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臨床問題是既往的金標(biāo)準(zhǔn)——經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺存在過度診斷的問題。在歐美，目前的臨床目標(biāo)已經(jīng)從穿刺發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)變?yōu)榘l(fā)現(xiàn)有臨床意義的前列腺癌（Gleason評分≥7分），從而避免過度診斷、過度治療。來自英國Kasivisvanathan教授報(bào)道的基于mpMRI輔助的前列腺穿刺研究成為本次大會中當(dāng)之無愧的最大亮點(diǎn)^［1］。這是一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT），共入組500例符合前列腺穿刺的患者。試驗(yàn)組患者先做MRI檢查，若MRI檢查陰性，則無需進(jìn)行前列腺穿刺；若MRI檢查陽性，則結(jié)合MRI影像進(jìn)行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下融合穿刺。對照組不進(jìn)行MRI檢查，直接進(jìn)行經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)直腸超聲引導(dǎo)下的前列腺穿刺。結(jié)果顯示試驗(yàn)組28%的患者可以避免穿刺，平均僅穿刺4針，顯著減少了并發(fā)癥。更為重要的是試驗(yàn)組中有臨床意義前列腺癌的檢出率為38%，而對照組僅為26%。提示MRI輔助的前列腺穿刺模式可以顯著增加有臨床意義前列腺癌的檢出率，同時降低無臨床意義前列腺癌的檢出率。此研究的瑕疵是MRI陰性的患者沒有接受穿刺，存在漏診的風(fēng)險(xiǎn)。EAU推薦對有穿刺指征但MRI檢查陰性的患者可以結(jié)合前列腺健康指數(shù)（prostate health index，PHI）等新型腫瘤標(biāo)志物進(jìn)一步評估患癌風(fēng)險(xiǎn)。該研究將改寫全球前列腺癌穿刺指南。在我國，前列腺癌穿刺目標(biāo)是找到癌這一觀念應(yīng)該得到徹底的改變，篩查或穿刺的目標(biāo)應(yīng)該是找到那些有臨床意義的前列腺癌，也就是那些能讓患者病情進(jìn)展、甚至致命的腫瘤。

長期以來，如何保證高質(zhì)量的前列腺病理報(bào)告一直困擾臨床。南京鼓樓醫(yī)院郭宏騫團(tuán)隊(duì)通過機(jī)器深度學(xué)習(xí)技術(shù)，創(chuàng)建了人工智能診斷病理讀片系統(tǒng)。初步結(jié)果顯示癌和非癌的判別準(zhǔn)確率可達(dá)到99.38%。該研究被EAU大會選為亮點(diǎn)內(nèi)容重點(diǎn)報(bào)道。人工智能技術(shù)可以為醫(yī)療條件相對落后的地區(qū)搭建較高的病理診斷平臺，降低誤診發(fā)生率。

精準(zhǔn)醫(yī)療、基因檢測都是最近的熱詞，前列腺癌患者在篩查以及選擇治療方案前需要進(jìn)行基因［人乳腺癌易感基因(breast cancer, BRCA) 1、 BRCA2、毛細(xì)血管擴(kuò)張性共濟(jì)失調(diào)突變基因（ataxia telangiectasia-mutated gene，ATM）、細(xì)胞周期檢查點(diǎn)激酶2（checkpoint kinase 2，CHEK2）基因等］檢查嗎？今年大會專門就此話題安排了公開辯論。正方是來自美國的Nelson教授，他指出由于以下原因 NCCN指南中明確提出對于轉(zhuǎn)移性前列腺癌建議行BRCA1/BRCA2、ATM等基因檢測：①前列腺癌患者存在較高頻次BRCA2基因的胚系突變；② 1/4以上的前列腺癌患者腫瘤組織中可以檢測到錯配修復(fù)基因突變；③ BRCA1/BRCA2 基因突變者前列腺癌發(fā)病率明顯上升，去勢抵抗性前列腺癌（castration-resistant prostate cancer，CRPC）患者出現(xiàn)BRCA2陽性提示較差的預(yù)后；④BRCA1/2胚系突變的男性患者乳腺癌、胰腺癌以及黑色素瘤的發(fā)生概率顯著增加，可以幫助判斷家族中男性成員的患病風(fēng)險(xiǎn)；⑤聚ADP核糖聚合酶 (poly ADP-ribose polymerase，PARP)抑制劑已經(jīng)被FDA批準(zhǔn)用于BRCA1/BRCA2突變CRPC前列腺癌患者；⑥目前已有多項(xiàng)根據(jù)基因檢測結(jié)果設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)，未來可能改寫前列腺癌藥物治療現(xiàn)狀。作為反方的Hamdy教授也發(fā)表了自己的看法，他認(rèn)可Nelson教授的觀點(diǎn)，同時強(qiáng)調(diào)基因檢測的目的是為了指導(dǎo)患者的治療，不宜濫用；如果檢測結(jié)果不能改變患者的診療策略，則不宜作為常規(guī)工作進(jìn)行。EAU最后推薦有家族史及轉(zhuǎn)移性前列腺癌的患者可以考慮進(jìn)行基因檢測。鼓勵未來在臨床實(shí)驗(yàn)中納入基因檢測的入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。

