▍來(lái)源：藥店經(jīng)理人
▍特約撰稿：石小青
甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡(jiǎn)稱甲亢，是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥。
而甲狀腺毒癥是指血液循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。根據(jù)甲狀腺功能狀態(tài)分為甲狀腺功能亢進(jìn)類型和非甲狀腺功能亢進(jìn)類型。
一、甲狀腺功能亢進(jìn)癥的病因及發(fā)病機(jī)制
病因及發(fā)病機(jī)制并未完全闡明，目前認(rèn)為該病發(fā)生與自身免疫有關(guān)，以及在遺傳的基礎(chǔ)上，因感染、精神創(chuàng)傷等應(yīng)激因素而誘發(fā)，屬于抑制性T淋巴細(xì)胞功能缺陷所致的一種器官特異性自身免疫病。
除此之外，彌漫性毒性甲狀腺腫是甲狀腺功能亢進(jìn)癥最常見(jiàn)的病因，約占全部甲亢的80%-85%，其中女性的發(fā)病率高于男性，高發(fā)年齡為20-50歲。
二、甲狀腺功能亢進(jìn)癥分類
三、甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)
甲狀腺功能亢進(jìn)癥主要有甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群、彌漫性甲狀腺腫和眼征三大典型臨床表現(xiàn)。
1、甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群
（1）高代謝癥候群：主要表現(xiàn)為產(chǎn)熱增加、散熱增多，怕熱、多汗、低熱、血糖升高、血膽固醇降低、體重下降等情況。
（2）精神、神經(jīng)系統(tǒng)方面：會(huì)出現(xiàn)興奮、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦慮或煩躁的癥狀，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)幻覺(jué)、多言好動(dòng)、手震顫的情況。
（3）心血管系統(tǒng)：會(huì)出現(xiàn)甲亢性心臟病，主要癥狀為心慌、胸悶、氣短、活動(dòng)后加重，常常出現(xiàn)房室、房顫、心動(dòng)過(guò)速、脈壓差增大、心臟擴(kuò)大、心力衰竭等情況。
（4）消化系統(tǒng)方面：主要表現(xiàn)為食欲亢進(jìn)、多食易饑、大便次數(shù)增多、消瘦。
（5）肌肉骨骼系統(tǒng)方面：常會(huì)出現(xiàn)甲亢性肌病，主要表現(xiàn)為肌無(wú)力、肌肉萎縮、消瘦、周期性癱瘓。
（6）其他：除了以上臨床表現(xiàn)外，還會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)減少、閉經(jīng)、粘液性水腫、白細(xì)胞總數(shù)降低、紫癜等癥狀。
2、彌漫性甲狀腺腫：甲狀腺左葉、右葉和峽部位彌漫性腫大。而甲狀腺腫大的特點(diǎn)為彌漫性、對(duì)稱性腫大、質(zhì)軟、無(wú)壓痛、隨吞咽上下移動(dòng)、可觸及震顫、聞及血管雜音。
3、眼征：主要分為單純性突眼和浸潤(rùn)性突眼兩種。
（1）單純性突眼：主要表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱性、眼球前突、眼裂增寬、眼球內(nèi)聚欠佳、下看時(shí)上眼瞼不能隨眼球下落、上看時(shí)前額皮不能皺起。
（2）浸潤(rùn)性突眼：主要表現(xiàn)為眼球高度突出，活動(dòng)受限且不對(duì)稱；眼瞼腫脹不能閉合，嚴(yán)重者眼球固定；畏光流淚、復(fù)視、斜視、眼部腫痛刺痛；視力下降、視野縮??；角膜外露、潰瘍或失明。
四、甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療原則
（一）藥物治療
