導(dǎo)語(yǔ)：目前中醫(yī)學(xué)普遍的觀點(diǎn)是醒時(shí)汗出為自汗，睡時(shí)汗出為盜汗，自汗屬陽(yáng)虛，盜汗屬陰虛。關(guān)于自汗、盜汗的區(qū)別歷來是有爭(zhēng)議的。本文作者從自汗、盜汗概念，區(qū)別產(chǎn)生的源頭，汗出的本質(zhì)進(jìn)行了分析，認(rèn)為自汗、盜汗本無區(qū)別，汗出的本質(zhì)為陽(yáng)熱偏勝與衛(wèi)氣虛，與出汗時(shí)間無關(guān)，自汗屬陽(yáng)虛、盜汗屬陰虛理論有誤，強(qiáng)行將其進(jìn)行區(qū)分也與臨床實(shí)際不符，反而易誤導(dǎo)臨床。
自汗盜汗無異論
《中醫(yī)診斷學(xué)》教材認(rèn)為，汗證是指由于陰陽(yáng)失調(diào)，腠理不固，而致汗液外泄失常的病證，其中不因外界環(huán)境因素的影響，而醒時(shí)經(jīng)常汗出，動(dòng)輒益甚者，稱為自汗;寐中汗出，醒來自止者，稱為盜汗，亦稱為寢汗。實(shí)際上自汗、盜汗在概念上本無區(qū)別。
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自汗、盜汗本無區(qū)別
《黃帝內(nèi)經(jīng)》中僅有“多汗”“寢汗”之語(yǔ)，尚無“自汗”“盜汗”之詞。東漢張仲景為“自汗”“盜汗”的最早記載者，如《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》曰:“病常自汗出者，此為榮氣和”;“病人臟無他病，時(shí)發(fā)熱，自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也”?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》曰:“男子平人，脈虛弱細(xì)微者，喜盜汗也?！比粡堉倬爸白院埂辈⑽磳Ｖ浮靶褧r(shí)”汗出，“盜汗”亦無特指“寐中汗出，醒來自止”，實(shí)際上此時(shí)之“自汗”“盜汗”均為“不因外界環(huán)境因素的影響，而經(jīng)常汗出”之意，與出汗時(shí)間無關(guān)。
至南宋才開始出現(xiàn)以出汗的時(shí)間區(qū)分“自汗”“盜汗”，陳無擇認(rèn)為，“盜汗”與《黃帝內(nèi)經(jīng)》之“寢汗”相同，至此以后“盜汗”便有了“睡著汗出”的意思，“自汗”也相對(duì)地演變?yōu)閷Ｖ浮靶褧r(shí)”汗出之意。
從字義上看，“盜”乃偷竊之意，“盜汗”指偷偷的出汗;寢乃睡臥之意，“寢汗”指睡臥時(shí)出汗。顯然“自汗”也有偷偷的、暗自的、不知不覺的出汗之意，與“盜汗”相同，而二者均與睡臥無關(guān)。由此可知，“自汗”“盜汗”最初的概念本無區(qū)別，均指“不因外界環(huán)境因素的影響，而經(jīng)常汗出”之意，而與出汗時(shí)間無關(guān)。直至南宋陳無擇起才對(duì)“自汗”“盜汗”進(jìn)行了時(shí)間上的區(qū)分，然而此說既無根據(jù)也違背了張仲景之意。
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睡時(shí)與醒時(shí)出汗的區(qū)別
自從陳無擇以出汗時(shí)間來區(qū)分“自汗”“盜汗”后，后世醫(yī)家皆從其論，并且為了強(qiáng)調(diào)“自汗”“盜汗”的區(qū)別，二者的病機(jī)也被強(qiáng)行區(qū)分為“自汗屬陽(yáng)虛”“盜汗屬陰虛”。
如《中醫(yī)診斷學(xué)》教材認(rèn)為，“自汗指醒時(shí)經(jīng)常汗出，活動(dòng)尤甚的癥狀。多見于氣虛證和陽(yáng)虛證。因陽(yáng)氣虧虛，不能固護(hù)肌表，玄府不密，津液外泄，故見自汗，動(dòng)則耗傷陽(yáng)氣，故活動(dòng)后汗出尤甚”;“盜汗指睡則汗出，醒則汗止的癥狀。多見于陰虛證。因陰虛陽(yáng)亢而生內(nèi)熱，入睡則衛(wèi)陽(yáng)由表入里，肌表不固，內(nèi)熱加重，蒸津外泄而汗出;醒后衛(wèi)陽(yáng)由里出表，內(nèi)熱減輕而肌表得以固密，故汗止”。
