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李穎 上海市同濟醫(yī)院

隨著對妊娠甲狀腺功能的重視，婦產(chǎn)科界和內(nèi)分泌學(xué)界都對妊娠期間的甲狀腺功能高度重視。在甲狀腺功能的各種指標中，最靈敏的是TSH（促甲狀腺素），由于經(jīng)常出現(xiàn)游離甲狀腺素（FT4）水平正常，而TSH變化的情況，TSH在妊娠期間的變化常常牽動孕媽媽的心。

TSH 是什么激素？

TSH（促甲狀腺素）是腺垂體分泌的激素。（腺垂體是大腦中重要的內(nèi)分泌器官，合成和分泌很多促進靶器官工作的激素）

TSH是維持機體甲狀腺功能正常的重要垂體激素。對甲狀腺具有調(diào)節(jié)作用，促進甲狀腺細胞的增殖及增長，促使甲狀腺激素合成與分泌；

通俗地說，垂體是總部，甲狀腺是部門。垂體給甲狀腺發(fā)布指令，讓甲狀腺運轉(zhuǎn)起來。甲狀腺運轉(zhuǎn)的情況又時時反應(yīng)到垂體。

主要的甲狀腺激素有哪些？

甲狀腺激素是由甲狀腺合成和分泌的激素。有生物活性的甲狀腺激素包括三碘甲腺原氨酸（T3）和四碘甲腺原氨酸（T4，也叫做甲狀腺素）。

甲狀腺素（T4）全部由甲狀腺分泌

T320%直接來自甲狀腺，80%在外周組織中由T4經(jīng)脫碘代謝轉(zhuǎn)化而來。T3的生物活性強。

通常我們要明確甲狀腺的功能，T4（甲狀腺素）更為重要。

TSH與T3, T4的相互關(guān)系？

TSH和甲狀腺激素（T4 T3）相互作用，調(diào)節(jié)人體的甲狀腺功能。TSH和甲狀腺激素之間存在反饋關(guān)系。T3 T4是維持TSH正常分泌的最重要的生理性抑制因子。

以原發(fā)于甲狀腺的疾病來講:

如果循環(huán)甲狀腺激素水平增高（甲亢），就會抑制垂體分泌TSH,表現(xiàn)為T4 T3水平增高， TSH下降。

反之，如果循環(huán)甲狀腺激素水平不足（甲減），垂體就會努力分泌TSH,刺激甲狀腺合成和分泌足夠的甲狀腺激素來維持人體需要。表現(xiàn)為T4 T3水平低，TSH升高。

這幾種激素中，TSH反應(yīng)最為靈敏，在T4 T3未呈現(xiàn)出明顯變化時，TSH就可以先發(fā)生變化。如果T4 T3發(fā)生變化了，TSH的變化通常就更顯著了。

正常情況下，懷孕期間甲狀腺激素是如何變化的？

正常妊娠期間體內(nèi)會發(fā)生很多重要的生理和激素水平的變化，這些變化會影響甲狀腺功能，因此，懷孕時需要對于甲狀腺功能的報告需要結(jié)合孕期的情況來解讀。

其中最顯著的兩種激素是人絨毛膜促性腺激素hCG和雌激素，這兩種激素的變化會引起甲狀腺激素水平的變化。

（1）妊娠初期胎盤會分泌人絨毛膜促性腺激素（hCG），通常我們檢測是否懷孕時，就是通過尿液和血液檢測這個激素，hCG水平高，妊娠試驗就是陽性，提示懷孕。hCG通常在8-10周達到高峰，濃度為30000~100000IU/L。hCG在結(jié)構(gòu)上部分與TSH相似，也具有刺激甲狀腺作用。增多的甲狀腺激素會抑制TSH的分泌，這樣妊娠初期孕婦血清TSH水平會降低20~30%。TSH水平下限較非妊娠婦女平均下降0.4mIU/L,20%會降到0.1 mIU/L以下。一般妊娠10-12周是TSH下降的最低點。