1、抗甲狀腺藥物：主要包括硫脲類和咪唑類兩種，此類藥物的具有療效肯定、方便、經(jīng)濟(jì)、使用較安全且不易引起永久性甲減的優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)也具有療程長(zhǎng)，一般需要使用1-2年，停藥后復(fù)發(fā)幾率高達(dá)50%-60%的缺點(diǎn)。
臨床中常用的硫脲類抗甲狀腺藥物為硫脲類藥物（甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧嘧啶）、咪唑類藥物（甲巰咪唑和卡比馬唑）。這些藥物都適用于癥狀輕、甲狀腺較小、妊娠期以及術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后復(fù)發(fā)的輔助治療等，其中妊娠期可以選用丙基硫氧嘧啶。
除了掌握適應(yīng)癥外，還需要知道這些藥物禁用于嚴(yán)重過(guò)敏者、哺乳期、ATD二個(gè)療程復(fù)發(fā)者、WBC<3×109><4.5×109>
（1）甲巰咪唑：通過(guò)抑制甲狀腺內(nèi)過(guò)氧化物酶的作用，進(jìn)而抑制四碘甲狀腺原氨酸（甲狀腺素）T4的合成，不能抑制或?qū)挂押铣傻淖饔茫挥挟?dāng)體內(nèi)已合成激素耗竭后才能顯示效應(yīng)。其半衰期達(dá)4-6小時(shí)，作用超過(guò)24小時(shí)，它的起始給藥方法為：大劑量分次給藥為每日30mg,分3次口服；小劑量一次性服藥法為每日15mg頓服。
（2）丙基硫氧嘧啶：除了抑制T4在甲狀腺的合成，還可抑制在外周組織脫碘生成三碘甲狀腺原氨酸T3可用于甲狀腺危象的治療。其半衰期為1-2小時(shí)，作用時(shí)間12-24小時(shí)，所以必須分3次給藥才能保證療效，常用起始劑量為150-450mg/d。
治療階段分為病情控制階段、減藥階段和維持用藥階段。給藥后，常在2周左右起效。服藥至癥狀緩解，血中T3、T4水平恢復(fù)正常，進(jìn)入減藥階段，每2-3周減藥1次，每次減丙基硫氧嘧啶50-100mg或甲巰咪唑5-10mg，減藥階段約2-3個(gè)月。當(dāng)丙基硫氧嘧啶維持在50-100mg/d，或甲巰咪唑5-10mg/d，屬于維持用藥階段，可維持治療1.5-2年。
在兒童、妊娠期、哺乳期使用丙基硫氧嘧啶、甲巰咪唑時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
（1）丙基硫氧嘧啶比甲巰咪唑引起更多肝損害。兒童甲亢的藥物治療應(yīng)首選甲巰咪唑，如不能選用甲巰咪唑或其他治療方案，短期內(nèi)可使用丙基硫氧嘧啶。
（2）由于甲巰咪唑可導(dǎo)致胎兒發(fā)育畸形，主要是皮膚發(fā)育不全、鼻后孔和食管的閉鎖、顏面畸形。所以在懷孕前和妊娠前三個(gè)月，優(yōu)先選擇丙基硫氧嘧啶，避免使用甲巰咪唑。但因長(zhǎng)期使用丙基硫氧嘧啶可能引起肝臟損害，除在妊娠前三個(gè)月后，優(yōu)先選擇甲巰咪唑。
另外由于抗甲狀腺藥物可以通過(guò)胎盤(pán)屏障，抑制胎兒甲狀腺素合成，同時(shí)引起胎兒甲狀腺腫大及甲狀腺功能減退，故建議使用小劑量進(jìn)行治療。
（3）甲巰咪唑和丙基硫氧嘧啶從乳汁中分泌極微量，對(duì)嬰兒幾乎無(wú)影響。但是仍然鑒于丙基硫氧嘧啶的肝毒性，哺乳期若需使用時(shí)可以選用甲巰咪唑，劑量達(dá)到20-30mg/d是相對(duì)安全的，必須選擇丙基硫氧嘧啶時(shí)，使用劑量為300mg/d時(shí)是相對(duì)安全的，在服藥時(shí)建議在哺乳完畢后服藥，藥物均應(yīng)分次服用，服藥后間隔3-4小時(shí)再進(jìn)行下一次哺乳。
2、碘和碘化物：小劑量用于防治單純性甲狀腺腫，可在食鹽中按1/104-1/105的比例加入碘化鉀或碘化鈉可有效防止發(fā)?。淮髣┝康庥糜诩卓夯颊?。臨床中主要用的是復(fù)方碘溶液和放射性碘兩種。
（1）復(fù)方碘溶液：一般在甲亢術(shù)前兩周服用，可以使甲狀腺組織退化、血管減少，腺體縮小變韌、利于手術(shù)進(jìn)行記憶減少出血情況。大劑量可以用于甲亢危象的治療，并服用丙基硫氧嘧啶進(jìn)行輔助治療。這類碘化物容易引起碘過(guò)敏最典型的是上呼吸道癥狀，慢性中毒、甲狀腺功能異常等不良反應(yīng)。
