第二單元 傷寒論
細(xì)目一 辨太陽(yáng)病脈證并治
要
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點(diǎn)
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一
“太陽(yáng)之為病， 脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！保?條）
原
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文
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“太陽(yáng)之為病， 脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。”（1條）
解
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析
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本條為太陽(yáng)病辨證綱要。太陽(yáng)主表，統(tǒng)營(yíng)衛(wèi)。外邪侵襲太陽(yáng)，衛(wèi)陽(yáng)抗邪于外，脈象應(yīng)之而浮。邪氣侵犯太陽(yáng)，致太陽(yáng)經(jīng)氣不利，故頭項(xiàng)強(qiáng)痛。風(fēng)寒襲表，衛(wèi)陽(yáng)被遏導(dǎo)致惡風(fēng)寒。因脈浮與惡寒代表衛(wèi)陽(yáng)抗邪于外，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)的基本病理改變，故作為太陽(yáng)病的提綱證，太陽(yáng)病以主脈主證為提綱
考
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點(diǎn)
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1.“太陽(yáng)”的涵義
六經(jīng)的名稱(chēng)源于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·熱論》中的三陰三陽(yáng)是《傷寒論》六經(jīng)之由來(lái)?！秲?nèi)經(jīng)》明確指出三陰三陽(yáng)的劃分，是以“陰陽(yáng)之氣，各有多少，故曰三陰三陽(yáng)也”。太陽(yáng)又稱(chēng)巨陽(yáng)，是陽(yáng)氣隆盛之意，其經(jīng)脈走向最長(zhǎng)， 其氣布于周身，故謂之太陽(yáng)。
2.太陽(yáng)經(jīng)證的性質(zhì)
表證。太陽(yáng)主皮毛而統(tǒng)營(yíng)衛(wèi)，太陽(yáng)之氣行于體表起衛(wèi)外作用者。因感邪不同和體質(zhì)差異，太陽(yáng)表證有寒熱虛實(shí)之別，可分為表寒證、表熱證、寒熱夾雜證。
3.太陽(yáng)病提綱條文為什么只提惡寒，不提發(fā)熱
外感病初起，在風(fēng)寒襲表之時(shí)，衛(wèi)陽(yáng)被遏失于溫煦即見(jiàn)惡寒，衛(wèi)陽(yáng)奮起抗邪，正邪相爭(zhēng)才有發(fā)熱。惡寒的癥狀起病即有，而發(fā)熱往往出現(xiàn)較遲，因衛(wèi)陽(yáng)被風(fēng)寒所閉郁，未能及時(shí)達(dá)表抗邪，只有衛(wèi)陽(yáng)能達(dá)表抗邪因才見(jiàn)發(fā)熱。因此，提綱條文未將發(fā)熱列為太陽(yáng)病的基本癥候，正是為了突出太陽(yáng)病初起之時(shí)的癥狀。
4.“有一分惡寒，就有一分表證”
太陽(yáng)主表，提綱條文又強(qiáng)調(diào)惡寒，惡寒是太陽(yáng)表證出現(xiàn)最早和貫穿始終的癥狀。有一分惡寒，是否就有一分表證，必須建立在太陽(yáng)病的前提下。舍此條件，則惡寒的存在，未必就是表證。如三陰病證，陽(yáng)氣虛衰不能溫煦肌表亦見(jiàn)惡寒，這種惡寒就不是表證。一般而言，三陽(yáng)惡寒為寒郁陽(yáng)氣，三陰惡寒為寒傷用氣。就三陽(yáng)寒郁陽(yáng)氣惡寒論，也僅太陽(yáng)表證惡寒屬表證（由風(fēng)寒犯表，郁遏衛(wèi)陽(yáng)所致），具有表證不解，惡寒不除的特點(diǎn)，陽(yáng)明、少陽(yáng)兩經(jīng)惡寒則無(wú)此規(guī)律可循。
要
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點(diǎn)
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二
“ 太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱……桂枝湯主之?！保?2條）
