作者｜蠟筆小新 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒科
來源｜醫(yī)學界神經(jīng)病學頻道
腦水腫（Cerebral Edema）和顱內(nèi)壓增高（Elevated Intracranial Pressure，ICP）常見于腦炎、腦外傷（TBI）、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)血腫、腦梗塞和顱內(nèi)出血等各種顱腦疾病。腦水腫可在短時間內(nèi)導致顱高壓，腦缺血，甚至導致腦疝而致死。
有研究顯示，腦水腫最終導致腦死亡占院內(nèi)死亡的2.3%~11%，還有更多患者留下各種后遺癥。
顱內(nèi)壓增高的治療原則是保持或重建腦血流穩(wěn)定及防止腦疝發(fā)生。腦水腫所致的顱高壓的治療方法主要包括藥物療法、手術(shù)開顱減壓及其他綜合治療。及時而有效的藥物療法是減少顱高壓后遺癥及防止腦疝的關(guān)鍵。
藥物療法中，滲透性療法具有舉足輕重的地位，目前學術(shù)界公認的方法包括甘露醇和濃鈉兩種滲透性脫水法。那么，哪些類型腦水腫可用高滲劑治療？濃鈉和甘露醇哪個好呢？該如何選擇？
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顱高壓的發(fā)生機制
顱腔是一個相對密閉的骨性球體腔隙，顱內(nèi)主要包括三種內(nèi)容物：腦組織、血和腦脊液，其中任意一種組分增加，會導致其他另外一種或兩種組分下降及顱內(nèi)壓增高。腦組織相對恒定，約占體重的2%。如腦脊液生成過多，腦組織相對恒定，則造成顱內(nèi)壓增高及腦血流量減少，當ICP增高至50~60mmHg時，壓力與Willis環(huán)血壓接近，導致腦供血困難，甚至腦缺血及腦死亡。
ICP正常值約5~15mmHg，超過20mmHg則稱為顱高壓。腦灌注壓（CPP）=平均動脈壓（MAP）-顱內(nèi)壓（ICP）。人體有較強的調(diào)節(jié)能力，當MAP保持在一定水平（50~150mmHg）時，機體可保持正常的CPP；若超過機體的調(diào)節(jié)的能力，如MAP超過150mmHg，則CPP和ICP都會明顯升高，從而導致顱內(nèi)壓增高和腦水腫。
甘露醇及濃鈉等高滲劑治療，是將水從組織間隙拉至血管內(nèi)，然后從尿液排出，達到治療腦水腫及降低顱內(nèi)壓的作用。也就是說，高滲劑治療，主要是脫組織間隙的水，而不是腦細胞內(nèi)的水！評價高滲劑的脫水能力是用反射系數(shù)（Reflection Coefficient，RC）作為參考指標，反射系數(shù)越高，代表脫水能力越強，濃鈉的反射系數(shù)是1.0，甘露醇的反射系數(shù)是0.9。
值得提醒的是，許多研究認為，高滲劑治療受益的前提條件是：有完整的血腦屏障！如果腦外傷，導致?lián)p傷一側(cè)血腦屏障破壞，甘露醇只能對健側(cè)的腦組織起脫水的作用，而對于患側(cè)則可能起不到脫水作用。
另外，如果高滲劑滲出血管到組織間隙，那么組織間隙的高滲劑會從血管吸水，從而加重組織水腫，沒有起到脫水作用，反而加重腦水腫，這種情況稱之為“反滲作用”。
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腦水腫都能用脫水治療嗎？
腦水腫是由于各種因素（物理、化學和生物因素）作用于腦組織，引起腦組織內(nèi)（胞內(nèi)/胞外）水分異常增多的一種病理狀態(tài)。腦水腫常繼發(fā)于外傷、腫瘤、感染、炎癥和腦血管病等。
腦組織之所以容易發(fā)生水腫，原因在于：
· 血腦屏障的存在限制了血漿蛋白通過毛細血管的滲透性運動；
· 腦組織無淋巴管運走過多的液體；
腦水腫可分為：細胞毒性腦水腫，血管源性腦水腫，滲透性腦水腫及間質(zhì)性腦水腫。
1細胞毒性腦水腫
是由于腦缺氧、缺血，導致能量障礙，從而導致ATP依賴的鈉通道功能障礙，鈉不能向胞外主動轉(zhuǎn)運，水分進入細胞內(nèi)維持平穩(wěn)，進而引起腦水腫。其特點是神經(jīng)細胞、膠質(zhì)細胞、內(nèi)皮細胞均腫脹，常見于腦缺血缺氧，中毒和心跳驟停等。
由于細胞毒性腦水腫，主要是由于離子泵功能障礙引起的腦細胞性水腫，水主要聚積于細胞內(nèi)，而非組織間隙。而高滲劑脫水，主要是脫組織間隙的水，因此滲透性治療對細胞毒性腦水腫療效欠佳，甚至無效。
2血管源性腦水腫
血管源性腦水腫，是由于血管內(nèi)皮細胞通透性增加，導致血管內(nèi)液體滲透至組織間隙，從而引起腦水腫。血管源性水腫的特點是水分聚積在細胞外間隙，灰質(zhì)可受累，腦白質(zhì)受累更明顯。常見于：創(chuàng)傷、腫瘤、炎癥、腦出血、水中毒等等。
不同于細胞性腦水腫，血管源性腦水腫對高滲劑及糖皮質(zhì)激素都比較敏感。
3間質(zhì)性腦水腫及滲透性腦水腫
間質(zhì)性腦水腫是由于梗阻性腦積水導致腦室內(nèi)腦脊液壓力增高，腦脊液經(jīng)室管膜向腦室周圍白質(zhì)滲透，從而導致腦水腫。主要見于梗阻性腦積水。
