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門診看病全是個(gè)人醫(yī)?？ㄖЦ?nbsp;

八旬老人不解

實(shí)施門診統(tǒng)籌就醫(yī)結(jié)算

個(gè)人吃虧了嗎？

1、為什么要推進(jìn)門診保障方式改革？

答：以前的“個(gè)人賬戶保門診小病”方式的局限日益凸顯，出現(xiàn)了參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的情況。一方面，80%以上的個(gè)人賬戶沉淀資金趴在健康狀況較好的年輕群眾和健康群眾的賬戶中，有的年輕群眾個(gè)人賬戶沉淀達(dá)數(shù)萬(wàn)元；另一方面，退休群眾和患病群眾結(jié)存少不夠用、門診個(gè)人自費(fèi)負(fù)擔(dān)重。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金是互助共濟(jì)，由全社會(huì)共同承擔(dān)和化解疾病風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)了健康的人幫助生病的人、年輕的人幫助年老的人、收入相對(duì)高的人幫助收入相對(duì)低的人，體現(xiàn)了社會(huì)保障的再分配功能，保障更有支撐。

2、改革實(shí)施后參保人保障提升了嗎?

答：一是互助共濟(jì)功能顯著提高，門診需求多、患病多的參保職工明顯獲益。之前不報(bào)銷的門診常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍，有效減輕普通門診就診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。特別是罹患慢病的參保職工，獲益遠(yuǎn)超個(gè)人賬戶減計(jì)額，往往是減計(jì)數(shù)百元、報(bào)銷千余元甚至數(shù)千元。2022年，全國(guó)職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇惠及11.8億就診人次，參保人政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例在50%左右。

改革后，個(gè)人賬戶可以用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，還可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)，使用效率更高，保障范圍更廣。

3、在藥店享受待遇，怎樣才能更方便?

答：本次改革將符合條件的定點(diǎn)零售藥店用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，目的就是為了方便患者就近報(bào)銷，減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)。參保患者原來(lái)在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥只能用個(gè)人賬戶支付，改革后既可以使用個(gè)人賬戶，也可以憑外配處方享受統(tǒng)籌基金報(bào)銷。支持患者持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，享受與在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等的報(bào)銷待遇，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民可及的作用。

4、有群眾認(rèn)為，“這次改革的原因是醫(yī)?；鸩粔蛴昧恕?，應(yīng)該怎么看?

答：2022年，陜西省職工醫(yī)?；鹗杖?40.64億元，支出268.90億元，累計(jì)節(jié)余777.28億元（其中個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余416.12億元）?？傮w上看，我省職工醫(yī)保基金收支平衡，收支規(guī)模與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，基金保障能力穩(wěn)健可持續(xù)。

5、本次改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法也做了調(diào)整，有群眾認(rèn)為“個(gè)人賬戶劃入少了，'吃虧’了”，對(duì)此該怎么看?

答：改革后大部分參保人個(gè)人賬戶當(dāng)期計(jì)入會(huì)減少，但改革后門診待遇更好，真正患病的群眾和老年人更受益，發(fā)揮共濟(jì)保障作用。二是代際轉(zhuǎn)移。計(jì)入辦法更加公平，在職職工個(gè)人繳費(fèi)繼續(xù)計(jì)入個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金統(tǒng)一按定額劃入，不再與本人養(yǎng)老金水平或者退休前工資一定比例掛鉤，實(shí)現(xiàn)了同一地區(qū)內(nèi)公平統(tǒng)一，同一人群內(nèi)基本一致。發(fā)揮基金效能，醫(yī)保部門拿這筆錢不僅是給參保人買單，還要去和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行博弈，跟藥企博弈。

如西安市在提升門診保障機(jī)制的基礎(chǔ)上，對(duì)退休的老年人給予一定程度的傾斜支付。退休人員的支付比例按照不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別相對(duì)應(yīng)提高5%，年度最高支付限額為2500元，報(bào)銷比例和封頂線均高于在職職工待遇，不斷加大老年人的受益程度。