（2）放射性碘：臨床中常用的放射碘是131I，其半衰期為8日，主要用于年齡在25歲以上的中度甲亢；甲狀腺次全切除后又復(fù)發(fā)的甲亢患者；對(duì)抗甲狀腺藥物過(guò)敏，或者不能堅(jiān)持長(zhǎng)期服用藥物的患者；同時(shí)患有其他疾病，不宜手術(shù)治療的患者。對(duì)于使用放射性碘的絕大部分患者會(huì)在10-20年內(nèi)發(fā)展成甲減。
除此之外，妊娠或哺乳期、年齡在25歲以下患者、肝腎器官功能不全、白細(xì)胞數(shù)減少、重度甲亢及甲亢危象、重度浸潤(rùn)性突眼癥的患者禁用放射性碘131I。
3、糖皮質(zhì)激素類藥物：糖皮質(zhì)激素主要用于甲狀腺相關(guān)性眼病，甲亢危象、重癥亞急性甲狀腺炎的治療。
4、β-受體阻斷劑：除阻滯β-受體外，還可以抑制T4轉(zhuǎn)換為T(mén)3，用于改善甲亢初期的癥狀。β-受體阻斷劑種類繁多，其中普萘洛爾改善心動(dòng)過(guò)速、精神緊張的速度較快，對(duì)出汗、近端肌病也有一定療效，但是對(duì)甲狀腺腫大、體重減輕以及突眼癥無(wú)治療作用。
5、碳酸鋰：可以抑制TH的釋放，還能刺激粒細(xì)胞增生。因其毒副作用大，不作為常規(guī)用藥，僅用于對(duì)ATD過(guò)敏，粒細(xì)胞減少，又不宜手術(shù)或放射性碘治療者。通常使用劑量為一次0.25-0.5g，一日3次口服使用。
6、環(huán)孢素：可以用于治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥眼病。在口服環(huán)孢素的同時(shí)可以聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物。
7、左甲狀腺素鈉：主要用于原發(fā)性甲亢、單純性、地方性和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等治療。在用于抗甲狀腺功能亢進(jìn)的輔助治療時(shí)的使用劑量為一次1-2片，一日1次口服使用。
（二）手術(shù)治療
除了藥物治療外，還有手術(shù)治療的方式，因此要嚴(yán)格掌握手術(shù)治療的適應(yīng)癥與禁忌癥。手術(shù)治療主要用于中、重度甲亢、長(zhǎng)期服藥無(wú)效、停藥后復(fù)發(fā)或不宜長(zhǎng)期服藥的患者；甲狀腺巨大且有壓迫癥狀的患者；胸骨后甲狀腺腫伴甲亢患者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢患者。
而較重或者發(fā)展較快的浸潤(rùn)性突眼；有較重心、肝、腎、肺等合并癥，全身癥狀差而不能耐受手術(shù)的患者；妊娠前三個(gè)月以及妊娠后6個(gè)月屬于手術(shù)禁忌癥。
甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療藥物除一般內(nèi)科治療中發(fā)揮作用外，在甲亢術(shù)前準(zhǔn)備尤其是甲狀腺功能亢進(jìn)危象的搶救中也產(chǎn)生重要作用。
甲狀腺功能亢進(jìn)癥的藥物治療是一個(gè)系統(tǒng)的治療，需堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥，治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)癥及禁忌癥并隨時(shí)監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)以及甲狀腺功能狀況，根據(jù)檢查情況及時(shí)進(jìn)行藥物調(diào)整。
最后需要特別提醒的是在停藥時(shí)應(yīng)進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)，避免甲亢的再次發(fā)生。
參考文獻(xiàn)：
1、母義明、郭代紅等.《臨床藥物治療學(xué).內(nèi)分泌代謝疾病》.人民衛(wèi)生出版社.2017.02
2、傅宏義.《新編藥物大全（第4版）》.中國(guó)醫(yī)藥科技出版社.2017.07
3、姜遠(yuǎn)英.《臨床藥物治療學(xué)（第3版）》.人民衛(wèi)生出版社.2011.07
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