參加對象:除已經參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的所有城鄉(xiāng)居民。持有本縣居住證且未在原籍參加基本醫(yī)療保險的外來務工人員等流動人口及其未成年子女。已參加基本醫(yī)療保險現(xiàn)羈押于看守所、拘留所、收容教育所、強制隔離戒毒所的被監(jiān)管人員。靈活就業(yè)人員也可自愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
集中繳費時間: 為每年的9.1日至12.10日。
統(tǒng)籌年度:為每年的1月1日至12月31日。
二、參保繳費標準及用途
2018年個人參保繳費標準為180元∕年。分三部分使用，（1）門診統(tǒng)籌基金100元，即個人社保卡內保留100元，積累滾存，年底不再作廢，可在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和基本醫(yī)療保險定點零售藥店使用；（2）大病保險50元，大病保險最高支付額為40萬元。（3）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險30元，住院補償封頂線最高7萬元。
三、門診統(tǒng)籌基金就診報銷
2018年起，城鄉(xiāng)居民使用社保卡報銷。門診統(tǒng)籌基金暫實行定額支付管理，用于支付參保人員持社?？ㄔ谑袃榷c醫(yī)藥機構發(fā)生的門診醫(yī)藥費、醫(yī)事服務費和家庭醫(yī)生簽約服務費等費用。參保人員連續(xù)繳費的，門診統(tǒng)籌基金可結轉下年度使用。對暫未啟用或未領到社保卡的參保人員，門診統(tǒng)籌基金累積，待社保卡啟用后方可用于支付。
四、門診特殊慢性病政策、補償標準、報銷及認定辦法
1、門診特殊慢性病共42種，其中省定35種、保留原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合門診慢性病7個病種。省定35種病種：慢性心力衰竭、高血壓（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）、冠心?。ǚ请[匿型）、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病、急性腦血管病后遺癥、慢性中度及重度病毒性肝炎、肝硬化失代償期、腎病綜合癥、糖尿?。ê喜乐夭l(fā)癥）、慢性再生障礙性貧血、類風濕性關節(jié)炎（嚴重肢體功能障礙）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重性精神疾病、活動性結核病（免費項目除外）、風濕性心臟病、心臟病并發(fā)心功能不全、心臟換瓣膜術后、血管支架植入術后、甲狀腺功能亢進（或減退）、癲癇病、帕金森氏癥、重癥肌無力、特發(fā)性紫癜、銀屑病、白癜風、終末期腎病、慢性潰瘍性結腸炎、膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（嚴重肢體功能障礙）、股骨頭壞死、強直性脊柱炎、慢性化膿性骨髓炎、支氣管哮喘、脈管炎、腎功能不全。保留的7種病種：惡性腫瘤（包括白血?。┓暖?、化療、惡性腫瘤必需的激素治療、器官移植后使用抗排斥免疫調節(jié)劑、慢性髓性白血病、惡性胃腸道間質瘤、乳腺癌、苯丙酮尿癥。
2、支付標準。門診特殊慢性病不設起付線，按病種分為五類。其中一至四類符合規(guī)定的醫(yī)療費用，按70%支付，支付額不超過各病種年最高支付限額；第五類按各病種支付標準執(zhí)行。參保患者患有兩種及以上一至四類門診特殊慢性病的，按最高限額病種支付。藥品、診療項目目錄可按多病種使用。
3、認定辦法
（一）申報資料。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病申報表一式三份、一寸近期免冠照片3張；二級以上（含二級）醫(yī)院出具的診斷證明、門診病歷、相關檢查檢驗報告或近2年內的住院病歷資料復印件。
（二）申報程序。參保居民申報、增加或變更認定病種的需按要求填寫申報表，并將所需資料報送鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按季度整理匯總后報送縣級經辦機構。條件成熟的也可直接向經辦機構報送。
