一、前言
我國正處于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關鍵時期，加強基層衛(wèi)生服務體系建設，發(fā)揮其在基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務中的作用是醫(yī)療改革要求的目標之一，其中最關鍵的一環(huán)就是人才培養(yǎng)，尤其是全科醫(yī)生培養(yǎng)。全科醫(yī)生是居民健康和醫(yī)療費用的“守門人”，在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務中發(fā)揮著重要作用。加快培養(yǎng)大批合格的全科醫(yī)生，對于加強基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設、推進家庭醫(yī)生簽約服務、建立分級診療制度、維護和增進人民群眾健康都具有重要意義 [1]?；诖?，本研究通過文獻回顧、調(diào)查研究和專家訪談，總結(jié)分析了我國全科醫(yī)生的培養(yǎng)現(xiàn)狀和存在的主要問題，在了解國際上主要國家全科醫(yī)生培養(yǎng)經(jīng)驗的基礎上，結(jié)合我國具體國情，提出了應對策略和政策建議。
二、我國全科醫(yī)生培養(yǎng)現(xiàn)狀
經(jīng)過近 30 年的不斷探索和實踐，我國全科醫(yī)生隊伍建設取得了一定的進展。截至 2017 年年底，全國共有全科醫(yī)生 25.27 萬人，占執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師總量的比例提高到 7.4%。其中，取得全科醫(yī)生培訓合格證書的有 15.65 萬人，注冊為全科醫(yī)學專業(yè)的有 9.62 萬人，平均每萬人口擁有 1.82 名全科醫(yī)生 [2]。尤其是在 2011 年《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》印發(fā)后，我國初步建立了以“5+3”為主、“3+2”為輔的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式。
盡管如此，我國仍面臨嚴重缺乏合格全科醫(yī)生的情況 [3~5]。當前我國在崗的全科醫(yī)生，絕大多數(shù)是通過“十一五”和“十二五”期間開展的針對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)醫(yī)生的在崗培訓和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的轉(zhuǎn)崗培訓產(chǎn)生的，而非通過 2~3 年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱“住培”）產(chǎn)生 [6]。在城市，基本衛(wèi)生保健主要由社區(qū)衛(wèi)生服務中心和醫(yī)院的執(zhí)業(yè)醫(yī)生提供；在農(nóng)村，鄉(xiāng)鎮(zhèn)或鄉(xiāng)村診所的許多從業(yè)者都像“赤腳醫(yī)生”，較少接受過正規(guī)培訓。2011 年國務院提出，到 2020 年，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有 2~3 名合格的全科醫(yī)生。到目前為止，在數(shù)字上已逐步接近此目標，但在人才質(zhì)量上，如何保證和提高在崗全科醫(yī)生的素質(zhì)仍亟待解決。
同時，在培全科醫(yī)生的培訓質(zhì)量也面臨著一系列的問題。2014 年，住培制度正式在我國建立，一批培訓基地和培訓師資相應遴選而生。2017 年9 月，課題組對我國全科醫(yī)生住培建設的定性調(diào)查結(jié)果顯示：在我國現(xiàn)有的醫(yī)療資源分配和師資條件下，應在綜合醫(yī)院建立全科醫(yī)學科來主導全科醫(yī)生培訓，借助綜合醫(yī)院強大的師資隊伍以及規(guī)范、系統(tǒng)的培訓機制來培養(yǎng)具備崗位勝任力的合格全科醫(yī)生，在分級診療和雙向轉(zhuǎn)診中充當專科與社區(qū)服務中心之間的橋梁，同時培養(yǎng)社區(qū) – 全科師資。2018 年 9 月，課題組對國內(nèi) 41 家綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學科負責人進行了在線問卷調(diào)查，了解到其中約 95.12%（39/41）的負責人由?？漆t(yī)師轉(zhuǎn)崗而來，從事全科工作的平均年限在（4±2.7）年，這從側(cè)面反映出當前全科培訓師資的狀態(tài)。