原
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文
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解
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析
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考
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點(diǎn)
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1.“陽(yáng)浮而陰弱”
陽(yáng)浮而陰弱既指脈象又指病機(jī)。
2.桂枝湯證不等于中風(fēng)表虛證
發(fā)汗之中寓以斂營(yíng)，桂枝辛溫，發(fā)散衛(wèi)分之邪，芍藥酸苦微寒，斂陰和營(yíng)。
4.服桂枝湯必須遵守煎藥與調(diào)護(hù)方法
①藥后啜粥，一劑藥一次煎好，分三次溫服。服藥后須喝熱粥；②溫覆微汗，使全身微汗?jié)駶?rùn)為佳，不可過(guò)汗
③中病即止，服第一次藥，汗出病愈即可停服
④不效繼進(jìn)，如服后不出汗可服第二劑，還不出汗，則可縮短服藥的間隔時(shí)間，在半天左右的時(shí)間里服完三次藥，病重者甚至可晝夜服藥至二、三劑，并加強(qiáng)觀察和護(hù)理；⑤服藥禁忌，禁忌生冷和一切不易消化的、有刺激性及油膩的食物。
5.營(yíng)衛(wèi)不和汗出與氣虛汗出的鑒別
桂枝湯治療的汗證是由于營(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)氣不固，開(kāi)合失權(quán)所致，與純屬衛(wèi)氣虛而肌表不固的玉屏風(fēng)散所治療的自汗出而不止迥異。
6.桂枝湯證的辨治要點(diǎn)
癥：惡風(fēng)寒，發(fā)熱汗出，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，鼻塞或干嘔，脈浮緩。
理：營(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱。
法：解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。（邪氣較重者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府）
方：桂枝湯。
藥：桂枝湯藥用五味，方中桂枝解肌祛風(fēng)，芍藥斂陰和營(yíng)，兩者相伍，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。生姜辛散止嘔。大棗甘平補(bǔ)中，炙甘草配桂枝辛甘化陽(yáng)，配芍藥酸甘化陰，調(diào)和諸藥。
要
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點(diǎn)
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三
“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之……葛根黃芩黃連湯主之?！保?4 條）
原
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文
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太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。（34條）
解
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析
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本條為太陽(yáng)病誤下，表邪不解，邪氣內(nèi)迫陽(yáng)明大腸導(dǎo)致熱利的證治。太陽(yáng)病桂枝證，不發(fā)汗反誤下，表邪不解，化熱內(nèi)迫大腸。脈促者，指脈來(lái)急促，代表誤治之后，正陽(yáng)未傷，抗邪有力，且表證仍在。治療用葛根黃芩黃連湯清熱止利，兼以解表。
考
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點(diǎn)
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1“利遂不止”
誤用攻下，引邪內(nèi)迫大腸，因而腸熱下利。
2.脈促
表邪陷而未盡，正氣仍趨表抗邪。脈促是脈來(lái)急促或短促，是正氣抗邪之象，“脈促者， 表未解也”，可見(jiàn)與數(shù)中一止的促脈迥異。
