醫(yī)療保險(xiǎn)立法滯后、層次過低的現(xiàn)象，既與醫(yī)療保險(xiǎn)制度在中國的重要地位不相稱，又不足以保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)范運(yùn)行。
卓永清 | 文
擔(dān)任過臺灣健康保險(xiǎn)局第一任總經(jīng)理以及臺灣衛(wèi)生署署長的葉金川博士，曾多次到訪大陸和相關(guān)部門進(jìn)行過交流，他建議城鄉(xiāng)二元化及三個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)分別由不同部門分管、且沒有配套的法律規(guī)范是必須解決的問題。
在過去兩三年出臺的重要政策文件當(dāng)中，我們可以清楚看到政府部門非常理解這些問題的存在，也陸續(xù)出臺針對性的條款。然而，落地的結(jié)果往往不盡如人意，甚至有些不同部門出臺的文件相互抵觸。
用法律手段推動醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展，是從世界醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展史中得出的重要結(jié)論。時(shí)下，中國已到了提高社會保障立法層次的重要節(jié)點(diǎn)。
“三保合一”
關(guān)于健康的最高指導(dǎo)政策文件應(yīng)當(dāng)是2016年10月26日中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《健康中國2030規(guī)劃綱要》，提出健全以基本醫(yī)療保障為主體、其他多種形式補(bǔ)充保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系，其中整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度和經(jīng)辦管理，到2020年，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。
直接提到解決城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度二元化管理的，應(yīng)是國務(wù)院在2016年1月3日發(fā)布的《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，要求省市自治區(qū)開始整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（下稱“新農(nóng)合”）兩項(xiàng)制度的規(guī)劃，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”）制度，2016年6月底前對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，明確時(shí)間表、路線圖，健全工作推進(jìn)和考核評價(jià)機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任制，確保各項(xiàng)政策措施落實(shí)到位。
由于各統(tǒng)籌地區(qū)要于2017年12月底前出臺具體實(shí)施方案。許多統(tǒng)籌地在當(dāng)?shù)卣囊笙掠?017年陸續(xù)出臺了具體實(shí)施方案。大多數(shù)的城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)由人社主管部門整合，進(jìn)行統(tǒng)一管理，部分省市由衛(wèi)生計(jì)生部門整合，也有部分如福建省成立醫(yī)療保障部門，整合了城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新農(nóng)合，進(jìn)行統(tǒng)一管理。
問題是，雖然形式上統(tǒng)一管理，但現(xiàn)行的三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度適用不同的籌資辦法，提供的醫(yī)療保障水平也不一，未來如何統(tǒng)籌資金，如何以收定支？
職工醫(yī)療保險(xiǎn)以職工工資總額為籌資基數(shù)，強(qiáng)制性地按國家規(guī)定的法定籌資比率籌資。因?yàn)槭菑?qiáng)制性的，加之籌資基數(shù)比較穩(wěn)定，籌資比率是經(jīng)過精確測算得出的，且具有一定的靈活性，因此，這種籌資方式相對比較穩(wěn)定。
而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，采用的是政府補(bǔ)助與個(gè)人自愿性繳費(fèi)相結(jié)合的籌資政策，因?yàn)槌擎?zhèn)居民和農(nóng)民無固定收入，因此沒有明確固定的籌資基數(shù)，更談不上籌資比率和政府補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)的分擔(dān)比例，基本上只能依靠國家的政策，導(dǎo)致居民醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平調(diào)整過于頻繁，加之是自愿參保，使得籌資并不穩(wěn)定。
更何況，我們面臨著人口老齡化的增長趨勢、疾病譜的不斷變化，以及醫(yī)療費(fèi)用的快速增長，現(xiàn)行籌資機(jī)制難以承受這種持續(xù)的壓力。
筆者同意中國社科院教授朱恒鵬的建議，他針對醫(yī)保局的成立曾提出，新機(jī)構(gòu)建立后，醫(yī)?；饘⒌玫礁叨冉y(tǒng)合。此前分散在人社部、衛(wèi)計(jì)委和民政部的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、生育保險(xiǎn)和醫(yī)療救助資金集中由醫(yī)療保障局統(tǒng)一管理。根據(jù)2017年數(shù)據(jù)估算，這些醫(yī)療保障資金總規(guī)模超過1.8萬億元，構(gòu)成醫(yī)療費(fèi)用六成以上的集團(tuán)購買力量，為政府集中力量有效引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置、規(guī)范醫(yī)患雙方診療行為提供了經(jīng)濟(jì)支撐和組織基礎(chǔ)。
同時(shí)，隨著中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)壓力上升，發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)、鼓勵(lì)“商保合作”，構(gòu)建多層次保障體系，是一條更好的路徑。在商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)達(dá)的美國，投保人傾向于使用好藥、新藥，商業(yè)健康險(xiǎn)為患者支付了64％的費(fèi)用。
建立有效的醫(yī)保支付制度
“三保合一”后，越來越多的人依賴于醫(yī)療保險(xiǎn)，支付體系將面臨不可持續(xù)的壓力。在2017年國務(wù)院發(fā)文提出醫(yī)保支付方式改革，雖然明確了改革方向，部分地區(qū)開始試點(diǎn)，但尚待總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)全面落地。
醫(yī)保支付方式的改革，以及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的確定和調(diào)整，將直接影響到三醫(yī)之間的利益分配，甚至決定醫(yī)療保險(xiǎn)的成敗。
比如，如何在按病種付費(fèi)的實(shí)施中確保臨床路徑圖的遵循，避免醫(yī)療質(zhì)量的降低和病人的風(fēng)險(xiǎn)，有待醫(yī)保主管機(jī)關(guān)和衛(wèi)生醫(yī)療管理部門合作，利用信息技術(shù)監(jiān)控醫(yī)療過程中的檢查、診斷、處方開立、住院、手術(shù)，以及病人隨訪的科學(xué)合理。
