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“與其說是爭議，不如稱之為探討，在這個新舊交替的時代，我們正在尋求更好的解決方案?！?/p>
整理丨徐徐
受訪專家丨羅心平教授 華山醫(yī)院
來源丨醫(yī)學(xué)界心血管頻道
前段時間，2019年美國房顫管理指南頒布后，《醫(yī)學(xué)界心血管頻道》第一時間邀請李毅剛教授對其進行了精彩解讀，但是有位讀者對于雙聯(lián)和三聯(lián)治療的方案提出了疑問：
抱著有疑必答的使命，《醫(yī)學(xué)界心血管頻道》特別邀請了復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院羅心平教授，圍繞房顫合并冠心病患者的治療方案進行深入探討。
（視頻版↓↓↓）
01
抗凝+抗血小板，
出血/缺血的平衡點在哪？
冠心病和房顫，可謂是“狼狽為奸”的典范。冠脈造影顯示明顯狹窄的患者房顫發(fā)生率占0.6%~0.8%；急性心肌梗死者房顫發(fā)生率占10%~15%[1]。研究顯示，我國32.4%的房顫患者合并冠心病，與此同時冠心病會顯著增加房顫患者1年后急性冠脈綜合征（ACS）事件風(fēng)險[2]。
但是在用藥上，兩者又有所差異。冠心病患者應(yīng)予以抗血小板藥物，預(yù)防以血小板聚集為主的動脈血栓；房顫患者則需予以抗凝治療，預(yù)防以凝血因子和纖維蛋白網(wǎng)為主的靜脈血栓。對于冠心病+房顫的患者，就不得不考慮兩藥甚至三藥聯(lián)合治療的情況。
“對于冠心病合并房顫的患者，在抗血小板治療的同時必須兼顧抗凝治療?！绷_教授道。
毋庸置疑的是，在這個治療過程中最大的絆腳石就是“缺血”和“出血”兩大風(fēng)險。
羅教授將這個治療過程形象地比喻為”走鋼絲“——治療不足，會導(dǎo)致血栓栓塞；治療太過，則會導(dǎo)致腦出血、消化道出血等，這個平衡點須因人而異。
“每位患者的病情不同，對于藥物的反應(yīng)性也有所差距，也就是說，在治療用藥問題上并不存在所謂的‘萬能公式’，臨床上必須對每位患者進行具體評估?！绷_教授如是說。
02
雙聯(lián)治療 or 三聯(lián)治療？
治療時間如何把握？
對于合用口服抗凝藥及抗血小板藥的時長，臨床上一直存在爭議。尤其是部分患者可能”身兼數(shù)疾“，羅教授表示，不少患者可能既植入支架、又存在房顫、還可能換過心臟瓣膜或既往有深部靜脈血栓，其聯(lián)合治療方案尚存在一些爭論。
首先，是選擇雙聯(lián)還是三聯(lián)治療方案；其次，治療時程是3個月，還是1年？各個指南的答案似乎都不太一致。
羅教授指出，要解決這個問題，應(yīng)從以下幾個方面考量：
1.血管病變情況：穩(wěn)定性冠心病 or ACS
ACS 包括不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），與穩(wěn)定性冠心病相比，ACS合并高危斑塊，發(fā)生支架內(nèi)血栓形成及早發(fā)ACS的風(fēng)險要更高。因此，這兩類患者的治療策略有所差異。
2016年中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南[3]推薦，對穩(wěn)定性冠心病合并房顫的中低危出血（HAS-BLED≤2）患者，三聯(lián)治療（阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝藥物）至少1個月，隨后雙聯(lián)治療（阿司匹林/氯吡格雷+口服抗凝藥物）持續(xù)至1年（IIa，C）；ACS合并房顫時三聯(lián)抗栓6個月，隨后雙聯(lián)治療持續(xù)至1年（IIa，C）。
2016年歐洲心臟學(xué)會（ESC）房顫管理指南[4]推薦，穩(wěn)定性冠心病、房顫有卒中風(fēng)險的患者，在支架術(shù)后三聯(lián)治療（阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝藥物）1個月（IIa，B）；ACS患者三聯(lián)治療（阿司匹林/氯吡格雷+口服抗凝藥物）1-6個月（IIa，C）。
值得一提的是，對于植入支架的房顫合并ASC的患者（CHA?DS?-VASc風(fēng)險評分≥2），2019年美國心臟協(xié)會（AHA）房顫管理指南[5]建議使用P2Y12抑制劑和調(diào)整劑量的維生素K拮抗劑（VKA）雙聯(lián)治療而非三聯(lián)治療（阿司匹林+P2Y12抑制劑+口服抗凝藥）（IIa，B-R）；對于既往因ACS植入支架、卒中風(fēng)險增高而考慮三聯(lián)治療的房顫患者，可在4～6周后考慮向雙聯(lián)治療（P2Y12抑制劑+口服抗凝藥）過渡。
2.血栓栓塞和出血風(fēng)險
目前，多數(shù)指南推薦房顫患者使用CHA?DS?-VASc積分評估血栓栓塞的風(fēng)險，并在初始抗凝治療前建議使用HAS-BLED評分進行出血風(fēng)險評估，HAS-BLED評分≥3分的患者在治療過程中需特別謹慎且定期復(fù)查。
對于臨床上常見的因冠心病植入支架的房顫患者，羅教授結(jié)合自己的實踐經(jīng)驗，建議結(jié)合栓塞和出血風(fēng)險評估選擇治療方案：
1.高栓塞風(fēng)險的患者三聯(lián)用藥時間至少3-6個月后改用雙聯(lián)用藥；
2.栓塞危險程度中等，出血風(fēng)險較大的患者，三聯(lián)用藥4周左右可改用雙聯(lián)治療1年，再次進行評估；