（2）妊娠早期因為hCG刺激甲狀腺，游離T4水平會較妊娠時升高10~15%。

（3）妊娠期雌激素水平也會增高，一般妊娠6~8周開始增加，妊娠20周達到頂峰，一直持續(xù)到分泌，較基礎(chǔ)增加2~3倍。雌激素升高引起甲狀腺素結(jié)合球蛋白產(chǎn)生增加。血液中絕大部分甲狀腺激素都是和甲狀腺結(jié)合蛋白結(jié)合起來的，其結(jié)果是懷孕期間孕婦總T3 ,總T4水平增加，不能反映妊娠期循環(huán)甲狀腺激素的確切水平。孕期游離T3和游離T4更能準確的代表甲狀腺功能。

為什么孕期我們這么重視甲狀腺功能呢？

在懷孕的12周前，胎兒需要完全依賴母體來提供他/她所需要的甲狀腺激素。在妊娠早期結(jié)束后（12周后），胎兒的甲狀腺開始能夠自己生產(chǎn)甲狀腺激素了，但仍然需要從媽媽那里得到足夠量的碘來維持其合成甲狀腺激素的需要。甲狀腺激素是促進生長發(fā)育的重要激素，對腦、骨骼、生殖器官的發(fā)育均有作用。

妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育。增加 早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎和妊娠高血壓等風(fēng)險。

甲狀腺毒癥（血液中甲狀腺激素過多）控制不良與流產(chǎn)、妊娠高血壓、早產(chǎn)、低體重兒、宮內(nèi) 生長限制、死產(chǎn)(胎兒在分娩時死亡)、甲狀腺危象及孕婦充血性心衰相關(guān)。

妊娠期促甲狀腺素控制在什么范圍好？

美國甲狀腺協(xié)會指南：2011年ATA指南（美國甲狀腺協(xié)會）首次提出妊娠三期特異的TSH參考值．

T1期（妊娠初期 ～12周） 0.1-2.5mlU／L

T2期（妊娠中期13～27周） 0.2-3.0mlU／L

T3期（妊娠晚期28～ ） 0.3-3.0mlU／L

中國妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南推薦

注： DPC: 美國診斷 Abbtt： 雅培 Roche:羅氏 Bayer: 拜耳 均為診斷試劑公司名稱

該指南推薦應(yīng)用表中建立的參考值。參照本單位采用的試劑選用（按照本單位應(yīng)用的試劑廠家)。

鑒于各個地區(qū)和醫(yī)院建立的參考值上限差異很大，顯著高于美國甲狀腺協(xié)會指南推薦的2.5m IU/L上限，所以推薦各個地區(qū)和醫(yī)院建立自己的妊娠婦女TSH參考值。

妊娠期臨床甲減如何診斷？

血清TSH>妊娠期參考值上限（97.5th），血清 FT4<妊娠期參考值下限（2.5th）。

妊娠期亞臨床甲減如何診斷？

血清TSH>妊娠期參考值上限（97.5th），血清 FT4在參考值范圍內(nèi)2.5th－97.5th）。

我國專家建議：

根據(jù)目前我國多項臨床研究，顯示我國人群血清TSH水平的普遍升高

不建議采用TSH>2.5 mlU/L作為中國妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退的診斷標準。

如果所在單位沒有條件建立自己的妊娠期特異的參考范圍,建議采用我國指南提供的參考范圍。但是要注意測定試劑的匹配.

如果無法獲得試劑匹配的妊娠期特異的TSH 參考范圍.妊娠7周內(nèi)的婦女也可以采用該試劑盒提 供的普通人群的TSH參考范圍。

妊娠期亞臨床甲減是否需要治療呢？

對于TPOAb（甲狀腺過氧化物酶抗體）陽性的亞臨床甲減妊娠婦女.推薦給予左旋甲狀腺素片治療。

對于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女. 中國妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南推薦既不予反對, 也不予推薦左旋甲狀腺素片治療。

妊娠期臨床甲減治療目標？

T1期（妊娠早期）0.1-2.5mlU／L；

T2期（妊娠中期）0.2-3.0mlU／L；

T3期（妊娠晚期）0.3-3.0mlU／L；

一旦確定臨床甲減，立即開始治療，迅速達到上述指標。

妊娠期亞臨床甲減的治療目標與臨床甲減相同。

針對每一個孕媽媽，具體的情況需要具體分析。對于難以在初次判斷是否用藥的孕婦，孕期動態(tài)觀察TSH和FT4 FT3的變化，看趨勢，也是我們判斷是否給予藥物干預(yù)的一個依據(jù)。

參考文獻：略

來源：好大夫在線