隨著取消以藥補(bǔ)醫(yī)政策的全面推動，強(qiáng)化對于醫(yī)療領(lǐng)域腐敗的清理，大部分醫(yī)生的正規(guī)收入和他們付出的勞動并不相稱，如何合理制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是推動合理診查、治療和用藥的關(guān)鍵。
目前醫(yī)療保障很多問題的本質(zhì)，關(guān)鍵還是在財(cái)務(wù)上。如城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民的保障統(tǒng)合問題；醫(yī)保費(fèi)征收和醫(yī)保支出如何“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的問題；醫(yī)保資金的支出和投保者健康保障（不僅僅是醫(yī)療保障）關(guān)系的問題；提高基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)保障水平等問題，都橫亙在“錢途”。
自2011年人社部發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》以來，各地陸續(xù)開展支付制度改革，門診統(tǒng)籌探索按人頭付費(fèi)，住院探索按病種付費(fèi)，有的探索了總額預(yù)付制下的復(fù)合式支付方式，在一定程度上扭轉(zhuǎn)了以往單一的按項(xiàng)目付費(fèi)的支付格局。
然而，在許多地方，結(jié)算的主要方式還是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，即使是實(shí)行總額預(yù)付制的統(tǒng)籌地區(qū)，也沒有達(dá)到總額預(yù)付的實(shí)際效果。
究其原因，總額預(yù)付制不是單一的制度而是一個(gè)體系，它需要相關(guān)配套機(jī)制的輔助，如醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者之間的談判協(xié)調(diào)機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。
而在中國，目前這兩項(xiàng)機(jī)制尚未普遍建立，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)尚未實(shí)現(xiàn)由被動付費(fèi)者向主動團(tuán)購者角色的轉(zhuǎn)變，這導(dǎo)致包括經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供者簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議在內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度無法發(fā)揮對醫(yī)療服務(wù)提供者的激勵(lì)與約束功能。
可見，目前的探索主要是對具體付費(fèi)方式的調(diào)整，缺少對整個(gè)支付制度完整系統(tǒng)的改革。
立法應(yīng)先行
推動醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展，還應(yīng)立法先行，這是從研究世界醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展史中得出的重要結(jié)論，這是因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)的整個(gè)運(yùn)行過程，包括基金籌集、基金的運(yùn)營管理、支付和醫(yī)療服務(wù)的供給，會涉及到多方面的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，而這離不開醫(yī)療保險(xiǎn)法的調(diào)整和規(guī)范。因此，加速醫(yī)療保險(xiǎn)法律立法、改善目前立法層次較低的問題是當(dāng)務(wù)之急。
當(dāng)前，中國醫(yī)療保險(xiǎn)的調(diào)整和規(guī)范主要依靠國家政策，這導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)立法遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于國家的方針、政策和實(shí)踐，這會讓人誤解是用行政手段，而不是用法律手段在推動醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展。
一方面這是因?yàn)閲鴥?nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)法學(xué)研究落后導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)法學(xué)理論基礎(chǔ)薄弱，另一方面是受長期計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制傳統(tǒng)的影響。
盡管目前全國各地已經(jīng)出臺了醫(yī)療保險(xiǎn)方面的地方性法規(guī)，但是地方分散立法嚴(yán)重削弱了法的統(tǒng)一性和權(quán)威性，而國家層面的立法除了國家權(quán)力機(jī)關(guān)頒布的綜合性的《社會保險(xiǎn)法》中關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)原則性的規(guī)定外，醫(yī)療保險(xiǎn)方面的單行法律或條例尚未制定，導(dǎo)致目前各地醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范主要依據(jù)國務(wù)院的決定、行政法規(guī)和部門規(guī)章，有的地方甚至僅依從地方規(guī)范性文件規(guī)定。
如果嚴(yán)格按照《立法法》和《行政訴訟法》的規(guī)定，規(guī)范性法律文件，從嚴(yán)格意義上來說不能作為社會保障法律的正式淵源，但是不可否認(rèn)的是，這些規(guī)范性文件在實(shí)踐中確實(shí)發(fā)揮著重要的作用。
在社會保障的很多領(lǐng)域，法律適用的依據(jù)只有規(guī)范性法律文件，根本找不到嚴(yán)格意義上的法律法規(guī)。也就是說，規(guī)范性法律文件在事實(shí)上已經(jīng)構(gòu)成法律淵源的一部分。在相當(dāng)長的歷史時(shí)期，還將發(fā)揮重要的作用。因此，也應(yīng)將其作為社會保障法構(gòu)成的一部分。
但是規(guī)范性法律文件存在一些問題，主要是存在沖突，既表現(xiàn)在規(guī)范性法律文件相互之間存在沖突，也表現(xiàn)在與上位法的沖突。而這不符合法律一致性的要求。
醫(yī)療保險(xiǎn)立法滯后、層次過低的現(xiàn)象，既與醫(yī)療保險(xiǎn)制度在中國的重要地位不相稱，又不足以保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)范運(yùn)行。因此，必須提高醫(yī)療保險(xiǎn)法的立法層次。
筆者建議，醫(yī)療保障局應(yīng)盡快建議國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革領(lǐng)導(dǎo)小組，開始規(guī)劃醫(yī)療保障體系的頂層設(shè)計(jì)，尋求各方共識，啟動醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的立法工作，使醫(yī)療保障局以及相關(guān)單位能夠依法行政。
（作者為清華大學(xué)法學(xué)院衛(wèi)生法研究中心特聘研究員，編輯：王?。?/span>
（本文首刊于2018年9月10日出版的《財(cái)經(jīng)》雜志）
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