醫(yī)保支付方式改革是倒逼醫(yī)院運營模式轉(zhuǎn)型的重要杠桿。日前，國務院辦公廳印發(fā)的《關于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》中再次強調(diào)：深化醫(yī)保支付方式改革是激活公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新動力之一。醫(yī)院運營模式如何適應這一變化，成為管理者們必須解決的問題。日前，在健康報社舉辦的“首屆醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展暨全國醫(yī)院醫(yī)保管理能力建設交流大會”上，特別設計了支付方式改革助力醫(yī)院運營管理分論壇，由武田（中國）國際貿(mào)易有限公司公益支持，參會嘉賓就這一問題分享了觀點。
顧雪非：關注支付制度背后的激勵機制
醫(yī)?；鸬氖褂每冃轻t(yī)保機構(gòu)和醫(yī)院之間博弈結(jié)果的體現(xiàn)。大家不僅要關注支付標準的合理性，也應關注支付方式的激勵機制。
國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室主任顧雪非說，在醫(yī)保管理引入“總額控制、結(jié)余留用”的機制后，希望醫(yī)院因此而控制成本、爭取“結(jié)余”。但實踐證明，多數(shù)醫(yī)院的行為不是追求結(jié)余而是適度超支。醫(yī)院短期內(nèi)獲得了結(jié)余但可能會影響未來醫(yī)保額度的增幅，因此對于醫(yī)院來講，應對策略都是適度超支。超支行為從表面上看對醫(yī)院個體有利，而事實上對所有醫(yī)院都不利，因為這形成了“囚徒困境”，是非合作博弈均衡。在總額預付的基礎上，引入DRG（疾病診斷相關分組付費）支付，提高了醫(yī)療服務的透明度，有利于實現(xiàn)合作博弈，有助于資源合理分配。DRG不是追求絕對精確的支付和管理，卻可以倒逼醫(yī)院提高基礎效率。而引入DIP（按病種分值付費）后，醫(yī)院從追求絕對額度變?yōu)楦偁幭鄬︻~度，其中也需要防范點數(shù)快速貶值帶來的困境。
顧雪非認為，在分組策略、支付標準的背后，實際上發(fā)揮作用的是激勵機制。在取消藥品和醫(yī)用耗材加成后，藥品和耗材成為成本，總額預付機制下醫(yī)院收入中“含金量”最高的是醫(yī)保結(jié)余。但這并不意味著用最便宜的藥就一定對醫(yī)院更有利。如果藥物效果欠佳，延長了患者住院周期，對醫(yī)院反而是不利的。因此，DRG的實施會倒逼醫(yī)院做成本核算：如果成本比支付標準高，醫(yī)院就“虧”了；成本比支付標準低，醫(yī)院就有“收益”。
“當然，這里面還涉及一個問題，就是醫(yī)保支付改革能否影響醫(yī)生行為，只有醫(yī)生行為回歸合理，才能實現(xiàn)支付方式改革的預期目標。”顧雪非指出，其中的關鍵在于醫(yī)保結(jié)余能不能轉(zhuǎn)化為醫(yī)生薪酬。要協(xié)同推進醫(yī)保支付方式和醫(yī)務人員薪酬制度改革，實現(xiàn)激勵相容。
袁堅列：三條主線貫穿醫(yī)院轉(zhuǎn)型
浙江是全國最早在全省推行DRG的省份。作為早期試點之一的金華市中心醫(yī)院，更有著長達5年的實踐經(jīng)驗。金華市中心醫(yī)院黨委書記袁堅列介紹了該院為落實好DRG支付方式改革所推行的三條工作主線。
一是抓好病案質(zhì)控。DRG的大部分數(shù)據(jù)源自病案首頁，把病案首頁的質(zhì)量管理好，確保“寫得準、傳得全、費用準、編碼對”，是順利實施DRG的前提條件。袁堅列指出，病案質(zhì)控說到底就是兩個關鍵環(huán)節(jié)：一個是臨床醫(yī)生要把治療病人的診斷寫準，另一個是編碼員歸類準確。這兩個環(huán)節(jié)涉及醫(yī)院專業(yè)人才隊伍的數(shù)量、工作效率和能力以及信息系統(tǒng)的改造等，這是醫(yī)院的系統(tǒng)工程。
二是管好醫(yī)療質(zhì)量。DRG的實施會給醫(yī)院帶來系統(tǒng)性的變革。為了在變革中規(guī)范醫(yī)療行為，實現(xiàn)醫(yī)療安全和醫(yī)療效率并進，金華市中心醫(yī)院圍繞國家公立醫(yī)院績效考核和監(jiān)測指標要求，制訂了院級考核指標57項，以院內(nèi)考核為抓手，不斷提升醫(yī)療服務質(zhì)量。
三是控好藥耗成本。袁堅列認為，醫(yī)院成本管控，最主要的就是藥品和醫(yī)用耗材。從藥品的使用來說，該院從采購環(huán)節(jié)、調(diào)劑環(huán)節(jié)和合理用藥環(huán)節(jié)都采取了措施。圍繞臨床路徑以及臨床路徑中用藥變異性的分析，醫(yī)院每月召開運營分析會，所有部門共同分析討論。醫(yī)院還開發(fā)了三套系統(tǒng)，把“數(shù)據(jù)大”變成“大數(shù)據(jù)”，并在龐大的數(shù)據(jù)中準確地鎖定異常數(shù)據(jù)，找出控制成本的“靶點”，從而達到控制成本的效果。
