□清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院血管外科主任 吳巍巍
老張剛退休，平時(shí)身體不錯(cuò)，“三高”都沒有，孩子建議他還是要定期體檢，到了體檢中心發(fā)現(xiàn)套餐針對(duì)老人有一項(xiàng)檢查是頸動(dòng)脈超聲。檢查很簡(jiǎn)單，體檢醫(yī)生用超聲探頭在頸部掃描一會(huì)兒后告訴老張，頸動(dòng)脈長(zhǎng)了斑塊，建議他到醫(yī)院看看血管外科。老張擔(dān)心壞了，也聽說頸動(dòng)脈斑塊一旦脫落就非常危險(xiǎn)。北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院血管外科醫(yī)生仔細(xì)詢問了老張，安慰他不要緊，斑塊穩(wěn)定，管腔也沒有狹窄，暫時(shí)不用服藥，只需要每年復(fù)查頸動(dòng)脈超聲。
老李今年70歲，生活多姿多彩，打太極、唱歌、練書法，但就是幾年前查出的高血壓、糖尿病，總是需要服藥，查體發(fā)現(xiàn)血脂也稍高些，還吸煙，醫(yī)生勸、家人說，但每天半包煙還是少不了。最近1個(gè)月，老李的身體出了狀況，遛彎兒時(shí)無緣無故就摔倒了，馬上爬起來，又沒事了，一個(gè)月發(fā)作了3次。老李心里害怕了，到醫(yī)院做了頸動(dòng)脈彩超才知道是頸動(dòng)脈斑塊在作怪，導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄。由于是不穩(wěn)定斑塊，北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院血管外科為他做了頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，成功剝除了斑塊，老李之前的癥狀也沒有了。
上面這兩例都是通過頸動(dòng)脈超聲發(fā)現(xiàn)了頸動(dòng)脈斑塊，但結(jié)果卻不同：一例沒用藥也沒手術(shù)，保守治療；另一例做了手術(shù)剝除斑塊，解除了隱患。大家一定會(huì)問，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊到底該不該手術(shù)呢？
動(dòng)脈粥樣硬化是“元兇”
我們都知道，腦梗死（腦中風(fēng)）是威脅生命的三大殺手之一，發(fā)病率、死亡率和致殘率都很高。而將近一半的腦梗死是由頸動(dòng)脈狹窄引起的，頸動(dòng)脈分叉部位就像河流的分叉口，泥沙在此處沉積形成了三角洲，堵塞了河道，如同斑塊堵塞了血流。
頸動(dòng)脈壁分為內(nèi)膜、中膜和外膜三層，超聲下內(nèi)中膜厚度（IMT）一般小于1mm，形成頸動(dòng)脈斑塊最主要的病理機(jī)制是動(dòng)脈粥樣硬化。頸動(dòng)脈斑塊的形成需要一個(gè)由小至大漫長(zhǎng)的過程。
脂紋期：有研究發(fā)現(xiàn)，在嬰兒期血管內(nèi)壁就可能形成黃色的小斑點(diǎn)或條紋，也稱為脂紋，形成斑塊的“雛形”。隨著嬰兒步入“油膩中年”，脂紋表面膠原纖維不斷增加增厚，超聲有可能描述為“頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚（IMT＞1mm）”，而內(nèi)中膜增厚是罹患心血管疾病、周圍血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。
纖維斑塊期：隨著斑塊內(nèi)聚集的脂質(zhì)增多，刺激斑塊表面的纖維帽不斷增厚，內(nèi)中膜厚度增大到一定程度（IMT＞1.2mm），超聲下就診斷為頸動(dòng)脈斑塊，但尚未引起管腔狹窄。
粥樣斑塊期：隨著斑塊內(nèi)脂質(zhì)沉積進(jìn)一步增加，斑塊體積明顯增加，明顯阻擋血流時(shí)，超聲檢查會(huì)顯示管腔狹窄。當(dāng)狹窄部位血流速度明顯增快（收縮期流速＞150~200cm/s），會(huì)診斷頸動(dòng)脈狹窄，此時(shí)斑塊破裂脫落栓塞顱內(nèi)血管導(dǎo)致腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。
復(fù)合病變斑塊：隨著病變進(jìn)展，粥樣斑塊會(huì)出現(xiàn)影響斑塊穩(wěn)定性的病理改變，如超聲造影顯示斑塊內(nèi)出血、斑塊內(nèi)質(zhì)地不均勻、斑塊纖維帽不完整、斑塊部位血栓形成、斑塊局部鈣化等，提示斑塊不穩(wěn)定。這樣的斑塊可能更加危險(xiǎn)，容易導(dǎo)致腦梗死。
要重視切莫談“斑”色變
