全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓病例
【咳嗽】
一、病歷資料
1、現(xiàn)病史
患者，男性，65歲，因“反復咳嗽，咳痰5年，加重兩周”就診?；颊?年前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，痰量中等，白黏痰為主，時有黃膿痰，無發(fā)熱胸痛，無喘息咯血，服用抗生素(左氧氟沙星)及止咳藥可緩解。此后5年反復出現(xiàn)上述癥狀，多于冬春季發(fā)作，咳嗽以晨起明顯，咳白色黏痰，時有痰量增多，痰液變稠或呈黃色，每年發(fā)作3~4個月。近2周來患者上述癥狀加重，咳嗽伴咳黃膿痰，痰量較多且不易咳出，無發(fā)熱氣喘，無胸痛咯血，無乏力消瘦，無明顯呼吸困難。自服“甘草口服液”未見明顯緩解，遂至社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診。本次發(fā)病來睡眠欠佳，食欲不振，未見明顯體重減輕。
2、既往史
否認高血壓，冠心病，糖尿病病史，否認哮喘病史，否認過敏性鼻炎史，否認食物藥物過敏史。有吸煙史40年，20支/天。否認酗酒史。父親有冠心病史，母親有高血壓病史，否認哮喘家族史。
3、體格檢查
T 36.8℃，P65次/min，R18次/min，BP 120 mmHg/74 mmHg，神志清，精神略萎，口唇無發(fā)紺，無杵狀指，頸靜脈無充盈，胸廓正常，呼吸尚平穩(wěn)，無“三凹征”，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量散在細濕啰音，HR 65 次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛反跳痛，雙下肢不腫。
4、實驗室和影像學檢查
血常規(guī)：WBC 12X109/L，N78%。
X線胸片：雙下肺紋理增粗、紊亂。
二、診治經(jīng)過
初步診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作。
診治經(jīng)過：全科醫(yī)師詳細詢問了患者咳嗽咳痰癥狀表現(xiàn)，伴隨癥狀，以及既往類似病情發(fā)作和診治情況，結合胸片檢查結果，初步考慮為慢性支氣管炎急性發(fā)作。同時血常規(guī)檢查提示白細胞增高，以中性細胞為主，考慮細菌感染可能性大，予留取痰標本行細菌培養(yǎng)檢查。根據(jù)患者既往用藥經(jīng)驗暫予左氧氟沙星0.5g每日一次口服治療，待痰培養(yǎng)結果后再針對性地調(diào)整抗生素的使用?？紤]患者痰多且黏稠，不易咳出，暫不予強力鎮(zhèn)咳藥物止咳，予復方甘草口服液10ml每日三次，鹽酸氨溴索30mg每日三次口服止咳化痰治療。同時對患者加強健康教育，督促其戒煙，養(yǎng)成良好生活習慣。
一周后患者噴嗽明顯緩解，噴獲量較前明顯減少，查體雙下肺濕啰音顯著減輕，復查血常規(guī)WBC 8.6X109/L，N68%，痰培養(yǎng)結果示肺炎克雷伯菌(十)，莫西沙星敏感，繼續(xù)予原方案鞏固治療一周后，患者癥狀體征緩解。
三、病例分析
1、病史特點
(1)男性，65歲，反復咳嗽，咳痰5年，加重兩周。
(2)5年來反復出現(xiàn)咳嗽，咳痰，多于冬春季發(fā)作，咳嗽以晨起明顯，咳白色黏痰，時有痰量增多。痰液變稠或呈黃色，每年發(fā)作3~4個月，服用抗生素(左氧氟沙星)治療有效，近2周來思者上述癥狀加重，咳嗽伴咳黃膿痰，痰量較多且不易咳出，無發(fā)熱氣喘，無胸痛咯血，無乏力消瘦，無明顯呼吸困難，自服“甘草口服液”未見明顯緩解。
(3)既往有吸煙史40年，20支/天。否認酗酒史。否認哮喘病史。否認過敏性鼻炎史，否認高血壓、冠心病、糖尿病病史，否認食物藥物過敏史，否認哮喘家族史。
(4)體格檢查：T36.8℃，P65次/min，R 18次/min，BP 120 mmHg/74 mmHg，口唇無發(fā)紺，無杵狀指，呼吸尚平穩(wěn)，無“三凹征”，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量散在細濕啰音，HR 65 次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛反跳痛，雙下肢不腫。
(5)實驗室和影像學檢查：血常規(guī)：WBC 12X109/L，N78%。X線胸片：雙下肺紋理增粗，紊亂。
2、診斷與診斷依據(jù)