劉雅娟：算清成本，讓精細化管理有的放矢
支付方式改革正在倒逼醫(yī)院提高精細化管理水平，而作為醫(yī)院運營管理的重要一環(huán)，病種成本如何確定至關重要。上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院總會計師劉雅娟介紹，通過近年來的不斷探索和實踐，上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院基于病種的核心特征，構(gòu)建了一種病種成本管理體系，較好地解決了病種成本“難以預測”的問題。目前，這一管理體系和方法已被納入最新頒布的《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，還榮獲了上海市科技進步獎三等獎，并入選國家衛(wèi)生健康委公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展案例。
劉雅娟介紹，該院基于這一體系開發(fā)了成本管理的信息平臺，按季度產(chǎn)出所有的病種（組）的收益成本，并對臨床進行反饋，讓各項管理措施更有針對性?！巴ㄟ^分析每一個病種的收入、成本和費用結(jié)構(gòu)，就可以知道這個科室盈利或者虧損的原因。另外，我們還基于病種成本核算的結(jié)果，進一步優(yōu)化醫(yī)院資源投放，提高運營效率?！眲⒀啪暾f。
例如，通過對人力成本分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生成本率小于20%的科室，醫(yī)生流動性明顯增強。這說明，這些科室的醫(yī)生工作強度過大或者收入明顯偏低。從這個角度來講，要么更多地分配收入，要么多招一點人，攤薄醫(yī)生工作量。當醫(yī)生成本率大于30%時，科室醫(yī)生的穩(wěn)定性則較好。而整形外科醫(yī)護成本率高于50%，相對來講業(yè)務量較少。為此，醫(yī)院逐步收回了整形外科的床位，把床位投入到更能發(fā)揮效益的地方。
吳丹楓：用好兩個工具，管好病種結(jié)構(gòu)
在當前的醫(yī)保支付機制和價格機制下，醫(yī)院發(fā)展方式如何從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效？三甲醫(yī)院又該如何調(diào)整行為，使醫(yī)?；鹗褂眯首畲蠡?？同濟大學附屬第十人民醫(yī)院財務處處長吳丹楓認為，病種結(jié)構(gòu)是一個抓手。
吳丹楓認為，當前醫(yī)保支付的導向十分明確，大醫(yī)院發(fā)展不能再靠簡單地增加業(yè)務量。大醫(yī)院應著力提高病種難度，實現(xiàn)病種結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源得到有效利用。要牢牢抓住DRG和DIP中病種難度相關的指標，并讓病種難度與資源消耗相匹配，使醫(yī)院在不斷優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)、提高病種難度的同時降低成本。
“我們非常有幸成為上海市DRG和DIP雙試點。我們根據(jù)醫(yī)院管理的現(xiàn)狀，把DRG和DIP融合起來，探索符合實際的管理路徑?！眳堑鹘榻B，該院通過DIP工具來發(fā)現(xiàn)病種難度的差異，引導科室把資源優(yōu)先用于高難度病種；利用DRG和DIP精準賦能，通過調(diào)整不同的病種結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)病種的能級管理。同時利用DRG、DIP工具,使醫(yī)院內(nèi)部的結(jié)算單價和政府的接近，來確保醫(yī)院醫(yī)保基金結(jié)余。
自2019年該院實施DRG和DIP以來，圍繞醫(yī)保支付的核心指標建立了一系列的預算管理模式，使醫(yī)院CMI（病例組合指數(shù)）上升了18.9%，結(jié)算單價下降了8.4%，在強化醫(yī)院功能定位的同時，實現(xiàn)了醫(yī)院運營目標。該項創(chuàng)新獲得了第一屆國家醫(yī)保學研究學獎一等獎。
王東波：從“分蛋糕”到“搶蛋糕”，醫(yī)院策略要變
去年10月，國家層面的DIP試點正式啟動，今年年底前全部試點地區(qū)要進入實際付費階段。南京鼓樓醫(yī)院集團儀征醫(yī)院副院長王東波認為，盡管DIP的付費是預付制，但是到第二年年初結(jié)算的時候，才能知道這家醫(yī)療機構(gòu)所能獲得的點值和分值。對醫(yī)院來說，如同將過去總額付費下的“分蛋糕”，變?yōu)镈IP下各家醫(yī)院“搶蛋糕”。三級醫(yī)院的運營策略將會加強對疑難、危重疾病診療，開展更多二級醫(yī)院無法開展的診療項目。這在客觀上有利于推進分級診療和各級醫(yī)療機構(gòu)回歸自身功能定位。
