編者按

肝臟血流豐富，是其他部位惡性腫瘤發(fā)生播散、轉(zhuǎn)移的常見器官之一。繼發(fā)性肝癌是指全身其他部位發(fā)生惡性腫瘤，通過血液系統(tǒng)或淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至肝臟，或者鄰近器官腫瘤直接侵犯肝臟，在肝臟形成單個或多個病灶。本文將為您總結(jié)繼發(fā)性肝癌的臨床診斷及主要治療策略。

繼發(fā)性肝癌的臨床診斷

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臨床表現(xiàn)

多數(shù)患者表現(xiàn)為惡性腫瘤所引起的一般癥狀，而肝臟相關(guān)癥狀隱匿，僅在確診原發(fā)腫瘤或在治療隨訪過程中發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移灶。但也有部分患者以肝區(qū)疼痛、上腹部腫塊，甚至黃疸、腹水等繼發(fā)性肝癌癥狀起病。少數(shù)僅發(fā)現(xiàn)肝占位，原發(fā)病灶來源不明。

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實驗室檢查

（1）肝功能試驗：多數(shù)肝轉(zhuǎn)移癌患者無肝病背景，故肝功能檢查多正常。晚期腫瘤負荷增大，可出現(xiàn)黃疸、腹水等肝功能失代償表現(xiàn)，或腫瘤壓迫膽道出現(xiàn)梗阻性黃疸，表現(xiàn)為血清膽紅素、ALP、LDH、GGT升高等。凝血異常和白蛋白降低提示廣泛性肝轉(zhuǎn)移。當血清膽紅素不高或者排除骨轉(zhuǎn)移時，ALP升高對診斷肝轉(zhuǎn)移癌具有一定的參考價值。

（2）血清腫瘤標志物：有助于尋找原發(fā)病灶，并與原發(fā)性肝癌鑒別，但不能作為確診依據(jù)。血清癌胚抗原（CEA）檢測對消化道腫瘤，尤其是結(jié)直腸癌的診斷及監(jiān)測術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生十分重要，靈敏度可以達到84%～93%。其他腫瘤標志物，如糖類抗原CA19-9、CA-125、CA-153及神經(jīng)元特異性烯醇化酶等也有助于膽道、胰腺及肺部等原發(fā)癌的診斷。

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影像學(xué)檢查

（1）超聲檢查：是目前篩查、隨訪肝轉(zhuǎn)移癌的首選方法，可以檢查出直徑1～2 cm的病灶。對于結(jié)直腸癌等肝轉(zhuǎn)移高發(fā)的腫瘤，初診、治療和隨訪可應(yīng)用超聲檢查及時診斷肝轉(zhuǎn)移灶。根據(jù)原發(fā)灶不同，肝轉(zhuǎn)移癌可有不同的影像學(xué)表現(xiàn)。一般為多發(fā)性結(jié)節(jié)，其大小不一、邊界清晰，腫瘤中心部為低回聲或無回聲，邊緣為較寬低回聲帶（＞3 mm），呈特征性“靶環(huán)征”表現(xiàn)。腸癌、卵巢癌、甲狀腺癌病灶內(nèi)部分可見鈣化灶。超聲造影（CEUS）診斷肝轉(zhuǎn)移癌靈敏度較高，表現(xiàn)多樣，主要有整體增強和環(huán)狀增強，但增強程度不如肝細胞癌明顯，廓清也更快，靜脈期減退持續(xù)時間較長。

（2）CT掃描：是目前肝轉(zhuǎn)移灶診斷和判斷療效的主要影像學(xué)方法，靈敏度高于超聲顯像。CT多無肝硬化征象，病灶表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的圓形或類圓形低密度影，增強掃描后門靜脈期呈現(xiàn)“靶環(huán)征”，即中間低密度、邊緣強化、周圍可有水腫帶，經(jīng)有效治療后病灶可縮小、密度減低。CT的缺點是檢查具有放射性、特異性較差，對于小結(jié)節(jié)、彌漫性或微小癌灶等靈敏度欠佳，可能漏診部分病例。

