隨著經濟社會的飛速發(fā)展，生活和工作節(jié)奏的明顯加快，睡眠障礙的發(fā)生率逐年升高。國際上針對睡眠障礙的診斷有3套標準：睡眠障礙國際分類（ICSD）、精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊（DSM）、國際疾病分類標準（ICD），目前使用最多的標準為ICSD-3。睡眠障礙不僅影響患者的生活、工作及身心健康，由此導致的病假、事故和生產力下降等問題也會給家庭與社會帶來巨大的經濟和法律負擔。因此，睡眠障礙不僅僅是醫(yī)學問題，更是社會問題，已引起國內外的廣泛關注。
李啟芳 教授
上海市第四人民醫(yī)院麻醉睡眠科主任，碩士研究生導師，注冊中醫(yī)師。多年來一直致力于麻醉思路治療失眠的基礎和臨床研究。2009年8月-2011年8月在美國華盛頓大學醫(yī)學院圣路易斯校區(qū)留學2年，2014年在上海中醫(yī)藥大學取得中醫(yī)執(zhí)照，中西醫(yī)融會貫通，2008年和2012年先后完成國家自然科學基金2項。2012年獲得上海市“浦江人才計劃”資助。2017年出版?zhèn)€人專著《痰派中醫(yī)》。擅長結合當代社會特征，從麻醉的角度治療頑固性失眠及相關疑難雜癥。
很多患者甚至其他專業(yè)醫(yī)師對麻醉科醫(yī)師治療失眠持懷疑態(tài)度，這是對麻醉科醫(yī)師的偏見和誤解。麻醉學科經過多年的發(fā)展，早已不是單純的臨床麻醉，而已發(fā)展成為包括集臨床麻醉、疼痛診療、急危重癥搶救、麻醉治療等全方面、多層次的學科。在魏緒庚、于亞洲教授編寫的《植物神經阻滯治療學》《麻醉治療學》《臨床麻醉治療學》等書籍中均有對頑固性失眠的治療記載。
事實上，麻醉學從一開始（如2000年前我國華佗發(fā)明的麻沸散）就是試圖讓人在睡眠（暫時性意識消失）的情況下接受手術。時至今日，多數(shù)大眾對麻醉科醫(yī)師工作內容的認知仍然是“讓人睡著后再醒來”。這從某種意義上也說明麻醉科醫(yī)師是“天然的睡眠醫(yī)師”。很多人對麻醉科開展失眠治療的資質存在疑問，在2019年12月國家衛(wèi)健委印發(fā)的《麻醉科醫(yī)療服務能力建設指南（試行）》明確指出：支持有條件的醫(yī)院，開設麻醉治療門診，利用麻醉學技術探索開展睡眠障礙、免疫性疾病、藥物依賴等病癥的治療，故麻醉科醫(yī)師開展失眠的治療完全合理、合法、合規(guī)。麻醉科本質上是個平臺科室，麻醉科醫(yī)師有著內科、外科醫(yī)師的諸多手段，有著“內外兼修”的本領，因此，麻醉科醫(yī)師在進行治療方案整合方面有著獨特的優(yōu)勢，但在睡眠障礙這個全新的領域中，仍有廣泛的睡眠知識以及治療方案需要我們不斷去學習和掌握，給麻醉科醫(yī)師帶來了不小的挑戰(zhàn)。
頑固性失眠治療難度極大，采用多種模式睡眠療法，為臨床上經傳統(tǒng)藥物治療效果不佳的患者提供了一個有效、可靠的選擇。多年的臨床麻醉工作亦練就了麻醉科醫(yī)師豐富的急救經驗，正如中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學醫(yī)師分會2021年年會主題所言：麻醉科醫(yī)師是急危重癥搶救的先鋒和主力，成熟的麻醉科醫(yī)師搭配完善的生命體征監(jiān)護設備，完全有信心、有能力保障患者治療期間的安全。在飛速發(fā)展的新時代，麻醉科醫(yī)師不應該局限于手術室，而應當充分利用自身的優(yōu)勢，在更廣泛的領域有所作為。
麻醉治療學是近年來出現(xiàn)的一門新興學科，是指通過運用麻醉藥物、方法、技術和理念來治療慢性難治性疾病，以達到治愈或長期穩(wěn)定的目的。麻醉治療學治療失眠并非針對全部失眠患者，而有一定適應證，筆者團隊將其歸納為：（1）經傳統(tǒng)藥物治療效果不佳的患者；（2）安眠藥依賴或成癮的患者；（3）安眠藥無效者以及有強烈停藥要求的頑固性失眠患者。頑固性失眠患者由于長期的睡眠剝奪產生大量的睡眠債務，極易出現(xiàn)一系列諸如抑郁、焦慮、認知功能障礙、精神運動障礙、呼吸、內分泌功能失調等身心癥狀，而這一系列癥狀的產生又會嚴重影響患者的睡眠質量，使患者處于惡性循環(huán)狀態(tài)，導致失眠的長期存在。如何迅速糾正睡眠債務、斬斷惡性循環(huán)鏈條是治療該類患者的當務之急，此時便需要麻醉科醫(yī)師的介入。
