馮永旺 天津市太山腫瘤醫(yī)院
背景
抗菌藥物在人類戰(zhàn)勝各種感染性疾病的過程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用,但日益突出的多重耐藥菌問題已給臨床抗感染治療帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。如何有效減緩多重耐藥菌的產(chǎn)生,阻斷多重耐藥菌傳播,已引起醫(yī)學(xué)界、政府與社會的廣泛關(guān)注。隨即各國根據(jù)自己國家多重耐藥菌的情況制定了相對應(yīng)的診療指南，但是眾多的診療指南讓檢驗人員難以掌握，所以作者本人才對眾多多重耐藥菌進(jìn)行編寫匯總。
常見多重耐藥菌有哪些？
1．耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA）
2．耐碳青霉烯類腸桿菌（CRE）
3．耐萬古霉素腸球菌（VRE）
4．產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌細(xì)菌(ESBLS)
5．多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-PA)
6．多重耐藥銅綠假單胞菌(MDR-PA)
多重耐藥菌藥物選擇
1
耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA）
首選藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧。
備選藥物：頭孢洛林、復(fù)方磺胺甲噁唑、達(dá)托霉素、多西環(huán)素和米諾環(huán)素、磷霉素、夫西地酸、利奈唑胺、利福平、特拉萬星、替加環(huán)素。
MRSA感染治療策略 | ||
疾病 | 推薦治療方案 | 備注 |
膿腫，癰 癤 | 需要切開引流 | |
非化膿性蜂窩織炎 | 第一代或第二代頭孢菌素、阿莫西林、TMP-SMZ、利奈唑胺 | |
化膿性蜂窩織炎 | TMP-SMZ、磷霉素、利奈唑胺 | |
復(fù)雜性皮膚軟組織感染 | 萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、達(dá)托霉素、特拉萬星 | |
菌血癥 | 萬古霉素、達(dá)托霉素 | |
感染性心內(nèi)膜炎 | ||
自身瓣膜 | 萬古霉素、達(dá)托霉素 | |
人工瓣膜 | 萬古霉素+慶大霉素/利福平 | |
肺炎 | 萬古霉素、利奈唑胺、 | 伴有膿胸者應(yīng)進(jìn)行引流 |
骨關(guān)節(jié)感染 | ||
骨髓炎 | 萬古霉素、達(dá)托霉素、利奈唑胺、TMP-SMZ+利福平、克林霉素 | |
化膿性關(guān)節(jié)炎 | 萬古霉素、達(dá)托霉素、利奈唑胺、TMP-SMZ、克林霉素 | |
中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 | ||
腦膜炎 | 萬古霉素、利奈唑胺、TMP-SMZ | |
腦膿腫、硬膜下膿腫、硬膜外膿腫 | 萬古霉素、利奈唑胺、TMP-SMZ | |
海綿竇、硬腦膜膿毒性栓塞 | 萬古霉素、利奈唑胺、TMP-SMZ | |
中國MRSA感染治療策略專家共識
2
耐碳青霉烯類腸桿菌（CRE）
目前對于CRE治療的推薦主要關(guān)注于產(chǎn)碳青霉烯酶的肺炎克雷伯氏菌（KPC-Kp）。
首選藥物：碳青霉烯類抗生素（體外敏感或中介）、多粘菌素、替加環(huán)素、磷霉素、頭孢他啶/阿維巴坦。
備選藥物：β內(nèi)酰胺酶抑制劑、氨基糖苷類。
CRE感染治療策略 | ||
疾病 | 推薦治療方案 | 備注 |
| 菌血癥 | 高劑量美羅培南或者多尼培南； 多粘菌素 | 多粘菌素有異質(zhì)性耐藥問題。可以通過加大劑量和聯(lián)合用藥來解決異質(zhì)性耐藥的問題 |
肺炎 | 高劑量美羅培南或者多尼培南； 多粘菌素 | CRE一般不推薦使用經(jīng)驗性用藥。 |
| 尿路感染 | 高劑量美羅培南或者多尼培南； 多粘菌素； 磷霉素； 氨基糖苷類 | 磷霉素敏感者可以放心使用，耐藥者要禁用，對尿路感感染有優(yōu)勢 |
| 腹內(nèi)感染 | 高劑量美羅培南或者多尼培南； 多粘菌素或者高劑量替加環(huán)素 | 替加環(huán)素治療效果主要取決于劑量，復(fù)雜腹腔感染替加環(huán)素標(biāo)準(zhǔn)劑量：首劑100mg，隨后50mg q12h。 |
2016廣泛耐藥革蘭陰性菌感染抗菌治療專家共識
3
