纖維支氣管鏡知多少？
作者丨馮敏
來源丨醫(yī)學(xué)界呼吸頻
考考你，內(nèi)鏡是什么時(shí)候誕生的？
emmm.....50年前？100年前？150年前？
錯(cuò)！在1806年，Bozzinl借助蠟燭光用銅管來治療肛門和子宮等腔內(nèi)疾病，此后在1867年Desormeauk用酒精和松節(jié)油燃燒所發(fā)的光，制造出檢查尿道的內(nèi)鏡。其后的科學(xué)家也曾用鎂燈經(jīng)反射鏡作為照明，進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。
（PS：1879年愛迪生發(fā)明電燈......）
隨著電燈的發(fā)明，內(nèi)鏡有了一個(gè)飛躍性提高，隨著材料和技術(shù)的不斷改良，纖維支氣管鏡于1967年首次進(jìn)入臨床，目前已經(jīng)是呼吸系統(tǒng)重要的檢查手段和治療方法。纖維支氣管鏡有哪些優(yōu)勢(shì)，又應(yīng)在哪些場(chǎng)合出場(chǎng)呢？本文帶你走近纖維支氣管鏡的世界，看看小小的內(nèi)鏡，為肺部疾病帶來了哪些幫助？
纖維支氣管鏡的診斷作用
首先要明確的一點(diǎn)，活檢、刷檢及灌洗是纖維支氣管鏡三種基礎(chǔ)取材方法，根據(jù)鏡下所見選擇合適的取材方法得到準(zhǔn)確檢查結(jié)果是內(nèi)鏡醫(yī)生的必備技能。
■ 肺癌的診斷
· 中央型肺癌
是指三級(jí)支氣管以內(nèi)的肺癌，約占肺癌的3/4，纖維支氣管鏡可直接在鏡下觀察腫物形態(tài)，在直視下進(jìn)行粘膜活檢，活檢組織取材3-5塊即可，活檢取材時(shí)不宜在壞死明顯或膿液覆蓋部位進(jìn)行，繼而進(jìn)行刷擦活檢及灌洗行細(xì)胞學(xué)檢查（圖一為右肺低分化腺癌）
圖一 右肺中葉外側(cè)段可見腫物阻塞管腔
· 周圍型肺癌
指發(fā)生于肺段以下支氣管直到細(xì)小支氣管的肺癌 。常規(guī)纖維支氣管鏡多不能到達(dá)病變部位，需經(jīng)纖維支氣管鏡行肺活檢，但肺活檢屬盲檢，導(dǎo)致陽性率受到一定的影響，且可能并發(fā)氣胸，致肺活檢的應(yīng)用受到一定程度的限制。
但隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，經(jīng)支氣管鏡腔內(nèi)超聲技術(shù)（endobronchial ultrasonography,EBUS）出現(xiàn)并得到發(fā)展，引導(dǎo)鞘氣道內(nèi)超聲（endobronchial ultrasonography with a guide-sheath,EBUS-GS）通過帶鞘的超聲探頭到達(dá)外周肺病者并引導(dǎo)活檢，可以明顯提高周圍型肺癌的診斷率。
■ 結(jié)核的診斷
· 支氣管結(jié)核
指發(fā)生在支氣管粘膜或者在粘膜下的結(jié)核性病變，病理學(xué)證實(shí)其病變可能會(huì)造成管壁各層發(fā)生病變。
支氣管結(jié)核發(fā)病早期無明顯臨床癥狀及體征，肺部影像學(xué)也沒有典型的結(jié)核改變或僅有少量穩(wěn)定性病者，致使臨床易發(fā)生漏診及誤診情況。纖維支氣管鏡檢查可以直視結(jié)核病變部位，同時(shí)可以進(jìn)行活檢及刷檢獲取病理結(jié)果，通過沖洗液查找病原學(xué)（圖二為支氣管結(jié)核）。
圖二 支氣管結(jié)核
· 肺結(jié)核
肺結(jié)核診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是痰查到結(jié)核分枝桿菌。但是因?yàn)橹夤芤鞑粫场⑻狄航Y(jié)核分枝桿菌含量低及患者咯痰方法等導(dǎo)致痰查結(jié)核分枝桿菌及痰分枝桿菌培養(yǎng)陽性率低，導(dǎo)致肺結(jié)核易被誤診及漏診，尤其是擬診肺結(jié)核患者的診斷是臨床一大難題。
纖維支氣管鏡檢查可以根據(jù)肺部影像學(xué)改變直接鏡下檢查擬診肺結(jié)核病變部位，進(jìn)行活檢、刷檢、肺泡灌洗并進(jìn)行病理及病原學(xué)檢查，從而提高肺結(jié)核的診斷率。
■ 其他