診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作。
診斷依據(jù)：患者男性，65歲，5年來反復出現(xiàn)咳嗽，咳痰，多于冬春季發(fā)作，咳嗽以晨起明顯，咳白色黏痰，時有痰量增多，痰液變稠或呈黃色，每年發(fā)作3~4個月。既往無哮喘，鼻炎病史，有吸煙史40年，服用抗生素(左氧氟沙星)治療有效。故慢性支氣管炎診斷明確。近2周來患者上述癥狀加重，咳嗽伴咳黃膿痰，痰量較多且不易咳出，無發(fā)熱氣喘，無胸痛咯血，無乏力消瘦，無明顯呼吸困難，查體口唇不紺，無杵狀指，呼吸尚平穩(wěn)，無“三凹征”，雙肺底可聞及少量散在細濕啰音，結合血常規(guī)WBC 12 X 109/L，N 78%；X片示雙下肺紋理增粗，紊亂，考慮為慢性支氣管炎急性發(fā)作，且細菌感染可能性大。
3、鑒別診斷
(1)咳嗽變異性哮喘：是一種特殊類型的哮喘，僅以刺激性咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，容易被油煙，灰塵冷空氣等刺激因素誘發(fā)，無明顯喘息，常有家族或個人過敏史，且抗生素治療無效。上述情況與該患者病史不符，故予排除。
(2)支氣管擴張：典型的支氣管擴張表現(xiàn)為反復咳大量膿痰或咯血，X線胸片可表現(xiàn)為肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。該患者癥狀體征與上述情況不吻合，故不考慮此診斷。
(3)支氣管肺癌：支氣管肺癌患者多數(shù)有長期吸煙史，常有頑固性慢性咳嗽史，近期出現(xiàn)咳嗽性質(zhì)改變，痰中帶血等。可反復出現(xiàn)同一部位的阻塞性肺炎，且使用抗生素治療后無法完全消退?；颊甙l(fā)病情況與之并不相符，且X線胸片未提示相關改變，故予除外。
(4)肺結核：肺結核患者臨床上常表現(xiàn)為慢性咳嗽，伴有低熱，乏力，盜汗，消瘦等全身中毒癥狀，與該患者癥狀不吻合。且患者X線胸片未提示結核特征性改變，故可除外該診斷。
(5)嗜酸粒細胞性支氣管炎：該病的臨床表現(xiàn)與慢性支氣管炎類似，X線胸片檢查常無明顯改變或僅有肺紋理增多，且支氣管激發(fā)試驗常為陰性，因此十分容易誤診。必要時可行誘導痰細胞學檢查。右嗜酸性粒細胞比例增加(≥3%)即可診斷。
(6)特發(fā)性肺纖維化：該病患者起病多緩慢，開始時僅表現(xiàn)為咳嗽，咳痰，偶有氣短，晚期可出現(xiàn)缺氧和發(fā)紺，逐步進展為呼吸困難。查體可于胸部下后側聞及高調(diào)的爆裂音(Velcro 啰音)，可見杵狀指址，血氣分析提示氧分壓降低，二氧化碳分壓可正常。必要可行胸部CT幫助診斷。
(7)其他引起慢性咳嗽的疾?。撼松鲜黾膊∫酝?，慢性咽炎，鼻后滴漏綜合征，胃食管反流以及某些心血管疾病同樣也會引起慢性咳嗽癥狀，且在臨床上并不少見，在診斷時不應忽視，必要時可行相應檢查或轉至相關專科進一步明確診斷(詳見要點與討論部分)。
四、處理方案及基本原則
1、控制感染
感染因素是慢性支氣管炎發(fā)生發(fā)展的重要原因之一。該患者血常規(guī)提示白細胞增高，中性粒細胞為主，考慮存在細菌感染可能。痰培養(yǎng)及藥敏檢測結果是合理選用抗生素的重要依據(jù)，但培養(yǎng)耗時較長，一股需要一周時間。故在留取痰標本送檢的同時，可先行依據(jù)本社區(qū)常見病原菌經(jīng)驗性選用抗生素進行及時的治療。本例患者予左氧氟沙星0.5g qd 口服治療一周后，痰培養(yǎng)結果提示肺炎克雷伯菌(十)，莫西沙星敏感，且患者癥狀體征明顯好轉，表明治療有效，故維持原抗感染治療方案。
2、對癥治療
急性咳嗽原則上以鎮(zhèn)咳祛痰等對癥治療為主。本例患者痰多且黏稠，不易咳出，故不應使用強力鎮(zhèn)咳藥物。予復方甘草口服液10ml tid po 止咳，同時予鹽酸氨溴索30 mg tid po 稀釋痰液。
3、健康教育
吸煙是慢性支氣管炎最為重要的環(huán)境發(fā)病因素，煙草中的有害物質(zhì)具有多種損傷效應。本例患者有40年吸煙史，平均20支/天，應對其加強教育，闡明吸煙危害，幫助其早日戒煙。同時待患者癥狀控制后，應鼓勵其適當進行體育鍛煉以增強體質(zhì)。
4、轉診及社區(qū)隨訪
本病例中患者慢性支氣管炎診斷明確，且經(jīng)治療后很快好轉，因此無需轉診治療。我們在接診咳嗽患者時，如若出現(xiàn)以下情況應及時轉診給?？漆t(yī)生：
(1)診斷不明確或治療效果欠佳的嚴重咳嗽。
(2)癥狀明顯加重或出現(xiàn)呼吸困難者。
