2型糖尿病（T2DM）一直被認(rèn)為是一種以高血糖為特征的進(jìn)展性疾病，需要長(zhǎng)期使用降糖藥物治療。但近年來(lái)，隨著T2DM疾病譜的改變和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的逐漸積累，這一認(rèn)識(shí)也在逐漸改變。
“從理論上來(lái)講，T2DM主要以高血糖為特征，那么，我們只要能改善導(dǎo)致血糖升高的病理生理變化，就可減緩血糖異常升高的速度，或使血糖水平緩解到相對(duì)低的水平?！奔o(jì)立農(nóng)教授進(jìn)一步表示，實(shí)際上這種理論推測(cè)已經(jīng)被臨床研究證實(shí)。近年來(lái)，很多研究均顯示，通過(guò)生活方式干預(yù)、藥物治療，以及代謝手術(shù)等能促進(jìn)合并超重和肥胖的T2DM緩解，可使患者在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)免于使用降糖藥物。
“要實(shí)現(xiàn)T2DM緩解，這就需要醫(yī)生真正了解什么是T2DM緩解，以及如何規(guī)范開(kāi)展特定人群的T2DM緩解工作。”紀(jì)立農(nóng)教授說(shuō)。
緩解與否如何判定
2021年，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）發(fā)布“緩解2型糖尿病的定義和解釋”共識(shí)報(bào)告，對(duì)于T2DM緩解的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)給出了明確說(shuō)明。定義方面，T2DM緩解主要是指在無(wú)降糖藥物治療的情況下，血糖仍可處于達(dá)標(biāo)狀態(tài)或正常狀態(tài)。診斷標(biāo)準(zhǔn)方面，ADA共識(shí)報(bào)告建議將停用降糖藥物至少3個(gè)月后，糖化血紅蛋白值＜6.5%作為T(mén)2DM緩解的診斷標(biāo)準(zhǔn)。ADA共識(shí)報(bào)告同時(shí)建議，如在有些情況下，糖化血紅蛋白不能反映真實(shí)血糖水平時(shí)，可用空腹血糖值＜7.0毫摩爾/升，或通過(guò)動(dòng)態(tài)葡萄糖監(jiān)測(cè)估算的糖化血紅蛋白值＜6.5%作為診斷T2DM緩解的替代標(biāo)準(zhǔn)。
不過(guò)，此次的中國(guó)共識(shí)也明確指出，目前對(duì)于T2DM緩解的定義、標(biāo)準(zhǔn)、緩解時(shí)長(zhǎng)等方面，尚有很多需要進(jìn)一步達(dá)成共識(shí)和開(kāi)展研究的內(nèi)容。但可以肯定的是，T2DM緩解可使患者在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)免于使用降糖藥。此舉不僅可減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提升患者生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者依從健康生活方式的信心，還可延緩疾病進(jìn)展速度，降低終身并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
循序漸進(jìn)做好五件事
針對(duì)患者如何緩解T2DM，《共識(shí)》推薦5種主要方法。
1.強(qiáng)化生活方式干預(yù) 大量研究結(jié)果顯示，健康生活方式不但是預(yù)防糖尿病的最佳手段，也是實(shí)現(xiàn)不良生活方式導(dǎo)致的超重和肥胖型糖尿病緩解的最有效的治療方法。此次《共識(shí)》也將強(qiáng)化生活方式干預(yù)作為所有T2DM緩解的基本方案進(jìn)行推薦。
2.短暫使用減重藥物 對(duì)于體重指數(shù)（BMI）≥27的T2DM患者，《共識(shí)》推薦可短暫使用奧利司他（12～24周）作為T(mén)2DM緩解的輔助方法。
3.輔助應(yīng)用非胰島素降糖藥物 對(duì)于糖化血紅蛋白值不達(dá)標(biāo)且強(qiáng)化生活方式干預(yù)措施不能有效落實(shí)的T2DM患者，《共識(shí)》建議可短期（8～12周）輔助應(yīng)用可顯著改善體重的非胰島素類(lèi)藥物進(jìn)行聯(lián)合治療。
4.胰島素治療 《共識(shí)》給出的胰島素使用建議非常具體。包括：1.超重和肥胖的T2DM患者，如果在初診時(shí)血糖水平高（糖化血紅蛋白值≥10%，空腹血糖值≥11.1毫摩爾/升），并伴有明顯高血糖癥狀或出現(xiàn)酮癥酸中毒，可以短期給予胰島素治療。2.待患者經(jīng)過(guò)短期胰島素治療使高血糖得到明顯改善、酮癥酸中毒得到糾正后，可重新進(jìn)行臨床評(píng)估。如患者符合T2DM緩解的基本條件，則可采用本共識(shí)建議的改善體重的非胰島素治療措施繼續(xù)改善體質(zhì)量，以促進(jìn)實(shí)現(xiàn)T2DM的長(zhǎng)期緩解。