（三）鑒定認定。縣級經辦機構要成立門診特殊慢性病鑒定專家組，負責鑒定工作，并出具鑒定結果。專家組應由副主任醫(yī)師以上職稱人員組成，每疾病組專家不能少于2人。經辦機構依據專家組的鑒定結果核定患者享受門診特殊慢性病支付的病種和年最高支付限額。門診特殊慢性病申報鑒定資料統(tǒng)一歸檔管理。如門診特殊慢性病患者出現(xiàn)治愈、死亡或變更病種等情況的，及時向經辦機構申報停止享受待遇。
門診特殊慢性病認定每季度1次，每季度前2個月受理申報資料，第3個月由縣級經辦機構組織專家鑒定。專家組對患者的資料進行審核鑒定，并注明所認定病種。自認定之日起可追溯報銷患者3個月（含認定之日）的慢性病醫(yī)藥費。
4、結算方式。參保居民在醫(yī)保經辦機構確定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)購藥費用通過信息系統(tǒng)即時結算；不具備即時結算條件的，需將醫(yī)藥費收據、費用明細清單、本人社?？ǎɑ蜚y行卡）復印件報鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院初審，統(tǒng)一按季度報送縣級經辦機構審核結算或直接報送經辦機構審核結算，經辦機構在收到資料后10個工作日內予以支付結算，特殊情況延期審核最長不超過一個月。支付結算資金直接打到本人社?？ń鹑谫~戶或銀行卡。
五、住院補償
（一）統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇支付標準。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，住院醫(yī)療費用基本醫(yī)保起付標準、支付比例實行全省統(tǒng)一標準（見下表）。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院待遇標準
醫(yī)療機構
三類收費標準（二級乙等及以下）
二類收費標準
（三級乙等及二級甲等）
一類收費標準
（三級甲等）
縣級
省、市級
省、市級
省外
起付標準
100元
400元
500元
1000元
1500元
支付比例
85%
75%
70%
60%
55%
（二）提高支付比例。嚴格控制醫(yī)保目錄外的藥品、檢查、診療項目占比和高值耗材的使用，醫(yī)保目錄內統(tǒng)籌基金在各級定點醫(yī)療機構的支付比例按上表規(guī)定執(zhí)行。
（三）確定最高支付限額。年度內城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付住院費用的指導封頂線為7萬元，各統(tǒng)籌地區(qū)可根據基金承受能力適當上浮。
（四）降低起付標準。參保人員年內二次以后住院費用報銷起付標準比現(xiàn)行起付標準降低50%。起付標準以下和年最高支付限額以上的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。
（五）統(tǒng)一用藥目錄。城鄉(xiāng)居民執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保藥品目錄。
（六）急診、搶救費用納入支付范圍。參保人員在醫(yī)療機構急診、搶救轉住院（包括死亡）發(fā)生的符合規(guī)定的費用，納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍，按規(guī)定比例支付。參保人員在醫(yī)療機構急診、搶救死亡的記為一次住院；急診、搶救轉住院的，急診醫(yī)療費用與本次住院費用合并計算，記為一次住院。
（七）24類重特大疾病政策。將兒童白血病、兒童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、結腸癌、直腸癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、腦梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒細胞白血病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核、兒童尿道下裂、兒童苯丙酮尿癥、兒童先天性巨結腸、兒童先天性幽門狹窄重特大疾病全部納入城鄉(xiāng)居民重大疾病救治范圍，符合重大疾病救助條件的參?；颊咴谥付ㄡt(yī)院就診住院，醫(yī)?；鹬Ц?0%，民政救助20%，將個人支付費用降至10%。
