不知道頭條里面的高血壓合并糖尿病或者冠心病的患者朋友，有沒有發(fā)現(xiàn)自己的所服用的藥物中會有一種藥物叫XX普利（常見的有依那普利、福辛普利、培哚普利等）呢，其中可能存在部分患者朋友在單純高血壓疾病時期吃的是其他的降壓藥，但在確診同時還患在糖尿病或者冠心病后，醫(yī)生可能會將這些藥替換成血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物（藥品的名稱通常為XX普利）的情況。

目前，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物在心血管內(nèi)科是很常用的藥物，甚至在腎內(nèi)科，對于腎臟疾病的早期治療ACEI類藥物也是關(guān)鍵性用藥。

今天我就來為大家科普一下，在心血管疾病中有重要地位的藥物——血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物。

作用機制

首先來看一下血管緊張素系統(tǒng)抑制劑的作用機制

人體內(nèi)含有一種叫血管緊張素II（Ang II）的物質(zhì)，它是體內(nèi)最強的縮血管物質(zhì)之一。

• 作用于血管平滑肌的血管緊張素受體，可使全身的微動脈收縮，血壓升高。
• 同時還作用于交感神經(jīng)末梢的血管緊張素受體，使交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素增多，進一步升高動脈血壓。
• 此外還可以強烈刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶細胞合成和釋放醛固酮，后者可促進腎小管對鈉重吸收，并使細胞外液量增加，進一步升高血壓。

流程圖

而Ang II的生成需要有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）主要通過抑制循環(huán)和組織的ACE，減少血管緊張素Ⅱ的生成，使血壓下降。

ACEI還有抑制緩激肽進一步降解，緩激肽通過刺激一氧化氮的產(chǎn)生引起血管舒張，血液中緩激肽水平的增加，可以改善細胞內(nèi)皮功能，在ACEI保護心血管的功能中起到非常重要的作用。

臨床應(yīng)用

那么ACEI類藥物的臨床應(yīng)用有哪些呢

1. 高血壓：ACEI適用于各種類型的高血壓，降壓緩慢起效，逐漸增強，3-4周時達最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合利尿藥可使起效加快和作用加強。

2.冠心病、左室肥厚：ACEI降低缺血性事件的發(fā)生，延緩動脈粥樣硬化進展，減少斑塊破裂和血栓形成，有利于心肌氧供/氧耗平衡和心臟血流動力學(xué)。通過降低心室前、后負荷，抑制血管緊張素Ⅱ的增生作用和交感神經(jīng)活性等途徑逆轉(zhuǎn)心肌梗死后患者的心室重構(gòu)，并可改善舒張功能。

3.心力衰竭：ACEI對于心力衰竭患者（無禁忌時、射血分數(shù)＜50%為強適應(yīng)癥）應(yīng)無限期、終身應(yīng)用，避免突然撤除。ACEI可改善心力衰竭患者預(yù)后，且作用優(yōu)于其他擴血管藥及強心藥。

4.糖尿病、糖尿病腎?。篈CEI通過增強脂肪細胞分化、利用，改善胰島素信號傳遞障礙，降低患者胰島素抵抗。

5.腎臟疾病、蛋白尿：ACEI能改善腎小球濾過率，降低腎小球內(nèi)外基質(zhì)蓄積，延緩腎小球硬化進程，改善腎小球三高（高壓、高灌注、高濾過）的血流動力學(xué)改變，從而保護腎臟。但對原因不明的腎功能衰竭患者使用時須特別小心，因為雙側(cè)腎動脈狹窄患者使用可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。

禁忌癥

但并非任何人都適用ACEI類藥物，現(xiàn)在我們再來看看哪些群體是不是使用該藥物。

絕對禁忌

1.血管神經(jīng)性水腫：可引起喉頭水腫、呼吸驟停等嚴重不良反應(yīng)，危險性大；臨床一旦懷疑為血管神經(jīng)性水腫，患者應(yīng)終身避免使用ACEI。

2. 妊娠：ACEI可影響胚胎發(fā)育，育齡女性使用ACEI時應(yīng)采取避孕措施；計劃妊娠的女性應(yīng)避免使用ACE。

3. 雙側(cè)腎動脈狹窄：可因急性腎缺血腎小球灌注壓不足而引起急性腎損傷。

4. 血鉀＞6.0 mmol/L或者血肌酐增幅＞ 50%或＞ 265 μmol/L（3 mg/dl）時應(yīng)停用 ACEI。

相對禁忌

1.腎功輕度損傷（＜265μmol/L）

2. 高鉀血癥（＞5.5mmol/L，正常血鉀范圍為3.5-5.5mmol/L）

3. 有癥狀的低血壓（收縮壓＜90mmHg）

4. 有妊娠可能的女性

5. 左室流出道梗阻的患者

不良反應(yīng)

