乳腺疾病是嚴重威脅女性健康的一類疾病，特別是乳腺癌，近年來在我國大城市發(fā)病率呈上升趨勢，成為發(fā)達地區(qū)女性惡性腫瘤之首，且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢。乳腺癌治療后生存率與乳腺癌分期密切相關，乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療是改善預后的重要因素。而高端磁共振具備壓脂序列、DWI序列和3D動態(tài)增強序列，能發(fā)現(xiàn)較小的病變并獲得病變時間信號強度曲線。本文重點討論早期強化比值和達峰時間對乳腺良惡性病變鑒別作用。
資料與方法
2009～2011年收治臨床懷疑乳腺癌患者30例，均為女性，年齡26～70歲，平均43.7歲。行高場MR乳腺檢查。所有病例均經(jīng)手術或穿刺病理組織學證實。
掃描方法：使用飛利浦公司Achiva 1.5T Nova HP超導磁共振掃描儀，梯度場強≥33mT/m，梯度切換率≥180mT/(m?秒)?；颊吒┡P位，使用乳腺相控陣表面線圈上。雙側乳腺自然懸垂于線圈洞穴內(nèi)。先行常規(guī)抑脂橫斷面T1WI、T2WI、DWI掃描。掃描參數(shù)：T1WI：TR 630ms，TE 30ms。反轉角70；T2WI：TR 5000ms。TE 182ms，回波鏈度29；脂肪抑制快速小角度激發(fā)(FI ASH)TR 261ms，TE 4.8ms，反轉角70。矩陣96mm×256mm，F(xiàn)OV 247mm×330mm、層厚4.0mm、層間距1.0mm。平掃發(fā)現(xiàn)病灶后，行肘靜脈快速團注Gd-DTPA，用量0.2ml/kg，注射流率2.0ml/秒，使用高壓注射器。對比劑注射完成后以相同流率注入20ml生理鹽水。采用3D快速THRIVE序列做DCE-MRI。即注藥前平掃1次，再分別于注藥同時、對病灶進行8次重復掃描，每周期掃描持續(xù)時間約50秒。每次獲得100幅強化圖像。掃描參數(shù)：TR 301ms，TE 1.2ms，反轉角80。矩陣250mm×160mm，F(xiàn)OV 330mm×330mm、層厚3.0mm。層間距1.8mm。
圖像后處理：在PHILIPS公司提供的MR EWS工作站上用R 263軟件數(shù)據(jù)后處理。強化明顯區(qū)域為感興趣區(qū)(ROI)繪制出時間信號強度曲線(TIC)。
感興趣區(qū)強化曲線的有關定義：在工作站上對感興趣區(qū)進行測定信號強度，感興趣區(qū)應避免囊性病變區(qū)和血管區(qū)。時間-信號強化曲線，Ⅰ型為緩慢上升型，增強信號為持續(xù)緩慢上升。Ⅱ型為平臺型，病變于動態(tài)增強早期時相明顯強化后，在中、后期信號強度維持在一個平臺水平。Ⅲ型為流出型，病變于動態(tài)增強早期時相明顯強化后，在中、后期信號強度明顯降低。早期強化率(△SI)=(SIpost(1分鐘)-SIpre)/SIpre×100%，SIpost為病灶增強1分鐘時(增強后第1幅圖像)的信號強度(本機設為50秒)，SIpre為病灶增強前的信號強度。強化峰值(peak value PV)：PV=［SIpost(max)-SIpre］。式中SIpost(max)表示病灶增強后的最大信號強度；SIpre表示病灶增強前的信號強度。早期強化比值為(SIpost(1分鐘)-SIpre)/PV×100%。達峰時間為注入造影劑后達到峰值信號的時間。
結果