（八）統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民生育支付政策。將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員住院分娩和產前檢查及新生兒疾病篩查項目（貧困地區(qū)國家新生兒兩病篩查項目資助的人群除外）發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用合并計算，納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。順產的最高支付限額為1500元，不足1500元的按實際費用支付；剖宮產的最高支付限額為3000元，不足3000元的按實際費用支付；患宮外孕、重度貧血（血紅蛋白HGB小于6g/dl）、重度血小板減少（血小板計數(shù)小于5萬/立方毫米）、產科出血（產前出血大于等于500ml、產后出血大于等于800ml）、病理產科、產科并發(fā)癥等住院分娩的，分娩當次費用按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險住院報銷政策支付。
六、提高大病保險籌資標準和待遇水平
（一）提高籌資標準。城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準每人每年50元。
（二）提高待遇水平。取消大病保險分段補償辦法，參保人員住院費用醫(yī)保目錄內個人自付超過1萬元以上部分，由大病保險資金統(tǒng)一按75%的比例支付，在一個年度內參?；颊叽蟛”ｋU資金按規(guī)定支付的最高限額為40萬元。
（三）實行二次補償。城鄉(xiāng)居民大病保險資金按規(guī)定支付后，政策范圍內個人自付費用超過5萬元以上部分，再按50%的比例給予支付。
七、就醫(yī)管理
（一）、市內定點醫(yī)療機構住院
參?；颊叱肿。ㄈ耄┰鹤C、社?？?、身份證或戶口簿，直接到定點醫(yī)院住院窗口辦理基本醫(yī)療保險?。ㄈ耄┰菏掷m(xù)。
（二）、省級定點醫(yī)療機構住院
參?；颊咝柁D市外住院治療的，須填寫《忻州市城鄉(xiāng)居住基本醫(yī)療保險轉診轉院登記備案表》和《山西省住院轉診單》由本人申請、村委會確認蓋章后，到縣政務大廳城鄉(xiāng)醫(yī)保窗口辦理轉診轉院登記備案手續(xù)，參保人員憑《山西省住院轉診單》到省級醫(yī)院，出院后直接結算。
（三）、跨省異地定點醫(yī)療機構住院
參保患者需轉省外住院治療，持參保人員的社會保障卡到縣政務大廳城鄉(xiāng)醫(yī)保窗口辦理《跨省異地就醫(yī)登記備案表》，并辦理跨省異地就醫(yī)轉診。同時持社會保障卡、身份證原件和代辦人身份證在縣政務大廳社?？?2號窗口進行社?？ǔ鍪y試并激活啟用社保卡。 這樣，參保人員憑《跨省異地就醫(yī)登記備案表》和社會保障卡到跨省就醫(yī)醫(yī)院，出院后直接結算。轉往省外的醫(yī)院必須是當?shù)厝壔踞t(yī)療保險定點醫(yī)院。
（四）、參保人員不能直補的憑以下資料回參保地結算
1、參?；颊叱鲈簳r醫(yī)院出具的各項報銷憑證：（1）、定點醫(yī)院出具的正式結算票據（統(tǒng)一收據）；（2）、診斷建議書（加蓋診斷建議專用章）；(3)、出院證；(4)、費用總清單（蓋章）；(5)、住院病歷復印件；(6)、住院分娩和新生兒補償需提供出生醫(yī)學證明；
2、辦理報銷時需提供的證、卡：(1)、參?；颊叩膽艨诒尽⑸矸葑C原件及復印件；(2)、患者本人的社會保障卡（或農業(yè)銀行卡）原件及復印件；(3)、代辦人身份證原件及復印件。
八、改革醫(yī)療保險經辦模式
（一）委托商業(yè)保險公司經辦業(yè)務。市人社部門將委托商業(yè)保險公司經辦醫(yī)療保險業(yè)務。通過公開招標，選擇商業(yè)保險公司經辦基本醫(yī)保門診慢性病、住院費用審核支付、大病保險和農村建檔立卡貧困人口補充醫(yī)療保險等業(yè)務。
（二）提供“一站式”服務?？h級人社部門要督促承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構，加快大病保險與定點醫(yī)療機構聯(lián)網工作。加強經辦協(xié)作，充分利用基本醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，為參保人員提供基本醫(yī)保+大病保險+補充醫(yī)保的“一站式”直接結算服務。
九、農村建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障幫扶政策