(3)出現(xiàn)新的體征或原有體征加重者，如發(fā)紺，外周水腫等。
(4)慢性咳嗽懷疑為結核病者。
(5)胸片發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)占位需進一步檢查者。
(6)有嚴重基礎疾病需住院治療者。
(7)擬診為后鼻滴漏綜合征，胃食管反流，咳嗽變異型哮喘等需要進一步檢查和?？浦委煹募膊 ?/p>
咳嗽尤其是慢性咳嗽患者的社區(qū)隨訪，應根據(jù)不同疾病組織本社區(qū)患者及其家屬。開辦學習班，俱樂部等，以多種形式集中進行系統(tǒng)的教育。可以通過講座的形式宣傳相關呼吸系統(tǒng)疾病防治知識，也可組織居民觀看相關影音資料，閱讀有關科普圖書或文章等。讓社區(qū)居民了解如慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺病等常見呼吸系統(tǒng)疾病的病因，特別是吸煙的危害以及大氣污染，反復發(fā)生上呼吸道感染等因素的作用。幫助居民成立戒煙互助小組和健身鍛煉小組，督促吸煙者盡快戒煙并堅持下去。同時適當進行體育鍛煉以期增強體質(zhì)，有效減少上呼吸道感染機會。
五、要點與討論
咳嗽是一種反射性防御動作，其作用是可以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物，是臨床最常見的癥狀之一，根據(jù)其臨床特點，咳嗽可分為急性咳嗽，亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽常見于感冒和急性氣管文氣管炎，根據(jù)其病史即可診斷。亞急性咳嗽常發(fā)生王呼吸道感染的恢復期，由炎癥反應的持續(xù)存在和刺激所導致，常呈自限性。具體表現(xiàn)為呼吸道感染急性期癥狀消失后，仍有刺激性干咳遷延不愈，伴或不伴有咳少量白色黏液痰。而慢性咳嗽的病因則相對較為復雜：診斷相對不易，需結合息者病史、體格檢查、輔助檢查等綜合判斷，有時甚至還需采用實驗性治療手段以明確病因。
在對患者進行問診時，全科醫(yī)生需關注的要點包括性別，年齡，有無前期呼吸道感染，咳嗽的臨床表現(xiàn)(發(fā)作時段，持續(xù)時間，咳嗽的性質(zhì)等，如有咳痰需詢問咳痰的量，性狀和特點)，伴隨癥狀(見表17-1)、既往史、過敏史、可吸人顆粒及放化學物質(zhì)接觸史，吸煙史等。對于合并高血壓的患者，如果正服用血管緊張素轉換酶抑制劑，且服藥時間與咳嗽發(fā)病時間相吻合，則須考慮藥物不良反應導致咳嗽的可能性。應予更換降壓藥物后，觀察咳嗽是否好轉。對于肺部X線攝片，CT等影像學檢查結果陰性的慢性咳嗽患者，尤其是既往治療效果欠佳者，應警惕咳嗽變異性哮喘或嗜酸細胞性支氣管炎的可能。 可分別行肺功能測定+支氣管激發(fā)試驗或誘導痰細胞學檢查以鑒別。同時，除了呼吸系統(tǒng)疾病以外，還有一些諸如后鼻滴漏綜合征，胃食管反流等疾病也會引起慢性咳嗽。若懷疑此類疾病，進一步行鼻竇攝片、鼻咽鏡或食管pH測定等檢查有助于明確診斷(見圖17-1)。
在治療方面，急性，亞急性咳嗽以對癥治療為主?？人詣×艺呖墒褂面?zhèn)咳劑，而痰多不易咳出者應使用祛痰藥物，且不宜使用強力鎮(zhèn)咳劑以免妨礙痰液排出。若合并細菌感染則應及時選用抗生素進行抗感染治療。對于慢性咳嗽，除了積極對癥治療以外，還應根據(jù)不同病因進行對因治療。如需相關專科檢查或治療手段，應及時轉診至相應專科醫(yī)生處進一步診治，待診斷明確或病因去除后可再轉回全科醫(yī)師處鞏固治療或隨訪。
六、思考題
1、哪些情況下應將咳嗽患者轉診給?？漆t(yī)生?
2、慢性咳嗽有哪些常見的病因?
3、咳嗽的治療原則是什么?
七、推薦閱讀文獻
1、萬學紅,盧雪峰,劉成玉.診斷學[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:15-17.
2、葛均波,徐永健,梅長林.內(nèi)科學[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:19-21.
3、祝墡珠,王維民,楊業(yè)洲.全科醫(yī)生臨床實踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:81-87.
來源：《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓全科醫(yī)學科示范案例》
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