試論張錫純對診治氣陷證的貢獻(xiàn)
湖北中醫(yī)雜志 1999年第0期第21卷 學(xué)術(shù)探討
作者：方國偉
單位：浙江省金華縣紅十字會醫(yī)院(321026)
近代名醫(yī)張錫純(1860—1933)，字壽甫，河北鹽山人。自幼年起即涉學(xué)醫(yī)書，青年為人診病，積一生臨床經(jīng)驗著成《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》一書。其在辨證論治、選藥制方上，注重實踐，講求療效；在闡發(fā)醫(yī)藥理論上，有不少獨特見解。“大氣下陷”一證辨治即為其首次提出，于今指導(dǎo)臨床，有著十分重要的意義。現(xiàn)作探討如下，供同道參考。
1 精辨證
張氏認(rèn)為“大氣”即“宗氣”。他在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》一書中曾多次指出這一點。他說：“至大氣即宗氣者，亦嘗深考《內(nèi)經(jīng)》而得之。”經(jīng)過研究，他又說：“是大氣不但為諸氣之綱領(lǐng)，并可為周身血脈之綱領(lǐng)矣。至大氣下陷之說，《內(nèi)經(jīng)》雖無明文，而其理實亦寓于《內(nèi)經(jīng)》中。”并援引《靈樞。五色篇》來說明“大氣”的重要性。經(jīng)過臨床多次分析，他得出導(dǎo)致大氣下陷之證的原由是“其證多得之力小任重，或枵腹力作，或病后氣力未復(fù)勤于動作，或泄瀉日久，或服破氣藥太過，或氣分虛極下陷種種病因不同。”針對這些原由，他一針見血指出該證在臨床所表現(xiàn)的特證：“氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或氣息將停，危在傾刻。”“其脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚。其劇者，或六脈不全或參伍不調(diào)。”同時他也指出其兼證：“或寒熱往來，或咽干作渴，或滿悶怔忡，或神昏健忘”等等。為讓同道明白此理，他不厭其詳作進(jìn)一步闡釋：“肺之所以能呼吸者，實賴胸中大氣……而此氣且能撐持全身，振作精神以及心思腦力，官骸動作，莫不賴乎此氣。此氣一虛，呼吸即覺不利，而且肢體盩懶，精神昏憒，腦力心思為之頓減，若其氣虛而且陷，或下陷過甚者，其人呼吸頓停，昏然罔覺。”“其滿悶者，因呼吸不利而自覺滿悶也；其怔忡者，因心在膈上，原懸于大氣之中，大氣既陷，而心無以附麗也；其神昏健忘者，大氣因下陷，不能上達(dá)于腦，而腦髓神經(jīng)無所憑藉也。其自汗者，大氣既陷，外衛(wèi)之氣亦虛也。其不寐者，大氣既陷，神魂無所依附也。小便不利者，三焦之氣化不升則不降，上焦不能如霧，下焦即不能如瀆也。”為避免誤診，他又舉出與大氣下陷相似的寒飲結(jié)胸證與喘證來加以分析。他說：“診其脈似寒涼，而詢之果畏寒涼，且覺短氣者，寒飲結(jié)胸也；診其脈似寒涼，而詢之不畏寒涼，惟覺短氣者，大氣下陷也。寒飲結(jié)胸短氣，似覺有物壓之；大氣下陷短氣，常覺上氣與下氣不相接續(xù)。”“喘證無論內(nèi)傷外感，其劇者必然肩息，大氣下陷者，雖至呼吸有聲，必不肩息。蓋肩息者，因喘者之吸氣難；不肩息者，因大氣下陷之呼氣難也。”“且喘者之脈多數(shù)，或有浮滑之象，或尺弱寸強(qiáng)；大氣下陷之脈與此成反比例。”
張氏在辨此證時，除指出“氣短不足以息”“努力呼吸”這二個特證之外，還特別強(qiáng)調(diào)脈診的重要性。他說：“肺之脈診在右部，故大氣下陷，右部之脈多微弱者，其常也，”“知其大氣下陷，不能鼓脈外出，以成起伏之勢也。”“診其脈，兩寸微弱，毫無軒起之象，知其胸中大氣下陷也。”