服藥后一般需要警惕哪些不良反應(yīng)呢？

1.咳嗽最常見（發(fā)生率約3%～22%），咳嗽特點為無痰干咳，夜間重，與給藥劑量無關(guān)，停藥后消失?？人猿霈F(xiàn)的時間為服藥后3～6周，培哚普利發(fā)生率最低?？人圆粐乐亍⒖梢阅褪苷?，應(yīng)鼓勵繼續(xù)使用ACEI，部分患者癥狀會自行消失。若咳嗽持續(xù)、劇烈者須停藥，可改用不使緩激肽等增多的ARB類藥物代替。

2.高血鉀，ACEI類藥物因刺激醛固酮分泌，故具有減少鉀離子丟失的作用，腎功能惡化、補鉀、使用保鉀利尿劑，尤其合并糖尿病時易發(fā)生高鉀血癥。同時口服補鉀應(yīng)非常慎重，并減少補鉀的劑量，密切觀察血鉀變化。

3.首劑低血壓，老年人、血容量不足和犀利衰竭患者容易發(fā)生。重復(fù)給予同樣劑量時不一定也會出現(xiàn)癥狀，只要沒有明顯體液潴留現(xiàn)象，可減少利尿劑或放寬鹽的限制。

4.過敏皮疹、血管神經(jīng)性水腫為藥物的過敏反應(yīng)。一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥并積極處理。

5.腎功能惡化、蛋白尿。由于 ACEI可以使腎小球濾過率呈不同程度的降低，從而出現(xiàn)程度不等的血肌酐升高現(xiàn)象，在存在基礎(chǔ)腎功能不全或心力衰竭患者更易發(fā)生。

這一點出現(xiàn)在不良反應(yīng)中，各位可能會有很大的疑問了，前面明明說可以治療腎臟疾病、蛋白尿，為什么不良反應(yīng)里面也有腎功能惡化呢。

問題的關(guān)鍵藥物的作用機制里面：血管緊張素 Ⅱ 對腎小球出球小動脈的收縮作用要強于入球小動脈，而 ACEI 類降壓藥阻斷了血管緊張素Ⅱ的這種作用，使出球小動脈的擴張大于入球小動脈。大家想想入口狹小緩慢進入，出口寬敞快速流出，結(jié)果就是腎小球內(nèi)血流量相對性下降，濾過率減少，自然就會引起肌酐的升高了。通常情況下，ACEI 類降壓藥所致的肌酐是一過性的，因為濾過液減少會抑制球管反饋，不同程度的代償了濾過率下降；而且隨著腎小球囊內(nèi)壓的下降，濾過功能反而會逐漸改善，升高的肌酐通常會降下來。若肌酐持續(xù)升高加重腎臟損傷的話則需要停用該類藥物。

注意事項

腎功能中的肌酐升高到什么程度需要停用，下面的用藥注意事項里面有提到：

1. 使用 ACEI 類降壓藥前，醫(yī)生可能會要求做個腎動脈彩超或 MRA，因為雙側(cè)腎動脈狹窄是絕對禁忌癥，千萬不要拒絕。

2. 應(yīng)用ACEI治療千醫(yī)生會常規(guī)檢測血鉀、血肌酐水平及估算腎小球濾過率（eGFR）。由小劑量開始給藥，在患者朋友們可耐受的前提下，逐漸上調(diào)至標(biāo)準(zhǔn)劑量。治療2～4周后應(yīng)醫(yī)生會要求返院復(fù)診評價療效并復(fù)查血鉀、肌酐水平及eGFR。一定要按時復(fù)診。

3.雖然肌酐升高是一過性的（通常 2 周到 4 周），但如果升高超過了用藥前基線水平的 30%時，可密切觀察，找找有無引起肌酐升高的其他原因（如，是否應(yīng)用腎毒性藥物；是否血壓太低，腎臟灌注不足；是否同時在應(yīng)用利尿劑，血容量不足等）；若肌酐水平升高超過了用藥前基線水平的 50%，就需要立即停藥。

在心血管疾病占有重要地位的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物，你是否了解了呢，下次我們來科普作用機制類似，通常作為AECI類藥物替補的血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）類藥物。

本文僅用于科普，非醫(yī)療建議或意見