（3）MRI 檢查：優(yōu)點是軟組織對比度高，沒有放射線照射，且能提供更多的診斷信息。其診斷轉(zhuǎn)移性肝癌的靈敏度為64%～100%，能分辨直徑＜1 cm的病灶，且對明確腫瘤和相鄰血管的結(jié)構(gòu)更佳，GD-EOB-DTPA增強MRI靈敏度較高，在診斷和鑒別結(jié)節(jié)直徑＜2 cm的轉(zhuǎn)移灶時有優(yōu)勢。

（4）PET-CT掃描：診斷肝轉(zhuǎn)移的靈敏度 和特異性高于增強CT，而且有助于發(fā)現(xiàn)其他器官的原發(fā)癌或轉(zhuǎn)移癌。PET-CT還有助于預(yù)測和判斷肝轉(zhuǎn)移治療的效果及進行療效評估。

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原發(fā)癌的診斷

繼發(fā)性肝癌的診斷關(guān)鍵在于明確原發(fā)病灶。大多數(shù)患者有原發(fā)癌病史。首次發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性肝癌而原發(fā)灶尚未明確的患者可以通過以下方法協(xié)助原發(fā)灶的診斷：

（1）血清腫瘤標志物：如CEA升高，多見于胃腸道來源腫瘤；糖類抗原CA19-9升高，可能來源于胰腺、膽道等。繼發(fā)性肝癌甲胎蛋白（AFP）多為陰性，但部分胃腸道癌、胰腺癌、生殖腺癌腫肝轉(zhuǎn)移也可伴有AFP升高。

（2）影像學(xué)檢查和消化道內(nèi)鏡檢查多可幫助明確原發(fā)灶。胃腸道癌是肝轉(zhuǎn)移灶最多見的原發(fā)灶來源，胃腸鏡是首選檢查。

（3）對影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查后原發(fā)灶不明的患者，可行PET-CT全身掃描，提供原發(fā)癌的線索，并協(xié)助腫瘤分期。

（4）肝轉(zhuǎn)移灶活檢：可通過經(jīng)皮穿刺、腹腔鏡或術(shù)中活檢等途徑進行?；顧z病理有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌腫的來源，明確診斷，并可通過檢測其基因靶點表達和突變情況指導(dǎo)治療。

繼發(fā)性肝癌的治療

一旦確診肝轉(zhuǎn)移灶，其原發(fā)癌即歸為腫瘤晚期。但是隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其是外科技術(shù)進步及局部消融、新化療方案、靶向治療、免疫治療的進展，腫瘤的治療正向多學(xué)科聯(lián)合診治轉(zhuǎn)變，繼發(fā)性肝癌患者預(yù)后較以前有顯著改善。對此階段患者的主要治療策略和目標是全面評估病情，提供最佳治療，改善患者生活質(zhì)量及延長生存期。

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外科手術(shù)

對于外科手術(shù)切除治療肝轉(zhuǎn)移癌一直存在爭議，但近年來由于多學(xué)科治療方法的進展及手術(shù)技術(shù)的進步，手術(shù)切除較過去更多用于肝轉(zhuǎn)移癌的治療。對于只發(fā)生于肝臟的轉(zhuǎn)移灶，在能夠達到根治性切除的患者應(yīng)該首選手術(shù)切除，因其能改善預(yù)后。例如，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移獲得完全性切除后5年生存率可達到50%～80%，無瘤生存率達到10%～20%。

對于不能進行根治性切除肝轉(zhuǎn)移灶的患者，在化療后轉(zhuǎn)化為可切除的肝轉(zhuǎn)移病灶，可爭取手術(shù)切除，特別是對于結(jié)腸癌，肝臟是主要轉(zhuǎn)移器官，也是導(dǎo)致死亡的主要原因。

肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后可給予必要的輔助性化療，以獲得更長的生存期。對于不能切除者，可給予新輔助化療，如果在化療后轉(zhuǎn)化為能切除者，應(yīng)及時給予手術(shù)切除治療。

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肝臟移植

肝臟移植可用于不適合根治性切除的局限于肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的患者，在部分病例中可獲較好的遠期生存。特別是胃腸道內(nèi)分泌癌肝轉(zhuǎn)移，其肝臟移植后1、3和5年生存率可達到89%、69%和63%；轉(zhuǎn)移灶的負荷、分化程度、增殖指數(shù)等是影響療效的主要因素。