“關(guān)”前為寸?！端貑?sup>。脈要精微論》說“上附上，右外以候肺，”“左外以候心”。“上附上”是指寸口脈。脈沉主里，脈遲主寒。周學(xué)海在《讀醫(yī)筆記》中說：“脈遲者，血經(jīng)未敗而真氣之力不能勁達(dá)，如行人路遙力倦而欲息也。”清。張登在《診宗三昧》中說：“遲為陽氣失職，胸中大氣不能敷布之候。”從上面這些來看，張氏在臨床辨證上，除吸取古人的菁華外，還有他獨特的見解，其論言簡意賅又切合實用，使人明白如臨鏡。
2 巧用藥
對大氣下陷之證，張氏根據(jù)其不同病因與兼證擬就四個基本方，分為“升陷湯”、“回陽升陷湯”、“理郁升陷湯”和“醒脾升陷湯”。四方皆以生黃芪為主藥。對黃芪，《本經(jīng)》言“補(bǔ)虛”，《別錄》講“補(bǔ)丈夫虛損……益氣”，《日華子本草》說“助氣”，《珍珠囊補(bǔ)遺藥性賦》有“升氣”之說。張氏博采眾家學(xué)說，又根據(jù)自己多年臨床經(jīng)驗提出黃芪“既善補(bǔ)氣，又善升氣”，在升陷湯中，以生黃芪大補(bǔ)肺氣，佐以升、柴升舉下陷之氣，借桔梗“載諸藥之力上達(dá)胸中”，加苦寒之知母以制黃芪之溫，以防久服致熱。此方藥少而精，以升舉肺氣為主。在其它三方中，除黃芪外，再據(jù)不同的病因與兼證配藥。如回陽升陷湯方針對心肺陽虛者，配當(dāng)歸補(bǔ)血載氣上行，桂枝、干姜溫經(jīng)通陽祛卻里寒，使陽旺身熱氣升力回。在理郁升陷湯中，針對氣分郁結(jié)，經(jīng)絡(luò)湮淤者，配柴胡疏肝解郁，乳、沒活血化瘀，當(dāng)歸身補(bǔ)血，知母滋陰潤燥，桂枝和營，諸藥并用使氣升郁解、瘀化癥除身健。在醒脾升陷湯中，針對脾氣虛極下陷，小便不禁，用黃芪、白術(shù)、甘草以升補(bǔ)脾氣，用黃芪同寄生、續(xù)斷以升補(bǔ)肝氣，更用龍骨、牡蠣、萸肉、蓽?以固澀小腸，使脾氣旺，肝氣足，小腸固而小水順。
3 善變化
張氏在辨證施治上不拘泥于古說，臨證變化多有奇招。在大氣下陷諸證中，如“氣分虛極下陷者，酌加人參數(shù)錢或再加山萸肉數(shù)錢，以收斂氣分之耗散”，“若大氣下陷過甚至少腹下墜，更作疼者，宜將升麻改用錢半或倍作二錢”。人參能大補(bǔ)元氣，益肺脾之氣自不待言，然萸肉之“斂氣”卻是他在原有功效上的引申發(fā)明。在防氣陷將脫之際加入該藥，對疾病的預(yù)后無疑是關(guān)鍵的一著。再如“心中發(fā)涼，小腹下墜作疼”時，升麻加倍，去寒性之知母，加熱性之干姜；當(dāng)氣陷甚“連連喘息數(shù)口，始覺氣息稍續(xù)”之時，加大黃芪用量至一兩；遇“胸中煩熱”之象，加玄參、天冬、麥冬滋陰潤燥而除熱；在喘證而又大氣下陷之時，他不用升、柴、桔梗之升藥提之，而改用一味桂枝，這又是他在繼承經(jīng)方基礎(chǔ)上的一個發(fā)明。他說：“惟桂枝性本條達(dá)，能引臟氣之真氣上行，而又善降逆氣。”在治吐血兼大氣下陷時，加龍骨、牡礪、生地。取龍牡收澀之性，生地涼血養(yǎng)陰，一以止升氣藥之動血，二為防血脫氣無所歸附，使陷者更陷。小便不利之證，多由膀胱濕熱所致，然張氏匠心獨運，從一痰中帶血、小便不利之患者中，“見其由臥起坐，因稍費力，連連喘息十余口，呼吸始順”，悟出為氣陷所致。為防升氣藥太過致血證復(fù)發(fā)，倍入知母滋潤，更加玄參助之，再入木通二錢以利水道，一劑即通。如此類者，不勝枚舉。
綜上所述，張氏對“氣陷證”的論述值得我們借鑒、師法和
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