質(zhì)及肺泡。
【病因】
l.液體過多.輸液過多或過快,機(jī)體水排除障礙,水中毒。
2.高齡(>70歲)或新生兒及小兒,心血管疾病,高血壓,腎功能不全。
3.非心源性因素:
(1)氣道梗阻:上呼吸道梗阻。
(2)過敏反應(yīng)：鹽酸肼屈嗪(肼苯噠嗪),雙氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)等藥物所致。
(3)神經(jīng)源性：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷如腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤等,中樞交感神經(jīng)興奮,使外周血管收縮(間質(zhì)負(fù)壓增高)。
(4)肺復(fù)張性,迅速大量排除胸腔積液或氣胸。
4.敗血癥.嚴(yán)重革蘭陰性桿菌感染。
5.心源性因素：二尖瓣狹窄及閉鎖不全,左心室功能下降如心肌缺血或梗死,心律失常,急性心力衰竭等。
6.返流誤吸。
7.多臟器功能衰竭。
8.藥物因素：琥珀膽堿,嗎啡,升壓藥過量,吸入不純氧化亞氮,新斯的明和β受體阻滯劑的應(yīng)用不當(dāng)。
9.手術(shù)因素：腹壓突然解除如巨大腹腔腫瘤摘除,大量放腹水等。
l0.血漿膠體滲透壓下降：如低蛋白血癥等。
【臨床征象】
l.低氧血癥與呼吸性酸中毒,面色蒼白,出汗,發(fā)紺。
2.粉紅色泡沫樣痰。
3.胸悶,咳嗽,呼吸窘迫或呼吸急促(淺快),呼吸困難。
4.吸氣壓力增大。
5.兩肺捻發(fā)音,哮鳴音,布滿濕鑼音。
6-早期PaO2及PaCO2偏低或正常,pH基本正常,中晚期則PaO2及PaCO2明顯下降,pH降低,常呈混合性酸中毒。
7.嚴(yán)重者循環(huán)衰竭∶四肢厥冷,脈搏細(xì)弱,血壓明顯下降呈休克表現(xiàn)。
【緊急處理】
1.糾正缺氧:
(1)面罩純氧吸入。
(2)保待呼吸道通暢,清除氣道水腫液。
(3)去泡劑:75%～95%酒精霧化吸入、(氧流量每分鐘4～6L)。
(4)充分鎮(zhèn)靜,減少氧耗:嗎啡5～l0mg,靜脈注射;或地西淬(安定)5～l0mg,靜脈注射。
(5)自主呼吸者,使用CPAP,必要時(shí)氣管插管行機(jī)械通氣。
2.減輕心臟負(fù)荷:
(l)嚴(yán)格控制輸液量。
(2)頭高足低位或坐位。
(3)快速利尿:呋塞米(速尿)20～40mg,靜脈注射;或依他尼酸鈉(利尿酸鈉)25～50mg.靜脈注射.
(4)兩腿下垂或肢體交替上止血帶,止血帶壓力應(yīng)緊于動(dòng)脈收縮壓和舒張壓之間。
3.改善肺毛細(xì)血管通透性:
(l)氫化可的松l00～200mg或地塞米松5～l0mg,靜脈注射。
(2)抗組胺藥如異丙嗪25～50mg或苯海拉明50mg,靜脈注射。
(3)維生素C l～5g,靜脈注射。
4.加強(qiáng)心臟收縮力的藥物,
(1)西地蘭0.4mg+葡萄糖溶液20ml,靜脈緩慢注射。
(2)毒毛苷花苷K0.25mg+葡萄糖溶液20ml,靜脈緩慢注射。
(3)必要時(shí)上述藥物可4～l2h重復(fù)一次。
5.降低肺循環(huán)阻力:
(l)氨茶堿0.25g+葡萄糖溶液20ml,靜脈緩慢注射。
(2)甲磺酸酚妥拉明5mg+葡萄糖20ml,靜脈緩慢注射或甲磺酸酚妥拉明(芐胺唑啉)l0～20mg＋500m1乳酸林格液靜脈滴注,每分鐘0.3mg。
(3)東莨菪堿0.0l～0.lmg/kg,靜脈注射,每隔15～30min一次,共l～4次。
⑷硝酸甘油或硝普鈉每分鐘0.5～5ug/kg,靜脈滴注。
【后續(xù)處理】