3. “喘而汗出”
大腸有熱，上蒸于肺，迫津外泄。
4.三表七里之證
原文34條為太陽(yáng)表證誤下，邪氣內(nèi)迫陽(yáng)明大腸導(dǎo)致熱利的證治。為表里同病。本證邪陷于里十之七，邪留在表十之三，又稱(chēng)三表七里之證。用葛根黃芩黃連湯清熱止利，兼以解表。
5.葛根黃芩黃連湯證與葛根湯證的證治異同
兩者均治療表里同病的下利。不同：葛根黃芩黃連湯治療里熱為主的熱利，葛根湯治療表寒為主的寒利。葛根黃芩黃連湯證以下利臭穢灼肛為主證，伴見(jiàn)喘而汗出，或兼表證發(fā)熱，病機(jī)是邪熱內(nèi)迫大腸，大腸傳導(dǎo)失職。治以清熱止利，兼解表邪，治里為其主法；藥用葛根、黃苓、黃連、甘草。葛根湯證以發(fā)熱惡寒、頭痛、無(wú)汗為主證，兼見(jiàn)下利。病機(jī)是太陽(yáng)表邪不解，內(nèi)迫陽(yáng)明大腸，治以發(fā)汗解表，升津止利，解表為其主法：藥用葛根、麻黃、桂枝、生姜、甘草、芍藥、大棗。
6.葛根黃芩黃連湯證的辨治要點(diǎn)
癥：身熱不惡寒或微惡寒，利下黃色稀水勢(shì)急臭穢，灼肛，心煩，口渴，喘而汗出，尿赤，苔黃，脈滑數(shù)。
理：太陽(yáng)邪熱內(nèi)迫陽(yáng)明下利。
法：輕清解肌，清腸止利。
方： 葛根黃芩黃連湯。
藥：葛根黃芩黃連湯藥用四味，方中葛根升津止利，辛涼透表，黃芩、黃連苦寒清熱，堅(jiān)陰止利，炙甘草甘緩和中，調(diào)和諸藥。
要
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點(diǎn)
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四
“太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱……無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之?！保?5條）
原
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文
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太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之。（35條）
解
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析
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本條論述太陽(yáng)傷寒證證治。本條應(yīng)與1、3條原文合參。應(yīng)有惡寒發(fā)熱無(wú)汗，身疼痛，脈浮緊等癥。由于風(fēng)寒外束，太陽(yáng)經(jīng)氣郁滯，氣血運(yùn)行不暢，故身疼、腰痛、周身骨節(jié)疼痛、頭項(xiàng)強(qiáng)痛，以緊束痛為特點(diǎn)。衛(wèi)陽(yáng)郁遏，故惡寒， 衛(wèi)陽(yáng)與外邪抗?fàn)巹t發(fā)熱，肺合皮毛，肌表閉塞，則肺氣不宜，故無(wú)汗而喘。治療用麻黃湯辛溫峻汗解表，宣肺平喘。本方麻黃配桂枝，發(fā)汗力強(qiáng)，杏仁宣肺，助麻黃開(kāi)腠解表，且能止咳平喘。炙甘草補(bǔ)中益氣，調(diào)和諸藥，麻黃湯適用于腠理閉塞，無(wú)汗出的傷寒表實(shí)證。
考
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點(diǎn)
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1.如何理解“無(wú)汗而喘”
本條明確指出無(wú)汗是太陽(yáng)傷寒證的重要特點(diǎn)，以資與太陽(yáng)中風(fēng)證相區(qū)別。無(wú)汗而喘，是兩個(gè)相互關(guān)聯(lián)的癥狀，有三層意義。①說(shuō)明病機(jī)。②提示治療③鑒別癥狀
2.桂枝湯證與麻黃湯證的證治異同
兩者均有發(fā)熱，惡風(fēng)寒，頭痛，脈浮，均為風(fēng)寒襲表，營(yíng)衛(wèi)受病，正氣抗邪，正邪相爭(zhēng)于表。治療皆用辛溫解表之法，都用桂枝、甘草以宣通衛(wèi)陽(yáng)。不同：桂枝湯證以自汗出、脈浮緩為特征，惡風(fēng)寒相對(duì)較輕，是風(fēng)寒外襲，衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱所致，治療桂枝芍藥相配，解表發(fā)汗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，生姜發(fā)表，大棗和營(yíng)；麻黃湯證以無(wú)汗，脈浮緊為特征，可有咳喘，身疼痛，乃風(fēng)寒外束，衛(wèi)遏營(yíng)郁所治，并有肺氣失宣的病理改變，治療以麻黃配桂枝，發(fā)汗解表力強(qiáng)，麻黃、杏仁，甘草宣降肺氣而平喘。