產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌細(xì)菌(ESBLS)
首選藥物：碳青霉烯類抗生素
備選藥物：β內(nèi)酰胺酶抑制劑/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、頭霉素類、氧頭孢烯類、多粘菌素、替加環(huán)素、磷霉素和呋喃妥因、喹諾酮類和氨基糖苷類。
ESBLS感染治療策略 | |||
疾病 | 推薦治療方案 | 備注 | |
| 菌血癥 | 輕中度感染 | 頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦 | 碳青霉烯類抗生素是經(jīng)驗性治療首選 |
重癥感染 | 碳青霉烯類抗生素 | ||
降階梯治療 | 復(fù)合制劑、頭霉素類、氧頭孢烯類 | ||
呼吸系統(tǒng)及胸腔縱膈感染 | 輕度感染 | 頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦 | 由于下呼吸道樣本極易分離到腸桿菌，所以經(jīng)驗用藥要及時調(diào)整。 |
重度入住ICU | 碳青霉烯類抗生素 | ||
| 尿路感染 | 單純性尿路感染 | 呋喃妥因或磷霉素口服治療 | 復(fù)雜性尿路繼發(fā)重度膿毒癥可以使用碳青霉烯類抗生素 |
復(fù)雜性尿路感染 | β內(nèi)酰胺酶抑制劑/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、頭霉素類、呋喃妥因或磷霉素、 | ||
中樞神經(jīng)感染 | 碳青霉烯類抗生素 | 有部分使用替加環(huán)素成功病例 | |
| 腹內(nèi)感染 | 輕中度腹腔感染 | 頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦 | 感染病灶的消除和引流是非常有必要的。 |
腹腔感染繼發(fā)膿毒血癥 | 碳青霉烯類抗生素 | ||
中國產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌感染應(yīng)對策略：中國專家共識
4
耐萬古霉素腸球菌（VRE）
首選藥物：無明確有效的治療可以選擇達(dá)托霉素
備選藥物：替考拉寧、氨芐西林、慶大霉素、利奈唑胺、紅霉素、利福平、多西環(huán)素、米諾環(huán)素和喹諾酮類、呋喃妥因、磷霉素（僅用于泌尿系感染）
VRE感染治療策略 | |||
疾病 | 推薦治療方案 | 備注 | |
| 菌血癥和心內(nèi)膜炎 | １．替考拉寧+慶大霉素。 在這個聯(lián)合治療方案中，慶大霉素起協(xié)同作用，因此應(yīng)將其控制在低血漿濃度，以防止所帶來的不良反應(yīng)。 ２．利耐唑胺 ３．達(dá)托霉素 ４．奎奴普丁／達(dá)福普丁 ５．新納西 經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管。 | 在留有深靜脈導(dǎo)管的患者，腸球菌往往容易在導(dǎo)管尖端定植，而出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染或?qū)Ч芟嚓P(guān)性膿毒癥。因此，對于此類患者在考慮抗菌藥物治療的同時，必須首先考慮盡早拔除導(dǎo)管，消除感染源 | |
| 腹腔感染 | 對于萬古霉素和考拉寧均耐藥（VanA型） | 1.青霉素敏感：大劑量氨芐西林/他唑巴坦 氨芐西林/舒巴坦+鏈霉素或慶大霉素 利奈唑胺 替加環(huán)素 | 對于器官移植的患者，出現(xiàn)VRE腹腔感染時，在使用抗VRE抗菌藥物治療的同時，往往建議使用抗真菌藥物 |
對于萬古霉素耐藥和考拉寧均敏感或部分敏感（VanB型） | 替考拉寧 替考拉寧+慶大霉素或替考拉寧+環(huán)丙沙星 利奈唑胺 替加環(huán)素 | ||
| 泌尿系感染 | 氨芐西林／他唑巴坦。 氨芐西林／他唑巴坦＋慶大霉素（ 替考拉寧敏感 慮替考拉寧＋慶大霉素／環(huán)丙沙星。 利耐唑胺。 呋喃妥因（只用于泌尿系感染）。 | 由于氨芐西林在尿道組織呈高濃度，因而對于VRE所致尿路感染可單獨用氨芐青霉素治療，亦可使用藥物聯(lián)合治療。 | |
| 肺炎 | 對于肺部感染的患者，痰培養(yǎng)見到VRE，是否予以抗感染治療，目前意見尚未統(tǒng)一。 | ||
耐萬古霉素腸球菌感染防治專家共識
5
耐藥鮑曼不動桿菌分別為：
MDRAB 多重耐藥鮑曼不動桿菌
XDRAB 泛耐藥鮑曼不動桿菌（替加環(huán)素和/多黏菌素敏感菌株）
PDRAB 全耐藥鮑曼不動桿菌