1.去除病因,控制感染,注意熱量補(bǔ)充,維持水電解質(zhì)平衡。
2.回顧檢查圍術(shù)期液體平衡和腎功能。
3.非心源性可由下列原因所致：氣道梗阻,過敏反應(yīng),返流誤吸,敗血癥,多臟器功能衰竭(多發(fā)性創(chuàng)傷,壞死性及出血性胰腺炎)。
4.心源性應(yīng)進(jìn)一步檢查：超聲心動(dòng)圖(ECG),心肌酶譜,胸部X線檢查。
5.送ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。
二、肺栓塞處理
由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支,引起右心室后負(fù)荷增加及左心室排血量銳減,從而出現(xiàn)血壓下降、缺氧、暈厥甚至猝死者稱肺栓塞(pulmonary enbolism)。肺栓塞的病死率占各種急性死亡病例的7%～14%,其中90%以上來自深靜脈血栓形成,末經(jīng)治療者死亡率高達(dá)35%。
【病因】
l.深靜脈血栓:主要為下肢深靜脈,其次為盆腔靜脈或前列腺靜脈叢。
2.心臟病,尤其伴充血性心力衰竭、心房顫動(dòng)者。
3.癌栓:肺、消化道和生殖系統(tǒng)腫瘤。
4.創(chuàng)傷:如股骨骨折,多為脂肪栓塞來源。
5.妊娠及分娩,羊水栓塞。
6.肥胖,年齡>40歲,靜脈曲張及術(shù)后長(zhǎng)期臥床者多見。
7.近期手術(shù)和血栓栓塞史。
8.空氣栓塞。
【臨床征象】
1.臨床癥狀的輕重主要取決于栓子大小、阻塞血流范圍及部位、原有疾病及發(fā)作的急緩程度,病情輕重差別很大。
(l)輕度:癥狀輕微或無(wú)癥狀。
(2)中度:突發(fā)胸悶,胸痛,咳嗽,咯血,呼吸急促,呼吸困難,發(fā)紺,出冷汗,暈厥。
(3)重度：血壓下降,心源性休克,心跳驟停,猝死。
2．心臟功能及心音的改變：可出現(xiàn)心動(dòng)過速,房性早搏,室性早搏,心房顫動(dòng)及ST-T改變,頸靜脈怒張,肺動(dòng)脈區(qū)響亮粗糙收縮期雜音,肺動(dòng)脈瓣第二音(P2)亢進(jìn)等。
3.肺部有啰音、哮鳴音、胸膜摩擦音,胸腔積液。
4.PaQ<10.7kPa(80mmHg),肺泡氣動(dòng)脈血氧分壓差(A-aDO2);PaCO2多正?；虻陀谡！?/span>
5.胸部X線檢查:局限肺野片狀陰影,患側(cè)橫膈升高,肺動(dòng)脈擴(kuò)張,肺動(dòng)脈段膨出。
6.肺動(dòng)脈造影∶證實(shí)栓子存在。
【緊急處理】
l.純氧吸入。
2.鎮(zhèn)痛.劇烈胸痛者靜脈注射哌替啶50～l00mg或罌粟堿30～60mg。
3.對(duì)癥治療.出現(xiàn)心力衰竭者,西地蘭0.4mg或毒毛花苷Ｋ0.l25～0.25mg,稀釋后靜脈注射,6～8h后可重復(fù)一次。休克時(shí)可用多巴胺和(或)間羥胺等血管活性藥物。
4．解除血管痙攣:阿托品0.5～lmg,或氨茶堿0.25～0.5g,稀釋后緩慢靜脈注射;酚妥拉明l0mg稀釋成250ml后,緩慢靜脈滴注;地塞米松l0～20mg,靜脈注射。
5.抗凝治療:肝素,負(fù)荷量l50u/kg,維持量l000～2000u/h,使部分凝血活酶時(shí)間(aPTT)達(dá)到對(duì)照值的l.5～2.5倍,凝血時(shí)間(試管法)為正常的2～2.5倍。
6.溶栓治療:
(l)鏈激酶負(fù)荷量25萬(wàn)u(靜脈滴注30min),維持量l0萬(wàn)u/h(l2～48h)。
(2)尿激酶負(fù)荷量4000u/kg(30mir1),維持量4000u/h(12～48h滴完).