通過纖維支氣管鏡行雙套管保護(hù)性毛刷進(jìn)行菌培養(yǎng)可以為肺部感染性疾病提供病原學(xué)依據(jù)，另外支氣管肺泡灌洗( bronchoalveolar lavage ，BAL)、活檢及刷檢送檢標(biāo)本也可為臨床治療提供診療依據(jù)。
肺泡蛋白沉積癥依靠支氣管肺泡灌洗進(jìn)行診斷和治療。對(duì)于侵犯腔內(nèi)的縱隔疾病，通過纖維支氣管鏡刷檢、活檢可得到確診，對(duì)于腔外病變?nèi)缃Y(jié)節(jié)病、縱膈淋巴結(jié)結(jié)核及縱膈腫瘤可通過 EBUS-TBNA 和 / 或 ENB-TBNA 確診。對(duì)于彌漫性肺部疾病可以通過肺活檢和支氣管肺泡灌洗為診斷提供依據(jù)。
纖維支氣管鏡的治療作用
■ 分泌物的清理及異物取出
由于分泌物、血凝塊阻塞氣道，可通過支氣管鏡直接清除;肺部重癥感染的患者（如支氣管擴(kuò)張、肺膿腫及重癥肺炎等）、咯痰能力差的肺部感染患者行支氣管肺泡灌洗有助于壞死分泌物的排出，利于感染的控制（圖三 雙側(cè)支氣管見大量黃色分泌物）。
氣道異物可經(jīng)支氣管鏡用異物鉗直接取出或通過冷凍取出（圖四、圖五為右下支氣管異物取出前、后）。
圖三 可見大量黃色分泌物
圖四 吸入的異物阻塞右下支氣管入口
圖五 異物取出后
■ 介入治療
氣道良惡性腫瘤及瘢痕導(dǎo)致的中央氣道狹窄，經(jīng)支氣管鏡腔內(nèi)介入治療技術(shù)已成為氣道良性腫瘤的根治性治療方法、惡性腫瘤有效的姑息性治療手段 。目前常用的治療技術(shù)主要包括激光、高頻電、氬等離子體凝固、微波、支架置入、冷凍、光動(dòng)力及腔內(nèi)后裝放療等。
支氣管結(jié)核導(dǎo)致的中央氣道狹窄及氣管插管、切開瘢痕狹窄的患者既往多采用經(jīng)支氣管鏡下金屬支架置入治療，但存在近期效果好，遠(yuǎn)期因肉芽組織增生導(dǎo)致再次狹窄的問題，現(xiàn)多應(yīng)用高壓球囊擴(kuò)張或通過高頻電等切斷瘢痕組織后行高壓球囊擴(kuò)張治療，大部分患者經(jīng)反復(fù)高壓球囊擴(kuò)張后可達(dá)到臨床治愈的效果。
■ 經(jīng)纖維支氣管鏡治療新進(jìn)展
包括經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù) ( bronchoscopic lung volume reduction，BLVＲ ) 、支氣管熱成形術(shù) ( bronchial thermoplasty ) 和基準(zhǔn)標(biāo)記外照射技術(shù) ( fiducial markers in external beam irradiation，F(xiàn)MEBI) 等。
纖維支氣管鏡并發(fā)癥
■ 常見并發(fā)癥
出血、血壓升高；低氧血癥；心律失常；感染。
■ 少見并發(fā)癥
氣胸；支氣管痙攣；麻藥過敏；心臟驟停。
纖維支氣管鏡禁忌癥
不穩(wěn)定心絞痛；近期心肌梗死；不能糾正的嚴(yán)重的低氧血癥；嚴(yán)重的心律失常；嚴(yán)重的心功能不全；一般狀況極差；嚴(yán)重高血壓；對(duì)麻藥過敏；主動(dòng)脈瘤有破裂危險(xiǎn)；兩周內(nèi)有大咯血；哮喘急性發(fā)作期；有明顯出現(xiàn)傾向者；近1周應(yīng)用抗血小板藥物及抗凝藥物者。
參考文獻(xiàn)：
1、 林科雄，錢桂生． 纖維支氣管鏡在肺部疾病診斷和治療中的價(jià)值［J / CD］． 中華肺部疾病雜志: 2014，7 (4) :361-363．
2、 董麗麗.纖維支氣管鏡在診斷中央型肺癌中的應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備：2016，13（3）：64-67
3、 王穎，蔡春葵，陳宇飛.淺析纖維支氣管鏡在支氣管結(jié)核診斷和治療中的價(jià)值.中國(guó)醫(yī)療器械信息：2017，93-94.
3、陸霓虹，楊蕤，李黎.纖維支氣管鏡檢查對(duì)擬診肺結(jié)核患者的臨床意義分析.臨床肺科雜志:2015,20(2)207-209.
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