神經(jīng)內(nèi)分泌瘤肝轉(zhuǎn)移實施肝移植可依據(jù)下列指征：①高分化腫瘤G1或G2；②較低的Ki-67增殖指數(shù)；③原發(fā)病灶已切除；④ PET-CT未檢出肝外轉(zhuǎn)移灶；⑤年齡不超過50歲；⑥估計手術(shù)死亡率在10%以內(nèi)。

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射頻消融治療

射頻消融治療目前作為化療無效后的治療選擇或肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)后復(fù)發(fā)的治療，建議應(yīng)用于最大直徑＜3 cm的腫瘤，且一次最多消融5個病灶。其適應(yīng)證為：①肝轉(zhuǎn)移灶可切除，但患者全身情況不適宜或不愿接受手術(shù)治療；②預(yù)期術(shù)后殘余肝臟體積過小，可先切除部分較大肝轉(zhuǎn)移灶，對剩余的直徑＜3 cm的轉(zhuǎn)移病灶進行射頻消融。

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肝動脈灌注化療及化療栓塞

對于不能手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移，肝動脈化療栓塞具有一定的效果。經(jīng)肝動脈灌注化療藥物如氟脲苷（FUDR）、奧沙利鉑等具有顯著的藥理學(xué)優(yōu)勢，肝臟局部血藥濃度顯著高于外周血液循環(huán)。DEB伊立替康緩釋微球聯(lián)合系統(tǒng)化療的腫瘤縮小率及中位無進展生存期顯著高于單用系統(tǒng)化療。

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放射治療

傳統(tǒng)上放射治療主要用于姑息治療，且肝臟組織對放射劑量耐受性較低，容易發(fā)生放射性肝炎。近年來，由于放射技術(shù)的進步及經(jīng)驗的成熟，肝轉(zhuǎn)移放射治療的效果較過去有了較大的提高，特別是立體定向放射治療（SBRT）可將腫瘤放射野的劑量提高、周圍組織放射劑量降低，在選擇病例SBRT治療肝轉(zhuǎn)移的1、2年局部控制率可達70%和100%。肝轉(zhuǎn)移的放射治療用于不適合手術(shù)切除、病灶數(shù)目不超過3個且腫瘤最大直徑在6 cm以內(nèi)的患者，可獲得較好的局部控制率。放射治療的常見副作用為放射性肝炎，鄰近器官如胃、十二指腸、小腸等部位的放射性炎癥、潰瘍等。

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系統(tǒng)性治療

包括系統(tǒng)性化療和分子靶向治療，是肝轉(zhuǎn)移癌的重要治療方法。例如，新輔助化療能夠使部分不能切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移者轉(zhuǎn)化為可切除，使切除率提高到30%～40%?；煹姆桨?-氟尿嘧啶（5-FU）及亞葉酸（LV）治療客觀緩解率約為20%，而5-FU聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康可使客觀緩解率提高到40%。針對血管內(nèi)皮生長因子的分子靶向治療聯(lián)合系統(tǒng)化療，可進一步提高客觀緩解率，特別適合于K-RAS基因為野生型的腫瘤患者。

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多學(xué)科綜合治療模式（MDT）

肝轉(zhuǎn)移癌的治療應(yīng)該采取多學(xué)科綜合治療模式，例如，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療成員包括結(jié)直腸外科、肝外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、介入科及病理科等其他相關(guān)科室有一定資質(zhì)的醫(yī)生。其重要作用體現(xiàn)在更精準的疾病分期、較少的治療混亂和延誤、更個性化的評估體系、更好的治療銜接、提高生活質(zhì)量和最佳的臨床生存獲益。MDT應(yīng)根據(jù)患者的年齡、腫瘤負荷、功能狀況、既往治療及合并癥等情況，針對不同治療目標，盡可能給予最合理的檢查和最恰當?shù)闹委?。全身情況較差的患者，應(yīng)先給予最佳支持治療；功能狀況較好的患者，應(yīng)依據(jù)肝轉(zhuǎn)移的具體情況和是否伴有其他部位轉(zhuǎn)移，制定不同治療目標和個體化治療方案。

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