正常情況下，顱內(nèi)腦組織中腦脊液和細胞外液滲透壓小于血漿滲透壓。病理情況下，若血漿稀釋，如抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH），組織中腦脊液和細胞外液滲透壓大于血漿滲透壓，水分滲入腦組織導致腦水腫。這種水腫稱之為滲透性腦水腫，細胞內(nèi)和細胞外可同時受累。
間質(zhì)性及滲透性腦水腫對糖皮質(zhì)激素無反應(yīng)，而對高滲劑治療有一定療效。
當然，不同是神經(jīng)疾患，不一定表現(xiàn)出單純某一種類型的腦水腫，可能同時涉及多種類型腦水腫，只是可能以其中一種類型為主。細胞毒性腦水腫常在損傷發(fā)生后的數(shù)分鐘前至數(shù)小時發(fā)生，而血管源性腦水腫則多在損傷的數(shù)小時甚至數(shù)天后才發(fā)生。此外，還應(yīng)注意腦水腫是局限性還是彌漫性。
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腦水腫高滲劑治療的前世今生
高滲劑治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，已有近百年歷史：
· 1919年，Weed和McKibben給腦腫脹的貓注射30%濃鈉，可時腦組織明顯縮??；
· 1919年的隨后不久，Haden報道兩例經(jīng)過高滲糖治療的腦膜炎腦水腫病例；
· 1927年，高濃度尿素被引入臨床作為高滲劑使用，直到20世紀50年代才棄用；
· 1938年，Hughes及同事報道，四倍濃度的血漿蛋白可用于顱內(nèi)壓（ICP）增高的治療；
· 1962年，Wise和Chater發(fā)現(xiàn)甘露醇可用于ICP增高的治療，發(fā)現(xiàn)甘露醇比濃尿素更不易出現(xiàn)“反彈”現(xiàn)象，溶液中更穩(wěn)定，更低毒及更經(jīng)濟，在隨后的數(shù)十年時間里，甘露醇一直是腦水腫推薦的一線用藥；
· 1985年Todd及其同事再次證明濃鈉在ICP增高的療效，并在兔子試驗中發(fā)現(xiàn)濃鈉對腦血流量的影響；
此后，許多研究著眼于比較在不同神經(jīng)疾患使用甘露醇和濃鈉的療效及優(yōu)缺點。
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高滲劑在不同神經(jīng)系統(tǒng)疾病的應(yīng)用
1腦外傷
多數(shù)研究支持高滲劑治療在腦外傷的應(yīng)用，證據(jù)等級為II~II級。對于腦外傷，單次甘露醇可在10~15分鐘內(nèi)降低ICP，在20~60分鐘內(nèi)作用達到高峰，可使得ICP下降接近50%。
但是有研究指出，甘露醇在降低ICP也同時降低MAP、CPP，長時間反復(fù)使用療效欠佳并可能弊大于利，產(chǎn)生較多的副作用。近年來，許多研究認為，濃鈉在腦外傷的療效及安全性優(yōu)于甘露醇，甚至部分研究推薦濃鈉作為甘露醇的替代品來治療外傷性鬧水腫。
2缺血性腦卒中
與腦外傷不同，高滲治療在缺血性腦卒中的應(yīng)用備受爭議。迄今為止，尚未有隨機雙盲對照試驗研究甘露醇在缺血性腦卒中的應(yīng)用。相反，有較多文獻指出，甘露醇在缺血性腦卒中產(chǎn)生負面的作用。美國中風協(xié)會指出，推薦甘露醇用于ICP增高及腦水腫，直到有替代的治療方法，如開顱手術(shù)。
有研究對8個缺血性腦卒中患者使用濃鈉，發(fā)現(xiàn)濃鈉可快速降低ICP，并顯著提高腦灌注CPP，而這些病人中曾使用過甘露醇無效。
盡管如此，高滲劑治療在缺血性腦卒中的應(yīng)用仍然備受爭議：
· 缺乏完整的血腦屏障，使得高滲劑滲漏到損傷區(qū)域，使得局部水分增加（只在動物實驗上得到證實，在人體研究中尚未發(fā)現(xiàn)）；
· 甘露醇對于未受傷的腦組織的脫水效果更佳，加劇中線移位；
3蛛網(wǎng)膜下腔出血
動物實驗表明，甘露醇及濃鈉可降低蛛網(wǎng)膜下腔出血的ICP，但是沒有研究比較上述兩種高滲劑在人體的作用。這是因為，擔心甘露醇可能引起利尿作用，導致腦血管痙攣，加重出血。
挪威的一項研究表明，7.2%的濃鈉可有效降低ICP，濃鈉可使得ICP下降3mmHg，而安慰組僅下降0.3mmHg。但該研究假設(shè)有完整血腦屏障下，濃鈉可有效降低蛛網(wǎng)膜下腔出血的ICP。
4顱內(nèi)出血
尚缺乏足夠的證據(jù)，證明高滲治療可用于顱內(nèi)出血，缺乏大樣本研究。
5腦疝
2000年，Qureshi及其同事發(fā)表一篇甘露醇結(jié)合機械通氣逆轉(zhuǎn)28例患者腦疝的隊列研究；2012年，一份薈萃分析指出，濃鈉比甘露醇更能有效降低ICP，但這些文獻的標本量較小，且研究方法不一致。
事實上，由于腦疝是臨床急危重癥，常常需要多種方法同時干預(yù)，如機械通氣、高滲劑脫水、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、開顱手術(shù)等多管齊下，混雜因素較多，難于研究高滲劑在腦疝的療效，及不同高滲劑療效的差異。
參考文獻：本文翻譯自 Nurs Clin N Am,2017.Jun;52(2):249-260.
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