病理情況：良性病變20例，乳腺增生12例伴有彌漫性多發(fā)結節(jié)9例，其中伴有上皮普通型增生6例，乳腺增生伴有纖維瘤樣變3例，3例為單發(fā)增生結節(jié)。3例為纖維腺瘤，2例為導管乳頭狀瘤，1例錯構瘤，1例脂肪瘤，1例炎性肉芽腫。惡性病變10例，浸潤性小葉癌1例，浸潤性導管癌4例，導管內(nèi)癌4例，黏液癌1例。
MR平掃表現(xiàn)：良性病變者T1WI多呈稍低信號、T2WI呈稍高信號，T2SPAIR呈高信號，DWI部分呈高信號，部分呈等信號，ADC圖多呈等信號，b=1000s/mm2ADC值(1.397+0.216)×10-3mm2/s。乳腺增生伴有增生結節(jié)，纖維瘤樣病變者多呈多發(fā)結節(jié)影，部分形態(tài)可以不規(guī)則(見圖9)。纖維腺瘤、導管內(nèi)乳頭狀瘤、脂肪瘤、錯構瘤者邊緣清，部分病灶有分葉改變(見圖4、5、6、7、8、9)。
惡性病變者MR平掃：T1WI呈中等信號、T2WI呈稍高信號，T2SPAIR呈高信號，DWI呈高信號，ADC圖呈低信號，ADC值b=1000s/mm2ADC值(1.021+0.292)×10-3mm2/s。腫塊影多為單發(fā)結節(jié)狀改變，伴有毛刺4例(見圖1、2)。呈片狀、大片狀、條索狀3例。分葉狀1例，信號不均勻，周圍伴有水腫1例(見圖3)。結節(jié)影邊緣清1例。
MR增強掃描表現(xiàn)：20例良性病變，其內(nèi)結節(jié)或腫塊影，均呈逐漸強化，形態(tài)呈片狀，結節(jié)狀或不規(guī)則強化方式。17例包括單發(fā)結節(jié)或多發(fā)結節(jié)者時間強化曲線為緩慢上升型，3例為平臺型。17例中早期強化比值均30%～40%，達峰時間均300秒左右(見圖4)。3例平臺型中1例為導管乳頭狀瘤，早期強化值55%，達峰時間約350秒。1例炎性假瘤，早期強化比值83.8%，達峰時間150秒(見圖7)，1例為乳腺增生伴有多發(fā)上皮型增生，早期強化比值59%，達峰時間約350秒。
10例惡性病變，增強掃描呈結節(jié)狀強化5例，呈片狀及條索狀強化3例，呈不均勻腫塊狀強化1例，以上腫塊影早期均呈明顯強化，1例在早期呈輕-中度強化，延遲逐漸呈明顯強化。依據(jù)強化曲線5例呈平臺型(見典型病例1)，5例呈流出型(見圖2)。早期強化值80%～88% 8例，早期強化比值36%～40% 2例。動態(tài)增強150秒內(nèi)達到峰值9例，200秒達到峰值1例。
典型影像學表現(xiàn)：良性病變的表現(xiàn)乳腺內(nèi)多發(fā)結節(jié)，腫塊或結節(jié)影信號均勻，邊緣清，增強掃描結節(jié)或腫塊影呈逐漸強化，呈逐漸上升型，在平臺型強化曲線的病例中，早期強化比值＜60%，達峰時間＞240秒。惡性腫塊的表現(xiàn)有腫塊信號不均勻，周邊有毛刺，或腫塊周圍有水腫，時間強化曲線呈平臺型或流出型，早期強化峰值比率≥80%，達峰時間150秒內(nèi)。
討論
20世紀80年代初磁共振成像問世伊始，許多學者試圖利用MRI所具有的較高軟組織對比特性，用來發(fā)現(xiàn)和鑒別各種乳腺病變，但由于乳腺良、惡性病變的組織信號強度存在著很大的重疊，其結果難以令人滿意。近年來影像學者用動態(tài)強化曲線的Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型的表現(xiàn)對乳腺結節(jié)進行良惡性鑒別診斷［1］，文獻認為在I型緩慢上升型動態(tài)強化曲線中，94%可能為良性。在本組20例良性病例中有17例患者屬于此型，術后及穿刺后病理均證實為良性病變。