3.麻黃湯的辨治要點(diǎn)
癥：惡寒發(fā)熱，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，嘔逆，喘咳，無(wú)汗，口不渴，舌苔白而潤(rùn)，脈浮緊有力。
理：風(fēng)寒外束，衛(wèi)陽(yáng)閉郁，營(yíng)陰郁滯，正氣抗邪有力。
法：峻汗解表，宣肺平喘。
方：麻黃湯。
藥：麻黃湯藥用麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草四味。方中麻、桂相須，發(fā)衛(wèi)氣之閉以開(kāi)腠理，透營(yíng)分之郁以暢營(yíng)陰，則發(fā)汗解表之功較強(qiáng)，為發(fā)汗之峻劑；麻、杏相使，宣降相因，則對(duì)肺氣的宣發(fā)和肅降有雙向調(diào)節(jié)作用；炙甘草甘緩和中，調(diào)和諸藥。
要
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點(diǎn)
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五
“傷寒表不解，心下有水氣……或喘者，小青龍湯主之?！保?0條）
原
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文
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傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。（40條）
解
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析
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本條論述外感風(fēng)寒，內(nèi)兼水飲的證治。惡寒發(fā)熱，頭痛無(wú)汗為風(fēng)寒外束之表實(shí)證，病人素有水飲內(nèi)停，又與風(fēng)寒相搏，風(fēng)寒壅肺，肺失清肅，則咳嗽喘息，咯痰色白質(zhì)清稀。水飲之邪變動(dòng)不居，可隨三焦氣機(jī)升降出入，故可見(jiàn)或然之癥。水飲犯胃則干嘔，下趨腸道則下利，蓄于下焦，氣化失權(quán)則小便不利，少腹?jié)M；壅塞于上，阻礙氣機(jī)則有噎塞感。水氣犯肺則喘。水飲證一般口不渴，但如果飲阻氣機(jī)，氣不化津，亦可見(jiàn)口渴。如服藥后口渴，則是溫陽(yáng)化飲，寒去欲解之兆。
考
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點(diǎn)
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1.小青龍湯證的審證要點(diǎn)
咳吐清稀白色痰涎。小青龍湯證病機(jī)是表寒里飲，乃因風(fēng)寒外束，內(nèi)有水飲停蓄心下胃脘所致。臨床以咳吐清稀白色痰涎量多為審證要點(diǎn)，治以小青龍湯發(fā)汗解表，溫化水飲。
2.大青龍湯證與小青龍湯證的鑒別
大青龍湯證屬表寒里熱，證見(jiàn)脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁。治療外散風(fēng)寒，內(nèi)清郁熱。藥用麻黃、桂枝、杏仁、甘草、石膏、生姜、大棗。小青龍湯證屬表寒里飲，證見(jiàn)干嘔，發(fā)熱而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹?jié)M，或喘。治療外散風(fēng)寒，內(nèi)調(diào)水飲。藥用麻黃、桂枝、芍藥、甘草、干姜、細(xì)辛、五味子、半夏。
3.小青龍湯加減法的意義
渴去半夏加花粉以避燥、生津；微利者去麻黃加蕪花以下其水氣；噎者去麻黃加附子以溫陽(yáng)散寒；小便不利，少腹?jié)M去麻黃加茯苓以淡滲利水；喘去麻黃加杏仁以宣降肺氣。
4.小青龍湯證的辨治要點(diǎn)
癥：發(fā)熱惡寒，無(wú)汗，干嘔、咳喘，痰白清稀量多，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，脈浮弦，苔白滑。
理：風(fēng)寒外束，水飲內(nèi)伏。
法：解表化飲。
方：小青龍湯。
藥：小青龍湯由麻黃、桂枝、芍藥、炙甘草、干姜、細(xì)辛、五味子、半夏八味藥組成。方中麻黃發(fā)汗、平喘、利水；桂枝解表、通陽(yáng)、散寒；細(xì)辛、干姜、細(xì)辛散寒化飲；五味子斂肺止咳，且能防麻黃、細(xì)辛、干姜辛散太過(guò)，半夏化痰降逆止嘔；炙甘草甘緩和中，調(diào)和諸藥。
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