來源：醫(yī)法匯
作者：醫(yī)法匯團隊
不規(guī)范使用口頭醫(yī)囑，法院判定醫(yī)院承擔10%的賠償責任，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員也要受到行政處罰?！翱陬^醫(yī)囑”暴露了很多醫(yī)院管理上的漏洞……
案情簡介 患兒因大便異常3-5日上午到縣醫(yī)院就診，門診診斷為急性上呼吸道感染，當日下午以發(fā)熱待查收住院，入院半小時后后患兒出現(xiàn)持續(xù)呼吸困難、心率減慢，休克（循環(huán)衰竭），呼吸衰竭，一小時后搶救無效死亡。
尸體檢驗鑒定意見為：患兒符合在先天性卵圓孔未閉的基礎(chǔ)上，因患肺出血、腸炎（病毒性）和心肌變性壞死等，引起急性循環(huán)和呼吸功能衰竭而死亡的征象。
法院經(jīng)審理查明，患兒在搶救過程中，醫(yī)務(wù)人員在主任的指揮下實施搶救，由于病情危重緊急，執(zhí)行口頭醫(yī)囑，由主任下達口頭醫(yī)囑，護士長復(fù)述醫(yī)囑并配藥，與責任護士核對后應(yīng)用于患兒體內(nèi)，另一名護士負責記錄口頭醫(yī)囑，《口頭醫(yī)囑執(zhí)行記錄本》顯示有5處修改，前四處均為將原記錄的“地米”（地塞米松的簡稱）修改為“副腎”（鹽酸腎上腺素的別名）。
法院根據(jù)原告申請，三次委托醫(yī)療過錯司法鑒定，三家鑒定機構(gòu)先后以“患方對病歷真實性有異議…”，“案件疑難復(fù)雜，難以完成委托要求”或“委托要求超出本機構(gòu)技術(shù)條件和鑒定能力”等理由，而不予受理。
醫(yī)囑是指醫(yī)師在診療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑一般情況下應(yīng)以書面形式下達為原則，口頭醫(yī)囑為例外。口頭醫(yī)囑因為缺少必要的載體，易于產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，如何有效防范因口頭醫(yī)囑引發(fā)醫(yī)療糾紛是本文所要探討的主題。
根據(jù)《醫(yī)院工作制度》中“醫(yī)囑制度”的相關(guān)規(guī)定：醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。同時《病歷書寫基本規(guī)范》第二十八條第四款亦規(guī)定：一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救危急患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。由此可見，口頭醫(yī)囑必須是在對危急患者實施緊急搶救情況下或手術(shù)中方可使用，在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時護士、醫(yī)師還應(yīng)當按照規(guī)定完成復(fù)誦和補記，一般情況下不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。
患者治療期間所接受的診療活動均體現(xiàn)于醫(yī)囑之中，即使是正確規(guī)范的醫(yī)囑，因醫(yī)學科學本身的局限性、病情的復(fù)雜性、患者的個體差異、診療措施本身的風險性等有可能給患者帶來難以預(yù)見的醫(yī)源性損害，而不規(guī)范使用口頭醫(yī)囑則具有更大的風險性，不僅是對患者生命與健康安全的忽視，同時也給醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員自身帶來了法律風險。
一方面，如果口頭醫(yī)囑的下達、執(zhí)行及記錄不規(guī)范，給患者造成了損害后果，醫(yī)療機構(gòu)可能要承擔一定的民事賠償責任。
本案中的被告醫(yī)院《口頭醫(yī)囑執(zhí)行記錄本》上顯示有四處明顯改動，將“地米”修改為“副腎”。按照口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程，首先由搶救醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，護士大聲重復(fù)，雙方核對無誤后方可執(zhí)行?！暗孛住焙汀案蹦I”這兩種藥物的名稱在發(fā)音上明顯不同，毫不相似，護士不可能將“副腎”錯誤的聽成“地米”，因此法院推定醫(yī)院有過錯，判決被告醫(yī)院承擔10%的賠償責任。
另一方面，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員也可能會因違反衛(wèi)生法律法規(guī)的規(guī)定，受到一定的行政處罰。更有甚者，還可能會因此而承擔相應(yīng)的刑事責任。
口頭醫(yī)囑暴露了很多醫(yī)院管理上的漏洞，實踐中尚有部分醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師對醫(yī)囑制度執(zhí)行不嚴，在非搶救情況下擅自下達口頭醫(yī)囑，護士也缺乏護理安全意識而執(zhí)行口頭醫(yī)囑，這無疑會加大醫(yī)療機構(gòu)的法律風險，對此筆者有幾點建議。
01
通過法律講座、案例分享等形式讓醫(yī)護人員了解醫(yī)療核心制度，明確醫(yī)囑下達及執(zhí)行的要求，知曉法律的嚴肅性，從“我”做起，規(guī)范自己的行為，杜絕法律風險。
02
護理人員應(yīng)在工作中注重業(yè)務(wù)知識的學習積累，提高觀察病情的能力，醫(yī)師在下達的醫(yī)囑后盡快執(zhí)行并及時反饋，并在緊急情況解除后即刻補記醫(yī)囑，做到醫(yī)護之間的有效溝通。
03
醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當不定期進行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時分析找出問題存在的環(huán)節(jié)，并適時制定行之有效的措施，認真落實核心制度，規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑。
對于醫(yī)方來講，一定要養(yǎng)成法律風險意識，遵守醫(yī)療規(guī)范不僅僅是控制個人風險，最主要的是可以更好的保證患者安全，嚴謹仔細應(yīng)當是醫(yī)師、護士乃至全體醫(yī)務(wù)人員共同的基本職業(yè)素養(yǎng)，千萬不要讓“口頭醫(yī)囑”成為醫(yī)護人員的痛。
（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）
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