文獻認為在Ⅱ型強化曲線中惡性可能性64%，在Ⅲ型強化曲線中惡性病變可能性87%。在本組良性病變中有3例為平臺型，惡性病變中有5例為平臺型強化曲線，有5例流出型強化曲線。以早期強化比值≥80%，達峰時間150秒為標準在13例患者中，其中10例可以明確診斷，確診率76%，兩個標準中含一項者為可疑病變，2例為可疑診斷，可能性診斷率92%，1例良性病變疑為惡性病變者為假陽性，因此在強化曲線中表現(xiàn)為Ⅱ型或Ⅲ型者用早期強化比值與達峰時間作為良、惡性病變的鑒別診斷具有很好的診斷價值。
有學者提出應用早期強化率作為乳腺良惡性病變的鑒別診斷，其為增強后1分鐘為基準計算早期強化率，早期強化率=(SIC-SI)/SI×100%(SIC、SI分別為增強前后信號強度)［2，3］，用此算法很多病例的比值＞100%以上，作者認為評比較困難。而用第1周期(本課題為50秒)的強化信號比峰值信號作為參考數(shù)值，我們認為比較直觀，也比較實用，也能夠反映良惡性病變的血供特點。惡性腫瘤生長快，血管粗大，多支血管供血，發(fā)育不成熟、有大量動靜脈吻合支［4］，因此第1個周期相當于動脈晚期明顯強化，早期強化比值≥80%以上，同時很短時間達到峰值。良性病變血管相對成熟，無動靜脈吻合支，所以早期強化比值30%～50%，達到峰值時間也較長。對于炎性假瘤早期血管同樣發(fā)育不成熟，通透性較大，早期強化比值大，達峰時間較短，本組中有1例炎性假瘤早期強化比值83%，達峰時間＜150秒，反映本例病灶血管不成熟、通透性大的特點。所以在強化曲線影像診斷中應引起重視。
本組病例中有1例黏液腺癌強化曲線，早期強化比值較低，達峰時間較長，類似于良性病變的強化特點，如結合患者年齡，T2WI呈高信號，病變有分葉的特點應該考慮到本病的可能，因此在影像診斷中除觀察強化曲線、早期強化比值、達峰時間還應該結合鉬靶、MR平掃特點及病灶強化方式的特點才能夠做出準確診斷。
在本組30例病變中有9例為多發(fā)結節(jié)性病變，且多數(shù)為乳腺增生的合并癥，如增生結節(jié)，纖維瘤病，這也符合文獻認為的乳腺增生病人較多，多表現(xiàn)為彌漫性或結節(jié)狀致密影［5］，因此發(fā)現(xiàn)乳腺多發(fā)結節(jié)時，應考慮到良性病變可能性。
綜上所述，應用MR動態(tài)增強早期強化比值與達峰時間并結合臨床，鉬靶、MR平掃及MR增強方式可以很好對乳腺病變進行良惡性鑒別診斷，并能早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌、早期診斷、早期治療，使影像工作者能更好為廣大女性患者服務。
圖1～4：女、55歲。圖1：T2SPIAR右乳近胸壁處一類不規(guī)則軟組織腫塊呈高信號，大小約16mmx23mmx22mm，邊緣欠清。圖2：DWI高信號。圖3增強掃描后明顯強化，周邊可見毛刺。圖4：為平臺型強化曲線，右乳腫塊增強掃描后早期強化比值88%，150秒達到高峰值。圖5～8：女、40歲。圖5：T2SPAIR左乳外上象限一類圓形腫塊呈高信號，形態(tài)欠規(guī)則，有分葉，內(nèi)有間隔，大小約22mmx16mmx22mm。圖6：DWI高信號。圖7：流入型時間強度曲線，早期強化比值約20%，增強掃描左乳腫塊強化方式從周邊向中心逐漸明顯強化，400秒達峰值。圖8：術后病理:左乳腫塊纖維腺瘤。圖9～13：女、29歲。圖9 T2SPAIR右乳多發(fā)類圓形腫塊呈高信號。圖10：DWI示多發(fā)類圓形高信號。圖11：增強掃描左乳示多發(fā)明顯強化結節(jié)。圖12：強化曲線為平臺型，早期強化比值約83%，150秒達峰值，后維持在一個平臺，300s后有下降趨勢。圖13：術后病理：右乳腫塊漿液性乳腺炎(炎性肉芽腫)。
參考文獻
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