3.栓塞危險程度低的患者，應(yīng)盡量縮短三聯(lián)用藥時間，甚至不用，起始治療即可選擇雙聯(lián)治療，同樣能達到較好的抗凝效果。
表1：CHA2DS2-VASc評分
表2：HAS-BLED評分
3.植入支架情況
此外，患者植入支架的數(shù)目、口徑、尺寸以及部位都會影響到治療決策。
“如果患者具有多種高危因素如糖尿病、抽煙、肥胖等，同時植入了3-4個口徑較小、尺寸較大的支架，則很容易發(fā)生栓塞事件。尤其是主干部位植入支架的患者，一旦發(fā)生栓塞事件，死亡風(fēng)險極高！”對于這類患者，羅教授建議在評估出血風(fēng)險后適當(dāng)加大抗凝強度。
“這并不能稱之為‘爭議’，而是諸多治療方案的'切磋‘。目前，抗凝領(lǐng)域正處于‘新舊交替’的時代，圍繞如何更好地應(yīng)用新型口服抗凝藥，很多專家都提出了相應(yīng)的解決方案，我們期待在這些方案結(jié)合臨床實踐能探尋到對患者最有益的治療模式。”羅教授評價道。
03
2019 ACC會議，
冠心病+房顫的抗凝會有啥變化？
2019年3月16-18日，第68屆美國心臟病學(xué)學(xué)會（ACC）年會將在美國新奧爾良盛大開幕！據(jù)官網(wǎng)報道，今年ACC會議將發(fā)布1部指南、21項最新臨床試驗（LBCT）、15項特色臨床研究（FCR），今年有哪些值得關(guān)注的內(nèi)容呢？
羅教授表示，自己一直致力于動脈粥樣硬化和心律失常方面的研究，因此他今年ACC會議的三個關(guān)鍵詞分別是“動脈粥樣硬化”、“栓塞”和“出血”。
巧合的是，冠心病合并房顫的治療方面，今年的LBCT會場將在3月17日公布 AUGUSTUS試驗主要結(jié)果（房顫合并急性冠脈綜合征和/或PCI患者中，評估阿哌沙班vs維生素拮抗劑、阿司匹林vs安慰劑的安全性，是一項開放標(biāo)簽的2 x 2隨機試驗），這會對未來的治療方向產(chǎn)生什么影響嗎？
羅教授稱這需要從三個方面進行評估，一是阿哌沙班相比于其他已上市的新型口服抗凝藥的獲益程度如何；二是這種治療方式如何開展，是否具有可行性；三是這種治療方案是否會增加/減少患者的出血風(fēng)險。
最后結(jié)果如何，讓我們拭目以待！《醫(yī)學(xué)界心血管頻道》將持續(xù)跟蹤報道，對于感興趣的臨床試驗歡迎留言評論~
參考文獻：
[1]實用內(nèi)科學(xué)
[2]Shinya Goto,et,al.Management and 1-Year Outcomes of Patients With Newly Diagnosed Atrial Fibrillation and Chronic Kidney Disease: Results From the Prospective GARFIELD-AF Registry. J Am Heart Assoc. 2019.
[3]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組, 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會, 中華心血管病雜志編輯委員會. 中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)[J]. 中華心血管病雜志, 2016, 44(5):382.
[4]AtrialFibrillation 2016 (Management of) ESC Clinical PracticeGuidelines.European Heart Journal (2016) 37, 2893–2962doi:10.1093/eurheartj/ehw210.
[5]CraigT. January, L. Samuel Wann, Hugh Calkins, et al. 2019 AHA/ACC/HRSFocused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Managementof Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the AmericanCollege of Cardiology/American Heart Association Task Force onClinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society.Circulation. Originally published 28 Jan 2019.
專家簡介
羅心平教授
羅心平，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心內(nèi)科副主任，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）會員，中華醫(yī)學(xué)會上海心血管病分會常務(wù)委員，中華醫(yī)學(xué)會心臟起搏與電生理學(xué)會會員，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管分會委員，上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管分會副主任委員。擅長：心臟病介入治療，特別是難治性心律失常的射頻治療（心動過速、心動過緩、暈厥、心慌心悸等）、起搏器治療、以及冠心病支架手術(shù)。
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