除此之外，在培全科醫(yī)生的培養(yǎng)定位、目標和內(nèi)容也在不斷探討和研究中。大部分在培全科醫(yī)生認為住培的主要目的是提升臨床專業(yè)知識；在培訓期間，他們的主要工作時間依次是病歷書寫、基本技能操作、醫(yī)患交流和接診病人，但在獨立實踐機會上尚需進一步改進；在帶教上，他們希望能夠參與到培訓方案制定中，目前在綜合性醫(yī)院各科室輪轉(zhuǎn)實踐設置上希望能得到進一步改進；社區(qū)帶教師資的帶教積極性、帶教方法、與學員之間的反饋也需要進一步改進。在培訓期間的收入上，87% 的全科住培醫(yī)生在培訓期間的年收入在 5 萬元以下，大部分在培醫(yī)生表示不滿意。
三、我國全科醫(yī)生培養(yǎng)存在的主要問題
（一）國家財政補助不夠到位，全科醫(yī)生崗位缺乏吸引力
研究顯示，我國全科醫(yī)生的工資水平與社會平均工資水平基本一致，而在部分地區(qū)全科醫(yī)生的待遇還達不到社會平均收入水平，比如北京、上海、南京、青島、武漢和廣州 6 個城市的全科醫(yī)生工資水平與社會平均工資水平比分別約為 1.17、1.10、1.00、0.76、0.90、1.17 [7,8]。2014 年，國家中央財政開始按照每人每年 3 萬元的標準對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓對象和培訓基地進行補助。但部分地區(qū)存在截留、拖延經(jīng)費發(fā)放的情況，導致住院醫(yī)師培訓期間的正常生活無法得到保障。
近年來，全科等緊缺專業(yè)住院醫(yī)師數(shù)量雖有所增加，但仍不能緩解國民對全科醫(yī)生的需求。如 2016 年計劃全科招收 1 萬名住院醫(yī)師，實際招收人數(shù)僅為 8047 人。全科醫(yī)生數(shù)量缺口較大，究其原因，一方面是社會對全科醫(yī)生的認識和重視程度不高，一些地方、部門對相關政策的貫徹實施不到位，對全科醫(yī)學發(fā)展的支持力度不夠；另一方面，全科醫(yī)生崗位缺乏吸引力，全科醫(yī)生待遇低、職稱晉升難、職業(yè)發(fā)展路徑不清晰，政策配套不完善，難以吸引更多高素質(zhì)人才從事全科醫(yī)生工作 [8]。
（二）全科醫(yī)生培養(yǎng)制度和體系不夠完善，培養(yǎng)模式單一
我國全科醫(yī)生培養(yǎng)自 1999 年開始探索，主要借鑒國外經(jīng)驗，至今初步形成以“5+3”為主、 “3+2”為輔的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，全科醫(yī)學引入較晚、基礎薄弱，培養(yǎng)制度和體系相較于國外不夠完善。
就我國國情來看，全科住培醫(yī)生的來源主要由大專生、本科生和研究生組成，就業(yè)方向包括社區(qū)醫(yī)院和綜合醫(yī)院，其中還包括農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生培養(yǎng)，對于不同的生源和就業(yè)方向，現(xiàn)有的全科醫(yī)生培養(yǎng)體系較為單一。人才的培養(yǎng)應該呈遞進模式，不同學年的培訓應各有側(cè)重和提升，而我國目前的全科培訓大綱只對培訓內(nèi)容作了要求，對如何進行分層分級培訓和考核，缺乏相應的規(guī)范。
（三）全科醫(yī)生培養(yǎng)缺乏完善的過程考核機制，質(zhì)量難以保障
全科醫(yī)生培養(yǎng)缺乏完善的過程考核機制。國外全科醫(yī)生培養(yǎng)周期長，如美國、澳大利亞等國，在成為注冊全科（家庭）醫(yī)生前，要經(jīng)過多項考核，考核通過后方能進行下一階段的培訓。我國全科醫(yī)生規(guī)范化培訓包括臨床基地輪轉(zhuǎn)和社區(qū)基地實踐學習，按規(guī)定完成大綱要求的培訓內(nèi)容后，即可參加各省市衛(wèi)生部門組織的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓技能和臨床考核。兩項考核均通過者，可獲得各省市衛(wèi)生部門頒發(fā)的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓合格證書，缺乏對過程考核的要求，人才培養(yǎng)評價體系松散，缺乏淘汰分流機制。
（四）全科住培基地準入和再認證機制不完善
2014 年，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會科技教育司組織制定的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地認定標準（試行）》中，對全科培訓基地做了嚴格的要求。其要求基地必須是三甲醫(yī)院，擁有齊全的科室，并且有設置全科（或具有全科醫(yī)療科功能的科室，如老年科、綜合保健科等），同時對床位數(shù)、工作量、醫(yī)院領導等做了嚴格的要求。全科醫(yī)生規(guī)范化培訓基地由以綜合醫(yī)院為主體的臨床培訓基地和基層實踐基地（如社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、疾病預防控制中心等機構(gòu)）共同組成。除國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，部分省份認證了省級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，并建立以國家級住培基地為核心的住院醫(yī)師培訓聯(lián)合體，形成相對獨立的住院醫(yī)師培養(yǎng)體系。