究其理論源頭，來自《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)人體寤寐生理特點(diǎn)的描述，如《靈樞·口問》曰:“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜半則行于陰，陰者主夜，夜者主臥”;《靈樞·衛(wèi)氣行》曰:“故衛(wèi)氣之行，一日一夜五十周于身，晝?nèi)招杏陉?yáng)二十五周，夜行于陰二十五周”。再綜合《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》《靈樞·五十營(yíng)》之內(nèi)容，可知衛(wèi)氣循十二經(jīng)脈而行，晝行于六陽(yáng)經(jīng)(腑經(jīng))，夜行于六陰經(jīng)(臟經(jīng))，故入睡衛(wèi)氣“由陽(yáng)入陰(由表入里)”是指衛(wèi)氣由六陽(yáng)經(jīng)(腑經(jīng))入于六陰經(jīng)(臟經(jīng))，而非由肌表入于臟腑，故不會(huì)“肌表不固，內(nèi)熱加重，蒸津外泄而汗出”;醒后衛(wèi)氣“由陰出陽(yáng)(由里出表)”是指衛(wèi)氣由六陰經(jīng)(臟經(jīng))出于六陽(yáng)經(jīng)(腑經(jīng))，而非由臟腑出于肌表，故也不會(huì)“內(nèi)熱減輕而肌表得以固密，故汗止”。
因?yàn)楦鄬?duì)于臟為陽(yáng)為表，肌表相對(duì)于臟腑亦為陽(yáng)為表，后世醫(yī)家之所以會(huì)提出上述謬論，正是牽強(qiáng)附會(huì)，將這兩個(gè)不同層次的陰陽(yáng)、表里概念混為一談所致。
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汗出的本質(zhì)
汗出的本質(zhì)在于兩方面:一為汗出的動(dòng)力，二為汗出的調(diào)控。《素問·陰陽(yáng)別論》曰:“陽(yáng)加于陰謂之汗”，可知汗為陽(yáng)氣蒸騰陰液而成，陽(yáng)熱為汗出的動(dòng)力，故凡陽(yáng)熱偏勝者，如陰虛而生內(nèi)熱、心肝火盛、痰濕瘀阻郁而化熱、外邪入里化熱等，均可迫津外泄為汗。
《靈樞·本臟》曰:“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也?！笨芍l(wèi)氣能調(diào)控汗孔開闔，固攝肌腠，促使汗液有節(jié)制的排泄。當(dāng)衛(wèi)氣虛弱時(shí)，則不能固護(hù)肌腠，致玄府(即汗孔)不密，津液外泄為汗。如衛(wèi)氣為行于脈外之氣，氣虛則衛(wèi)氣虛;衛(wèi)氣屬陽(yáng)又稱衛(wèi)陽(yáng)，陽(yáng)虛則衛(wèi)氣虛;血能養(yǎng)氣亦能載氣，“氣隨血脫”，“血為氣之母”，血虛者氣亦虛，衛(wèi)氣亦虛;衛(wèi)氣來源于脾胃運(yùn)化的水谷精微，其標(biāo)在肺，其本在腎，肺、脾、腎虛則衛(wèi)氣虛。故凡氣虛、陽(yáng)虛、血虛、肺虛、脾虛、腎虛等可致衛(wèi)氣虛者，亦均可致津液外泄為汗。
而前述《中醫(yī)診斷學(xué)》教材關(guān)于自汗病機(jī)的描述僅強(qiáng)調(diào)了汗出屬衛(wèi)氣虛的一方面中的氣虛、陽(yáng)虛，卻忽視了汗出屬陽(yáng)熱偏勝的一方面;而關(guān)于盜汗的病機(jī)描述，僅強(qiáng)調(diào)了汗出屬陽(yáng)熱偏勝的一方面中的陰虛內(nèi)熱，卻忽視了汗出屬衛(wèi)氣虛的一方面，顯然對(duì)二者病機(jī)的描述都是非常片面的。
實(shí)際上，對(duì)于盜汗屬陰虛的觀點(diǎn)歷代均不乏異議者，如隋代巢元方曰:“盜汗者，因睡眠而身體流汗也，此由陽(yáng)虛所致”;宋代錢乙曰:“盜汗未必皆是虛證，陽(yáng)熱太旺者亦有之”;元代朱丹溪曰:“盜汗屬血虛、氣虛”;明代張景岳曰:“自汗盜汗亦各有陰陽(yáng)之證，不得謂自汗必屬陽(yáng)虛，盜汗必屬陰虛也”;清代張璐曰:“酒客睡中多汗，此濕熱外蒸”;清代王清任曰:“血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯”。時(shí)至今日這類倡導(dǎo)盜汗非獨(dú)陰虛的論述仍屢見不鮮。
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