發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊也沒必要憂心忡忡。打個(gè)比方，頸動(dòng)脈就像家里的自來水管，使用時(shí)間越久，水管壁越容易發(fā)生水垢掛壁，如果水垢還未堵塞管道，水龍頭出水量未受影響，沒必要換根水管，只需要避免水垢進(jìn)一步增厚。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)40歲以上人群超聲篩查62%存在頸動(dòng)脈斑塊，我國(guó)的超聲篩查結(jié)果也顯示中老年人頸動(dòng)脈斑塊的檢出率達(dá)到60.3%。因此發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚或斑塊，管腔未狹窄時(shí)不用過分擔(dān)心。但是，頸動(dòng)脈內(nèi)、中膜增厚或斑塊往往提示人體全身動(dòng)脈硬化的狀況，需要加以重視，定期復(fù)查。
如果斑塊增大，引起管腔狹窄，就有脫落的風(fēng)險(xiǎn)。常見的臨床癥狀包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），即小卒中：突然發(fā)生頭昏目眩，一側(cè)眼睛暫時(shí)性發(fā)黑，胳膊、腿發(fā)麻無力，言語(yǔ)不清，一側(cè)肢體無力，持物不穩(wěn)，口角歪斜等，常于24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。這些表現(xiàn)是由于頸動(dòng)脈粥樣硬化小斑塊脫落，導(dǎo)致顱內(nèi)小動(dòng)脈栓塞所造成的，也是重要的“預(yù)警”信號(hào)。如果繼續(xù)發(fā)生較大斑塊脫落，造成相對(duì)粗大的顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞，可導(dǎo)致急性腦梗死，引起永久性的偏癱、偏身感覺、偏盲及語(yǔ)言功能的障礙等。另外，還可能因?yàn)轭i動(dòng)脈狹窄而導(dǎo)致的腦供血不足，而造成慢性腦損害癥狀，可引起頭昏、視力下降以及智力和社會(huì)功能等高級(jí)智能活動(dòng)下降等。
除了管腔狹窄提示頸動(dòng)脈斑塊危險(xiǎn)，斑塊本身是否穩(wěn)定也越來越引起大家重視。前面提到的超聲檢查、超聲造影或核磁檢查提示斑塊回聲不均、潰瘍型斑塊、斑塊內(nèi)新生血管，以及發(fā)生過斑塊脫落事件的頸動(dòng)脈斑塊，這些類型的斑塊可能更容易導(dǎo)致腦梗死，都需要格外重視，根據(jù)情況及時(shí)治療。
內(nèi)膜剝脫術(shù)是治療的金標(biāo)準(zhǔn)
和水垢未堵塞管道類似，斑塊未引起頸動(dòng)脈狹窄，沒有必要大修管道。首要治療措施是延緩斑塊生長(zhǎng)，防治引發(fā)頸動(dòng)脈斑塊的危險(xiǎn)因素，控制血壓、血糖和血脂；避免高鹽高脂飲食，吸煙的人要戒煙，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證睡眠質(zhì)量，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，定期體檢。部分患者合并危險(xiǎn)因素較多，需服用抗血小板藥物。如果調(diào)整生活方式后血脂仍高，建議使用降脂藥物。目前還沒有一種藥物能夠確切消除頸動(dòng)脈斑塊，但調(diào)整生活方式、控制危險(xiǎn)因素，可以延緩斑塊的生長(zhǎng)。
斑塊一般生長(zhǎng)較為緩慢，早期無需反復(fù)復(fù)查，每年復(fù)查頸動(dòng)脈超聲一次即可。當(dāng)斑塊增大，引起重度頸動(dòng)脈狹窄（狹窄程度＞70%），或有“預(yù)警”信號(hào)的有癥狀頸動(dòng)脈狹窄（狹窄程度＞50%），就需要進(jìn)行手術(shù)治療。
頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是治療頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。大量臨床研究已經(jīng)充分證明，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)剝除斑塊預(yù)防腦卒中的安全性、重要價(jià)值和有效性。一位有經(jīng)驗(yàn)的血管外科醫(yī)師可以嫻熟地完成該手術(shù)，術(shù)中適當(dāng)?shù)膽?yīng)用轉(zhuǎn)流管以及補(bǔ)片增加了手術(shù)的安全性，提高了療效。
近年來，隨著微創(chuàng)治療技術(shù)的進(jìn)步，尤其是腦保護(hù)裝置的應(yīng)用，頸動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)在頸動(dòng)脈狹窄治療上的應(yīng)用日益增多。而且該技術(shù)的優(yōu)勢(shì)明顯：創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時(shí)間大為縮短，特別是伴有心肺血管疾病的高齡患者可以優(yōu)先考慮該治療措施，以減少心梗的發(fā)生。