7．手術(shù)治療:阻斷下腔靜脈以防止深靜脈血栓引起肺栓塞,肺栓子摘除術(shù)。
8.維持循環(huán)功能穩(wěn)定。
三、喉痙攣處理
喉痙攣(laryngospasm)指喉部肌肉反射性痙攣收縮,使聲帶內(nèi)收,聲門部分或完全關(guān)閉而導(dǎo)致病人出現(xiàn)不同程度的呼吸困難甚至完全性的呼吸道梗阻。
【病因】
l.氣道內(nèi)操作,淺麻醉下吸痰、放置口咽或鼻咽通氣道、氣管插管或拔管對(duì)咽喉部產(chǎn)生的刺激。
2.氣道內(nèi)血液、分泌物或嘔吐、返流的胃內(nèi)容物等刺激誘發(fā)所致。
3.手術(shù)操作:淺全身麻醉下剝離骨膜,擴(kuò)肛手術(shù),擴(kuò)張尿道,牽拉內(nèi)臟等。
4.搬動(dòng)病人。
5.藥物:刺激性揮發(fā)性麻醉藥(如乙醚)以及某些靜脈麻醉藥如疏噴妥鈉,鹽酸氯胺酮等。
6.缺氧,二氧化碳蓄積。
7.麻醉環(huán)路故障。
【臨床征象】
1.吸氣性喉鳴,呼吸道梗阻。
2.吸氣用力增加,氣管拖曳。
3.胸腹運(yùn)動(dòng)矛盾。
4.分度:
(l)輕度:吸氣性喉鳴聲調(diào)低(雞啼樣喉鳴),無(wú)明顯通氣障礙。
(2)中度:吸氣性喉鳴聲調(diào)高、粗糙,氣道部分梗阻,呼吸"三凹征"(鎖骨上凹,胸骨上凹,肋間凹)。
(3)重度:具有強(qiáng)烈的呼吸動(dòng)作,但氣道接近完全梗阻,無(wú)氣體交換,發(fā)紺,意識(shí)喪失,瞳孔散大,心跳微弱甚至驟停。
【預(yù)防】
l.術(shù)前給予足量的抗膽堿藥如阿托品0.5mg,肌肉注射。
2.及時(shí)清除呼吸道分泌物、血液等。
3.避免淺全身麻醉下行口腔、咽喉和氣道內(nèi)操作。
【緊急處理】
l.面罩加壓純氧吸入。
2.輕提下頜可緩解輕度喉痙攣。
3.立即停止一切刺激和手術(shù)操作。
4.立即請(qǐng)求他人協(xié)助處理。
5.加深麻醉可緩解輕、中度喉痙攣,常用的方法為.靜脈注射誘導(dǎo)劑量的20%或增加吸入麻醉藥濃度。
6.暴露并清除咽喉部分泌物,保持呼吸道通暢。
7.對(duì)重度喉痙攣,緊急情況下可采用l6號(hào)以上粗針行環(huán)甲膜穿刺給氧或行高頻通氣。
8.對(duì)重度喉痙攣亦可應(yīng)用琥珀膽堿l.0～l.5mg/kg,靜脈注射或4.0mg/kg肌肉注射后行氣管插管。
9.面罩氣道持續(xù)加壓(CPAP)或間歇性正壓通氣(IPPV)通氣。
l0.伴有心動(dòng)過緩者.阿托品0.0lmg/kg,靜脈注射。
1l.已放置氣管導(dǎo)管,但又難以改善通氣者,其原因可能為.導(dǎo)管扭曲,異物堵塞,支氣管痙攣,張力性氣胸等。
12.氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端梗阻者：經(jīng)氣管導(dǎo)管插入管芯使其通過遠(yuǎn)端或?qū)⒐Ｗ栉锿葡蛞粋?cè)支氣管,采用單側(cè)肺通氣立即更換氣管導(dǎo)管。
l3.返流誤吸者參見"返流誤吸處理"。
【后續(xù)處理】
l.訪視病人。
2.證實(shí)氣道是否完全通暢。
3.排除肺誤吸。
4.排除梗阻后肺水腫。
5.向病人及家屬作必要解釋,并告知以后的麻醉醫(yī)師。
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