（一）參保繳費救助
1、農村貧困人口執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費標準。個人繳費部分由財政部門給予全額救助。2、建立補充醫(yī)療保險制度，籌資標準為每人每年100元，所需資金按省、縣兩級財政各50%的比例分擔全額資助，并集中參保。3、大病保險繳費，城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準提高到每人每年50元。
（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保補償
1.慢病門診補償（1）特殊慢性病門診補償。農村建檔立卡貧困人口患35種特殊慢性病門診醫(yī)保目錄內費用100%補償。（2）其他慢病門診補償。對未納入35種特殊慢性病的其他十種慢性?。ü撬柙錾惓＞C合征、特發(fā)性肺間質纖維化、系統(tǒng)性硬皮病、心肌病、地中海貧血、一氧化碳中毒遲發(fā)腦病、肝豆狀核變性、克隆病、進行性肌營養(yǎng)不良癥、溶血性貧血），限額內費用按60%補償。
2.重特大疾病補償
農村建檔立卡貧困人口24種重特大疾病納入大病專項救治范圍，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保補償70%。
3.住院補償
（1）提高農村建檔立卡貧困人口住院醫(yī)療費補償比例。年度內城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付住院費用的指導封頂線為7萬元；參保人員年內二次以后住院費用報銷起付標準比現(xiàn)行起付標準降低50%。
（2）在縣域內、市級、省級住院，個人年度自付封頂額分別為0.1萬元、0.3萬元、0.6萬元。同一年度內，個人自付額累加計算，最高不超過0.6萬元。
（三）大病保險補償
農村建檔立卡貧困人口大病保險起付線為0.5萬元，由大病保險資金統(tǒng)一按75%的比例支付，在一個年度內參?；颊叽蟛”ｋU資金按規(guī)定支付的最高限額為40萬元。
（四）免費適配輔助器具
兩年內有需求的農村建檔立卡貧困人口持證殘疾人接受基本康復服務和輔助器具適配服務全覆蓋。
（五）補充醫(yī)療保險補償
1.醫(yī)保目錄外費用占總費用的比例要嚴格控制，其中在縣域內醫(yī)療機構目錄外費用占比不超過15%，市級醫(yī)療機構不超過20%，省級醫(yī)療機構不超過30%，凡超過控制比例的費用均由醫(yī)療機構承擔。
2.農村建檔立卡貧困人口在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，住院醫(yī)保目錄外控制比例范圍內的費用，由補充醫(yī)療保險按85%的比例給予補償，其余由個人承擔。
3.在省外醫(yī)療機構的住院費用，按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)一的待遇執(zhí)行。
（六）醫(yī)療救助和特殊困難幫扶救助
將全縣農村建檔立卡貧困人口全部納入醫(yī)療救助范圍。
1.農村建檔立卡貧困人口患24種重特大病納入大病專項救治范圍，按20%的比例給予醫(yī)療救助。
2.患惡性腫瘤放化療、腎透析、白血病化療、器官移植后抗排異治療等四類特殊慢性病門診治療費用，經基本醫(yī)療保險大病醫(yī)保等補償后，政策范圍內個人自付部分按50%比例救助，年度累計封頂線為1.5萬元。
3.大病關懷救助。農村建檔立卡貧困人口患24種重特大疾病晚期患者，按程序審核批準可給予0.5萬元的一次性大病關懷救助。
4.少數(shù)農村建檔立卡貧困人口在按照基本醫(yī)保、大病保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助后，個人承擔的0.1萬元、0.3萬元、0.6萬元或者補充醫(yī)療保險承擔的15%的費用方面仍然確實存在特殊困難的，可通過民政部門醫(yī)療救助幫助解決。
（七）其他政策
1.各級定點醫(yī)療機構要嚴格控制目錄外診療、用藥和費用總額，鼓勵醫(yī)療機構充分使用醫(yī)保目錄內規(guī)定的醫(yī)療服務、規(guī)范診療行為，鼓勵患者就近就醫(yī)，促進分級診療。
2.因農村建檔立卡貧困人口及其家屬個人行為導致的過度醫(yī)療而發(fā)生的醫(yī)藥費用由患者自付。
3. 農村建檔立卡貧困人口患者年度內各項醫(yī)療保障的補償金額，累計不得超過其年度內醫(yī)藥總費用（包括限額內門診和住院費用）。