2016 年，中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)學教育培訓專家委員會及中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)生分會對全國 20個?。ㄊ小⒆灾螀^(qū)）及的全科醫(yī)學專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作開展現(xiàn)場評估，在已完成的 47 家基地評審中，尚有 61.7% 的基地沒有建立獨立的全科醫(yī)學科。部分全科住培基地的管理仍依附于其他科室（如老年科、急診科、大內(nèi)科等），基地的管理工作欠完善，且缺乏良好的再認證評價機制，導致部分住院醫(yī)師的教學資源不能得到很好的保障，如培訓大綱要求的疾病、技能種類與數(shù)量，帶教教師資源，教學實施設備資源及管理資源等。
（五）全科醫(yī)生持續(xù)職業(yè)發(fā)展教育亟待規(guī)范
英國全科醫(yī)生在服務期間，每年須提交工作報告，并接受檢查評估。注冊后，還要參加皇家全科醫(yī)生組織的繼續(xù)醫(yī)學教育活動。在美國，取得全科醫(yī)生資格證書的全科醫(yī)生每 3 年必須獲得醫(yī)學繼續(xù)教育 150 學分，每 6 年必須參加美國家庭實踐委員會組織的全科醫(yī)生資格再認證考試，合格者方能再注冊執(zhí)業(yè)。
當前我國全科醫(yī)學持續(xù)職業(yè)發(fā)展教育存在多種問題，如未設立專門的持續(xù)職業(yè)發(fā)展教育基地；培訓師資數(shù)量不足、質(zhì)量參差不齊；培訓內(nèi)容安排不合理，培訓質(zhì)量評價及監(jiān)督體系不完善；全科醫(yī)生未充分意識到其重要性，導致其無針對性的盲目追求培訓證書和學分，而忽略了真正意義上需提升的醫(yī)療服務能力。
四、國外全科醫(yī)生培養(yǎng)經(jīng)驗
1. 美國全科醫(yī)生培養(yǎng)
美國家庭醫(yī)學?？坡殬I(yè)培訓起點為醫(yī)學院校畢業(yè)生（大學本科畢業(yè)后完成為期 4 年的醫(yī)學院校教育），培訓分為基礎培訓（3年）和高級培訓（1~2年）[9]?；A培訓包括醫(yī)院輪轉(zhuǎn)和社區(qū)診所培訓；高級培訓可以選擇與家庭醫(yī)學相關的?？谱鳛榕嘤栱椖?，如老年醫(yī)學、康復醫(yī)學、婦幼保健、旅游醫(yī)學等，屬于家庭醫(yī)學的亞專長專業(yè)。受訓家庭醫(yī)生在取得家庭醫(yī)學?？漆t(yī)師資格前，必須接受由行業(yè)學會組織的統(tǒng)一考試。在完成基礎培訓后，考試合格取得家庭醫(yī)學學會的會員資格；在完成高級?？婆嘤柡螅荚嚭细袢〉眉彝メt(yī)學學會的正式成員資格。
2. 英國全科醫(yī)生培養(yǎng)
在英國，要想成為全科醫(yī)生至少需要 9 年的醫(yī)學教育和崗位培訓，即 5 年醫(yī)學院校、1~2 年畢業(yè)后臨床實踐（注冊為醫(yī)生）、3 年臨床培訓。3 年臨床培訓包括 18 個月的醫(yī)院臨床實踐（3 個專科）和18 個月的全科診所學習 [9]，最后要通過皇家全科醫(yī)生學院的考試，方能取得全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格。取得執(zhí)業(yè)資格后，每年須提交工作報告，并接受檢查評估，方能繼續(xù)執(zhí)業(yè)。
3. 澳大利亞全科醫(yī)生培養(yǎng)
目前澳大利亞有兩個學會負責全科醫(yī)學教育和培訓，一是澳大利亞皇家全科醫(yī)生學會（RACGP）；二是澳大利亞農(nóng)村與偏遠地區(qū)醫(yī)學會（ACRRM）[10]。澳大利亞全科醫(yī)生培養(yǎng)主要分四個階段：第一階段：6 年本科（3 年基礎 +3 年輪轉(zhuǎn)）。如果本科專業(yè)為非醫(yī)學專業(yè)，畢業(yè)后再學醫(yī)，需要進行 4 年的醫(yī)學教育。第二階段：為期 1 年的實習醫(yī)師階段（相當于第一年住院醫(yī)生）。此時有處方權(quán)，但需要上級醫(yī)生監(jiān)管，結(jié)束后可以獲得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證。第三階段：至少 1 年的住院醫(yī)師階段。如醫(yī)師對某些專科感興趣，可以延長本階段培訓時間來學習一些?？萍夹g，如麻醉、產(chǎn)科等。該階段相當于中國住院醫(yī)師培訓，培訓一般全部在醫(yī)院內(nèi)完成。第四階段：一般從進入醫(yī)院的第 3 年或第 4 年后轉(zhuǎn)入全科醫(yī)學?？婆嘤栯A段，時間是 3~4 年，需在診所完成，這時的醫(yī)生稱為注冊醫(yī)師，已經(jīng)相當于國內(nèi)的主治醫(yī)師水平。進入?？婆嘤柷靶枰M行考試，?？婆嘤柦Y(jié)束時還有結(jié)業(yè)考試，考試完成后，可成為 RACGP 或ACRRM 的會員。拿到這兩個會員之一，就標志著整個培訓的結(jié)束。