近年來，PSMA PET/CT在國內(nèi)雖尚未成為常規(guī)檢測手段，但因其高度敏感性，受到臨床醫(yī)師和部分患者的熱捧。如何根據(jù)PSMA檢查結(jié)果調(diào)整診療策略，本次大會進(jìn)行了專場病例討論。1例傳統(tǒng)檢查確診為高危T_2b期的患者在手術(shù)前做了PSMA PET/CT檢查，發(fā)現(xiàn)1處盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和2處骨轉(zhuǎn)移。原來的局限性前列腺癌轉(zhuǎn)為寡轉(zhuǎn)移前列腺癌，如何制定新的治療策略？腫瘤內(nèi)科Gillessen教授建議本例為轉(zhuǎn)移性前列腺癌，內(nèi)分泌治療是標(biāo)準(zhǔn)一線治療。對于寡轉(zhuǎn)移前列腺癌是否需要在雄激素剝奪治療（androgen deprivation therapy，ADT）的基礎(chǔ)上加多西他賽或阿比特龍治療，CHARRTED研究和LATITUDE研究中獲益患者均為高瘤負(fù)荷患者，因此寡轉(zhuǎn)移患者能否從多西他賽或阿比特龍治療中獲益還缺乏證據(jù)，臨床使用還存在爭議。泌尿外科Joniau教授從外科醫(yī)師的角度出發(fā)，認(rèn)為目前已有大量關(guān)于寡轉(zhuǎn)移患者從減瘤手術(shù)中獲益的回顧性研究。寡轉(zhuǎn)移患者的原發(fā)灶治療或許能夠改善患者的預(yù)后。目前有兩項(xiàng)針對寡轉(zhuǎn)移前列腺手術(shù)治療的RCT研究正在進(jìn)行，研究均選擇了腫瘤特異性生存作為主要研究終點(diǎn)，結(jié)果仍需數(shù)年后公布。放療科Meerleer教授強(qiáng)調(diào)對寡轉(zhuǎn)移患者轉(zhuǎn)移灶治療的觀點(diǎn)，認(rèn)為寡轉(zhuǎn)移患者的臨床特征與CHARRTED研究和LATITUDE研究中獲益患者的特征不同，因此不主張應(yīng)用多西他賽或者阿比特龍治療。對于轉(zhuǎn)移病灶的放射治療可以在患者接受標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上得到更多獲益。EAU前列腺癌指南小組組長Mottet教授最后總結(jié)：PSMA檢查可能更多地使既定治療策略發(fā)生改變，但是否可以延長患者生存仍不清楚。指南依舊推薦mpMRI作為T分期的工具，全腹CT和骨掃描作為M分期的工具。關(guān)于原發(fā)灶治療是否受益，目前沒有高等級RCT研究證據(jù)證實(shí)。關(guān)于轉(zhuǎn)移灶治療的問題，由于寡轉(zhuǎn)移的概念本身就存在爭議（轉(zhuǎn)移數(shù)目說法不一，啟動研究時尚處于沒有PSMA檢查的年代），導(dǎo)致各項(xiàng)研究入組標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，很難得出一致的結(jié)論。

在前列腺癌治療領(lǐng)域，最近5年進(jìn)展最顯著的是針對mHSPC的治療方案。2015年前，mHSPC的治療方案是單純的內(nèi)分泌治療。而2015年CHAARTED研究表明mHSPC患者可以早期使用化療（多西他賽）方案，2016年和2017年的STAMPEDE和LATITUDE研究表明可以早期使用阿比特龍治療，這些研究引發(fā)了關(guān)于mHSPC治療的諸多討論。在臨床實(shí)踐中是否應(yīng)該一線使用ADT合并多西他賽化療或阿比特龍，EAU為此組織專場會議進(jìn)行辯論。英國Clarke教授提出，應(yīng)對所有初發(fā)的mHSPC患者早期使用化療或阿比特龍；英國Conford教授則表示應(yīng)對這些患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，只對高危、高腫瘤負(fù)荷的患者推薦早期使用化療或阿比特龍；比利時Collette教授作為流行病學(xué)專家對相關(guān)的臨床研究進(jìn)行了分析，表示在CHAARTED研究中，高腫瘤負(fù)荷患者比例較高，而低腫瘤負(fù)荷患者入組數(shù)量較少；LATITUD研究入組的都是高危患者，低?；颊邲]有入組。研究上的缺陷導(dǎo)致無法做出高危、高負(fù)荷患者早期聯(lián)用生存獲益優(yōu)于低危、低負(fù)荷患者的結(jié)論。因此，2018版EAU前列腺癌指南沒有推薦對mHSPC患者進(jìn)行危險(xiǎn)度的分層，明確指出M₁患者只要身體耐受，推薦在ADT基礎(chǔ)上，早期使用化療（多西他賽）或阿比特龍治療。和歐美不同，國內(nèi)多數(shù)新發(fā)的前列腺癌患者為mHSPC，該項(xiàng)推薦將會極大地改變我國臨床實(shí)踐。

參考文獻(xiàn)（略）