隨著DIP的落地，各級醫(yī)療機構(gòu)必然從?？坪图夹g方面進行調(diào)整，很多管理專家提出了醫(yī)、技、護一體化方案，專科中心化、學科?？苹?、診斷分子化等趨勢也將日益明顯。王東波說，南京鼓樓醫(yī)院集團儀征醫(yī)院作為一家基層的醫(yī)療機構(gòu)，在南京鼓樓醫(yī)院的支持下，重點?？频玫搅舜蠓劝l(fā)展，心內(nèi)科和腫瘤科等十多個?？圃\療水平也得到了明顯提高。在技術方面，該院開展了腦卒中取栓、心血管介入和心臟直視手術等，不斷提升服務能力。
最后，王東波強調(diào)，醫(yī)院還要強化運營成本和管理，特別是藥品、醫(yī)用耗材方面。在診療方面，要避免各個科室各自為戰(zhàn)，需強調(diào)多學科診療，以幫助患者盡快康復，減少住院時間。
對話：支付方式改革“中盤”可期
按照改革試點推進的時間表，DRG與DIP的相關試點都將在今年開展實際付費。如果說這意味著支付方式改革的開篇布局已基本完成，那么棋至中盤將會是什么局面？在論壇的對話環(huán)節(jié)，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局DRG質(zhì)控中心付費與價格研究組組長張樂輝博士拋出話題，請嘉賓對5年后的支付方式改革及醫(yī)院運營模式展開暢想。
勝利油田中心醫(yī)院副院長陳啟才介紹，隨著支付方式改革的推進，該院已針對醫(yī)院現(xiàn)狀，提出本院的“十四五”規(guī)劃。陳啟才認為，今后一個時期，醫(yī)院還是要圍繞“國考”四個維度以及相關的一系列指標，以醫(yī)保支付方式改革為契機，以重點學科建設為抓手，以人才工程為支撐，加快醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，積極轉(zhuǎn)變經(jīng)營思路?！爱斍拔覀冋诎l(fā)力建設慢病管理中心、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中心、健康體檢中心、醫(yī)美中心，這些非醫(yī)保項目也可以是我們醫(yī)院未來發(fā)展的重點?！标悊⒉耪f。
上海市東方醫(yī)院副院長李欽傳強調(diào)了人才的重要性，并認為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展一定要圍繞學科和人才兩個主軸。李欽傳介紹了上海市東方醫(yī)院“一體兩翼”的學科發(fā)展模式以及在人才引進方面的優(yōu)勢。對于未來發(fā)展的展望，李欽傳認為，醫(yī)院要在醫(yī)保支付方式改革的大背景下，堅持聚焦主業(yè)，以疑難重癥和學術研究為主，同時利用DIP工具實現(xiàn)醫(yī)院的全預算管理。
浙江省立同德醫(yī)院醫(yī)保物價辦公室主任林斌認為，DRG是舶來品，中醫(yī)在實行的過程中難免會遇到一些問題。浙江省立同德醫(yī)院是浙江省衛(wèi)生健康委下屬的三級甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，中醫(yī)治療在醫(yī)院業(yè)務中占據(jù)重要地位。除了中醫(yī)之外，該院還有650張精神疾病床位，患者的住院時間往往在3~5年。DRG更適合“短平快”的住院治療?！拔覀冡t(yī)院收治的患者中，70%以上都是內(nèi)科慢性病和長期住院的病種，受到DRG的沖擊比較大?！弊詈?，林斌從醫(yī)生的角度出發(fā)，認為醫(yī)生的初心是治病救人、救死扶傷，應該更多考慮的是怎么治病，而不是費用。醫(yī)院運營方面的問題，更多要靠分級診療的落地來解決。
浙江省人民醫(yī)院醫(yī)保辦主任朱佳英表示，DRG和DIP正在倒逼醫(yī)院從過去的粗放型管理轉(zhuǎn)向精細化管理，不斷更新醫(yī)院發(fā)展內(nèi)涵。重要的是根據(jù)本院的定位和學科特長，找到適合本院生存和發(fā)展的道路，通過新的運營模式、引進新的技術和服務項目，并結(jié)合分級診療，實現(xiàn)醫(yī)院的運營目標。這也是醫(yī)院實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的必由之路。同時，朱佳英也表達了自己的顧慮，在新的醫(yī)保支付方式下，醫(yī)療行為不斷規(guī)范，醫(yī)院成本控制水平不斷提高，當這些“水分”被“擠干”以后，醫(yī)院通過控制成本獲得醫(yī)?；鸾Y(jié)余的空間會不會越來越?。酷t(yī)?；鸬闹Ц赌芊衽c老齡化程度加深、不斷擴大的醫(yī)療需求相適應？這些問題關系到醫(yī)院的生存發(fā)展，更關系到患者的切身利益，有關部門必須做好頂層設計。
文：姜天一
編輯：畢曉曦
審核：韓璐
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