綜合以上情況，全科醫(yī)生（或家庭醫(yī)生）的培養(yǎng)，在高收入國家和地區(qū)不盡相同，但總結(jié)起來，呈現(xiàn)出以下幾個特點 [3,11]：①全科醫(yī)生，同其他任何醫(yī)生一樣，都有共同的醫(yī)學院校教育基礎，其培養(yǎng)著力點在畢業(yè)后的醫(yī)學教育階段；②全科醫(yī)生的培養(yǎng)周期很長，從大學教育開始計算，在高收入國家和地區(qū)需要 10 年左右；③全科醫(yī)生是接受過系統(tǒng)、規(guī)范的畢業(yè)后醫(yī)學教育的醫(yī)生，屬于“專科醫(yī)生”的一種；④在高收入國家和地區(qū)，作為高級專業(yè)技術人員的醫(yī)生（包括全科和?？漆t(yī)生），其平均薪酬均明顯高于一般工作者 [12]。全科醫(yī)生同?？漆t(yī)生的收入差距不大，2015 年美國家庭和全科醫(yī)生年平均工資為 192 120 美元，是人均 GDP 的 3.44 倍，是全社會年平均工資的 3.98 倍 [12]。
五、加快我國全科醫(yī)生培養(yǎng)的政策建議
（一）切實提升全科醫(yī)生待遇，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)緊缺人才引進綠色通道
增加中央財政和地方財政對全科專業(yè)培訓學員的支持力度，保障全科學員在培訓期間的待遇，逐步提高全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓補助標準。
對擬從事全科醫(yī)療工作的醫(yī)學本科及以上學歷畢業(yè)生，放寬開考比例限制，簡化就業(yè)入職程序，并在編制總額內(nèi)優(yōu)先納入編制管理。同等情況下優(yōu)先給予工作在一線的社區(qū)全科醫(yī)生晉升，設立榮譽獎勵機制，如特殊貢獻鄉(xiāng)村全科醫(yī)生。對于愿意到邊遠地區(qū)工作的全科醫(yī)生給予政策傾斜，尤其是在子女教育、收入等方面。
（二）同質(zhì)化培養(yǎng)全科醫(yī)生，建立多路徑導航式分層遞進人才培養(yǎng)模式
建議逐步取消“3+2”助理全科住培，統(tǒng)一為“5+3”全科住培模式，實現(xiàn)全科醫(yī)生同質(zhì)化培養(yǎng)。
遵循分層遞進人才培養(yǎng)原則，形成多維度分層遞進的培養(yǎng)方案，規(guī)劃不同學年的培養(yǎng)目標，打造連續(xù)遞進式人才培養(yǎng)模式，避免碎片化培養(yǎng)，持續(xù)關注住培醫(yī)生知識和服務技能提升情況，定向路徑輸出具有合格崗位勝任力的全科人才。
（三）以崗位勝任力為導向，建立完善的全科醫(yī)生培訓過程考核體系
以崗位勝任力為導向，建立完善的全科醫(yī)生培訓過程考核體系，按分層分級的標準進行階段考核。同時引入退出和淘汰分流機制，切實提升全科醫(yī)學人才隊伍的質(zhì)量。
（四）統(tǒng)一全科住培基地準入條件，建立常態(tài)化基地評估認證機制
統(tǒng)一全科住培基地準入條件，承擔全科醫(yī)生培養(yǎng)任務的綜合醫(yī)院應獨立設置全科醫(yī)學科，并建立由綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科牽頭、相關臨床輪轉(zhuǎn)科室協(xié)同、城鄉(xiāng)基層實踐基地共同參與的全科專業(yè)培訓體系。充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會的評估認證職能，形成常態(tài)化基地評估認證機制和全國統(tǒng)一基地認證標準并嚴格執(zhí)行。
（五）設置全科持續(xù)職業(yè)發(fā)展教育基地，探索全科醫(yī)生亞專長培養(yǎng)模式
設立全科持續(xù)職業(yè)發(fā)展教育基地，規(guī)范全科醫(yī)生持續(xù)職業(yè)發(fā)展路徑和階段要求，定期對其執(zhí)業(yè)水平進行考核和評估。組織全科領域?qū)＜?，根?jù)全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展需求，開設具有全科特色的持續(xù)職業(yè)發(fā)展精品課程，在全國進行示范推廣。根據(jù)民眾醫(yī)療服務實際需求，結(jié)合實際工作，合理布局，提升全科醫(yī)生亞專長服務能力，培養(yǎng)“全有所?！钡娜漆t(yī)生 [13]。
聯(lián)系客服