首選藥物：多粘菌素B或E、替加環(huán)素
備選藥物：舒巴坦及含舒巴坦的復(fù)合制劑、四環(huán)素類、氨基苷類、碳青霉烯類、喹諾酮類、頭孢菌素類。
耐藥鮑曼不動桿菌感染治療策略 | ||
不同耐藥類型鮑曼不動桿菌 | 推薦治療方案 | 備注 |
| MDRAB | 頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦、碳青霉烯類抗生素+氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物 | 頭孢哌酮與舒巴坦在體外對不動桿菌存在協(xié)同抗菌活性，敏感性優(yōu)于氨芐西林/舒巴坦，故國內(nèi)將其作為不動桿菌感染重要的治療藥物 |
| XDRAB | ①舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑+米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多黏菌素E、氨基②糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等； 以多黏菌素E+含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦)、碳青霉烯類抗生素； ③替加環(huán)素+含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦)、碳青霉烯類抗生素、多黏菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。 | 亞胺培南、美羅培南、帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致的各類感染，或與其他藥物聯(lián)合治療XDRAB或PDRAB感染。亞胺培南和美羅培南的劑量常需1靜脈滴注。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染治療時，美羅培南劑量需增加劑量。 前較多采用以頭孢哌酮/舒巴坦為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案和以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案， |
| PDRAB | 常需通過聯(lián)合藥敏試驗篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案，也可結(jié)合抗菌藥物PK/PD參數(shù)要求，嘗試通過增加給藥劑量、增加給藥次數(shù)、延長給藥時間等方法設(shè)計給藥方案。 | |
中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識
6
多重耐藥銅綠假單胞菌(MDR-PA)
首選藥物：多粘菌素
備選藥物：抗假單胞菌青霉素類及酶抑制劑復(fù)合制劑、抗假單胞菌頭孢菌素及其酶抑制劑復(fù)合制劑、抗假單胞菌碳青霉烯類、單環(huán)酰胺類、抗假單胞菌喹諾酮類、氨基苷類。
對多重耐藥銅綠假單胞菌肺炎治療的國內(nèi)外指南常推薦聯(lián)合用藥，組合如下圖：
多重耐藥銅綠假單胞菌肺炎治療聯(lián)合用藥 | |
抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類； | 抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+抗假單胞菌喹諾酮類； |
抗假單胞菌喹諾酮類+氨基糖苷類 | β-內(nèi)酰胺類+另一種β-內(nèi)酰胺類 |
而對碳青霉烯類耐藥尤其是廣泛耐藥或全耐藥銅綠假單胞菌的肺部感染，國外推薦上述聯(lián)合的基礎(chǔ)上再加多黏菌素的治療。 | |
中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識
多重耐藥菌的治療是一個非常復(fù)雜的過程，在與多重耐藥菌斗爭的過程我們深切體會到，預(yù)防的作用要遠(yuǎn)大于治療，微生物實驗室在整個防治過程中都起到非常重要的作用，作為微生物檢驗人員非常有必要對多重耐藥菌有所了解，所以寫這篇文章希望更多檢驗人員重視多重耐藥菌，能對多重耐藥菌的防治有所幫助。
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編輯：薛國輝 審校：陳雪禮
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