“這些具體的建議也提醒臨床醫(yī)生：雖然胰島素強(qiáng)化治療可改善新診斷T2DM患者的胰島β細(xì)胞功能和胰島素抵抗，但不能改變胰島β細(xì)胞功能進(jìn)行性下降的自然病程?！奔o(jì)立農(nóng)教授說(shuō)。
5.采用代謝手術(shù) 代謝手術(shù)對(duì)于血糖水平的影響在術(shù)后數(shù)日即可顯現(xiàn)?；谝幌盗醒芯拷Y(jié)果，《共識(shí)》推薦對(duì)于BMI≥32.5的T2DM患者，如非手術(shù)治療措施不能顯著改善體質(zhì)量和代謝紊亂，可考慮采用代謝手術(shù)緩解T2DM。
團(tuán)隊(duì)和科學(xué)管理是關(guān)鍵
除緩解T2DM的5種具體方法外，本次發(fā)布的《共識(shí)》還給出了可供臨床醫(yī)生直接借鑒的緩解T2DM臨床路徑，這讓《共識(shí)》更具有臨床實(shí)操指導(dǎo)意義。
在強(qiáng)化患者生活方式干預(yù)方面，《共識(shí)》首先建議要建立跨學(xué)科綜合干預(yù)團(tuán)隊(duì)，形成配套管理流程，并指出，完善的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該包含內(nèi)分泌醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師、運(yùn)動(dòng)治療師、糖尿病教育者或健康管理師、心理咨詢(xún)師，有時(shí)還需要胃腸外科醫(yī)師加入。
飲食方案設(shè)計(jì)方面，《共識(shí)》建議將限制能量平衡膳食（CRD）和限能量地中海飲食配合運(yùn)動(dòng)作為緩解T2DM的基本方案，并指出，短期（4～12周）階段性的特殊飲食模式可包括高蛋白飲食、生酮飲食、極低能量飲食（VLCD）、低碳水化合物飲食（LCDs）等。需要注意的是，上述這些飲食模式均須由營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師依據(jù)患者生活習(xí)慣和身體狀況制訂個(gè)性化方案，并定期評(píng)估效果、調(diào)整方案。
在代謝手術(shù)與圍術(shù)期處理臨床路徑方面，《共識(shí)》指出，提高手術(shù)有效性和安全性的關(guān)鍵是臨床醫(yī)生能夠選擇適合的術(shù)式，充分進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備，加強(qiáng)術(shù)后隨訪(fǎng)和營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。
實(shí)現(xiàn)緩解有重要意義
很多人有這樣的疑問(wèn)：T2DM緩解了，是否就意味著可以一勞永逸了？紀(jì)立農(nóng)教授強(qiáng)調(diào)，目前還沒(méi)有T2DM被治愈的證據(jù)。T2DM緩解后，即使實(shí)現(xiàn)緩解的措施一直保持，仍有部分患者的血糖水平可以再次升高至需要使用降糖藥物控制的水平。
本次《共識(shí)》為國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)生規(guī)范開(kāi)展超重和肥胖T2DM患者緩解T2DM臨床工作提供了較為具體的指導(dǎo)建議。但同時(shí)，紀(jì)立農(nóng)教授強(qiáng)調(diào)，糖尿病是一類(lèi)較為復(fù)雜的疾病，目前有關(guān)糖尿病緩解的臨床證據(jù)主要還是從超重和肥胖的T2DM患者中獲得的。緩解T2DM，雖然不能使所有早期T2DM患者都實(shí)現(xiàn)停藥，但隨著不良生活方式所導(dǎo)致肥胖和超重型T2DM患者數(shù)量的增加，越來(lái)越多的初診或病程短于5年的患者適合首先采用以減重為主的治療手段，嘗試通過(guò)使體重達(dá)到正常水平或顯著下降來(lái)獲得糖尿病緩解。
“糖尿病緩解不僅帶來(lái)減藥、停藥和血糖平穩(wěn)控制，還可以改善許多和超重、肥胖相關(guān)的疾病如脂肪肝、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和腫瘤等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，更能讓患者從中體會(huì)到健康生活方式的重要性，這將讓他們終身獲益?！奔o(jì)立農(nóng)教授說(shuō)。
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