研究表明，全身麻醉藥物可通過改變睡眠結構、影響晝夜節(jié)律、調控睡眠-覺醒環(huán)路等三個方面影響睡眠，表現(xiàn)為明顯的“兩面性”作用。麻醉科醫(yī)師通過熟練的麻醉技術和右美托咪定、丙泊酚、γ-羥丁酸等鎮(zhèn)靜催眠藥物，根據患者需求及個體差異，選擇性利用全身麻醉藥對睡眠的有利影響，可使患者快速入睡，穩(wěn)定睡眠結構，改善睡眠節(jié)律，糾正睡眠債務，斬斷惡性循環(huán)，提高睡眠質量，改善認知功能。麻醉治療學另一大長處為神經調控，失眠方面應用較多的是星狀神經節(jié)阻滯（stellate ganglion block, SGB）。星狀神經節(jié)阻滯是將頸上、中、下交感神經節(jié)及其節(jié)前、節(jié)后纖維的全部或一部分施行阻滯，從而阻滯了這些交感神經支配下的器官和臟器的交感活動效應。因此受該區(qū)交感神經支配的頭、面、頸、肩、上肢、上胸等部位的組織器官因交感神經過度興奮引起的失眠、血液循環(huán)不暢、痛覺異常、多汗癥等疾病均可通過星狀神經節(jié)阻滯而得到糾正；此外，星狀神經節(jié)阻滯不僅對其支配區(qū)疾病起到治療作用，對全身的植物神經系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)也有直接或間接的影響。隨著超聲的發(fā)明應用，超聲引導下星狀神經節(jié)阻滯極大地提高了阻滯成功率，并減少了臂叢神經阻滯、喉返神經阻滯、局麻藥中毒等不良反應的發(fā)生。
雖然如此，麻醉治療學的手段也有局限性，麻醉睡眠和SGB并不是對所有頑固性失眠患者效果都佳，患者個體差異較大，治療效果也因人而異。在治療失眠的領域，失眠的認知行為療法（cognitive behavioral for therapy insomnia，CBT-I）仍擁有著無可撼動的地位，其從發(fā)明至今短短二十余年，就被美國、歐洲、我國睡眠診療指南列為一線治療方案，CBT-I不僅能取得短期療效，長期效果也很明顯。對于頑固性失眠的治療，減停安眠藥是改善患者睡眠質量、緩解焦慮抑郁情緒，提高患者主觀滿意度的有效方案，然而，大多數(shù)患者乃至醫(yī)師并沒有認識到這點。安眠藥誘發(fā)的睡眠與自然睡眠有著明顯的不同，目前多數(shù)安眠藥可縮短入睡時間、減少覺醒次數(shù)、增加總睡眠時間，但增加的是N2期睡眠，相反還降低了N3和REM期睡眠時長，從而對整體睡眠結構產生負面影響，雖患者睡眠總時間得到延長，但患者主觀感受并不佳。停用安眠藥，尤其是苯二氮?類（benzodiazepines，BZDs）藥物可能給患者帶來的益處包括：改善患者的睡眠質量、焦慮情緒和記憶，增強其肌肉力量，減少其跌倒和骨折的風險。目前常用減藥方案包含：逐次遞減、間斷服藥、替換遞減等，已知具有促進減藥的手段包括：CBT-I和藥物，如抗癲癇藥、抗抑郁藥、GABA受體拮抗劑和褪黑素等，盡管如此，目前減藥仍存在戒斷癥狀嚴重、患者依從性差、失敗率高等弊端。因此，在CBT-I、麻醉藥物、神經調控、針灸、康復等多種手段的介入下，快速減停安眠藥、減輕不適癥狀、提高成功率擁有較大優(yōu)勢。
睡眠醫(yī)學雖然是一門年輕的學科，但相關工作得到了國家的大力支持，國家衛(wèi)生健康委員會2019年發(fā)布的《健康中國行動（2019-2030年）》，將睡眠健康納入主要行動指標。全球失眠及患有失眠相關并發(fā)癥的人數(shù)眾多，良好的睡眠對于個體、家庭、社會都至關重要。與此同時，隨著社會的進步、人們生活水平的提高，人們自身對于身心健康和生活質量的追求也越來越高，這些都為睡眠醫(yī)學的發(fā)展提供了廣闊的前景。
疼痛和睡眠醫(yī)學都屬于多學科范疇，因此世界上絕大多數(shù)國家都將睡眠醫(yī)學機構稱為“睡眠（醫(yī)學）中心”而不是“睡眠科”，這意味著凡是對睡眠問題感興趣的專家都可以參與進來，睡眠醫(yī)學是新型交叉學科，所涉問題眾多，需多學科通力合作，也需加強對前沿交叉方向的關注。據了解，北京大學的睡眠研究中心已進行了多學科合作，實現(xiàn)了基礎與臨床醫(yī)學、心理學、計算機信息技術、工學、大數(shù)據等學科的交叉融合。早在2006年，歐洲睡眠研究協(xié)會（European sleep research society，ESRS）便匯編發(fā)布了建立臨床睡眠中心的基本要求，如今ESRS已在如何認證睡眠專家、如何認證睡眠中心以及如何發(fā)展睡眠醫(yī)學教育形成一套完善的標準。此外，ESRS還將睡眠研究和睡眠醫(yī)學整合到一個聯(lián)合協(xié)會中，將涉及睡眠醫(yī)學的學科維系在一起，例如肺病學、心臟病學、神經病學、精神病學、耳鼻喉科、兒科等多個較大的學科，這給我們提供了一個很好的參考方向。
我國也應組建自己的多學科聯(lián)合睡眠醫(yī)學中心，睡眠中心是系統(tǒng)的、綜合性的分工協(xié)作式專家主導診療機構。睡眠中心有效整合評估、監(jiān)測、治療的多元化手段、基礎研究等方面，通過去除病因、對癥處理、改善睡眠環(huán)境、糾正不健康的生活習慣、調節(jié)心理健康、藥物療法、物理療法、中醫(yī)藥療法、麻醉睡眠療法等綜合性方案達到改善睡眠，治療睡眠相關疾病，促進睡眠基礎研究等目的。睡眠醫(yī)學中心涉及麻醉科、神經內科、中醫(yī)科、精神科、心理科、呼吸內科、耳鼻咽喉科等諸多科室，充分發(fā)揮各個科室醫(yī)師的優(yōu)勢，取長補短，形成合力，打造系統(tǒng)完善的睡眠診療團隊。護理團隊也為睡眠醫(yī)學的發(fā)展做出了突出貢獻，注冊護士不僅可以在藥物咨詢、睡眠監(jiān)測、無創(chuàng)呼吸機管理及治療隨訪等諸多領域發(fā)揮中藥作用，還能經過培訓成為合格的睡眠技師，極大地緩解了睡眠醫(yī)學人力資源短缺的困境。參照美國賓夕法尼亞大學睡眠醫(yī)學中心的建設，多學科聯(lián)合的睡眠醫(yī)學中心應當具備以下特點。
（1）全病程診療
睡眠中心應提供一站式服務，睡眠障礙及其相關疾病全部囊括其中，根據患者的不同需求及個體差異，定制最適宜患者的治療方案，減少患者多次就醫(yī)的不良體驗，提高療效，減輕不良反應，降低醫(yī)療花費。
（2）遠程醫(yī)療
充分利用互聯(lián)網的優(yōu)勢，克服地域和不便等障礙，睡眠專家能夠通過遠程醫(yī)療向基層和社區(qū)醫(yī)院提供專業(yè)的建議，解決患者的臨床問題。
（3）便攜式監(jiān)測設備的應用
目前雖然多導睡眠監(jiān)測仍是診斷睡眠疾病的金標準，但其因存在諸多問題，不便于推廣。近年來，隨著科技的進步，用于監(jiān)測身體活動、睡眠和晝夜節(jié)律的多模式傳感器和技術的開發(fā)使用及人工智能等新型數(shù)據驅動技術有了顯著的擴展。2022年11月，中國睡眠研究會與華為運動健康舉行戰(zhàn)略簽約，標志著基于心肺耦合（cardiopulmonary- coupling，CPC）技術的華為手環(huán)睡眠檢測功能正式得到我國睡眠醫(yī)學會的認可。這些新技術、新設備具有方便操作、簡單易行、敏感度和特異度高等優(yōu)點，極大地提高了睡眠疾病的診治率，并使大規(guī)模、準確的睡眠監(jiān)測成為可能。
（4）完善的隨訪和治療后管理制度
睡眠相關問題通常治療周期較長，如頑固性失眠的治療可長達半年之久，如何提高患者的信任與良好的依從性顯得格外重要，完善的隨訪和治療后管理能夠提高患者的依從性，從而提高治療率和治療效果。
（5）重視基礎領域的研究
基礎研究是推動科學進步的關鍵所在，“中國腦計劃”即“腦科學與類腦研究”國家重大科技專項再次被“十四五”規(guī)劃列為7大“科技前沿領域攻關”項目之一，該研究主要包含“腦認知原理解析、腦介觀神經聯(lián)結圖譜繪制、腦重大疾病機理與干預研究、兒童青少年腦智發(fā)育、類腦計算與腦機融合技術研發(fā)”等多項內容。如今歐盟、美國、日本均已將腦科學研究上升為國家科技戰(zhàn)略重點，腦科學領域的賽道正快速形成，涌現(xiàn)了一批顛覆性理論和革命性技術成果。
（6）特殊問題的解決
睡眠醫(yī)學中心不僅僅要面對傳統(tǒng)睡眠問題，還要時刻準備迎接諸如因新冠大流行居家隔離而導致的失眠等時代新挑戰(zhàn)。
睡眠醫(yī)學領域存在著大量的未解之謎與未知領域，迷人而耀眼，可以相信，有麻醉科醫(yī)師的參與，睡眠醫(yī)學必將成為21世紀生命科學中最矚目的研究領域。
來源于：圍術期醫(yī)學論壇
