濕疹的難點及中醫(yī)治療對策
中國中醫(yī)科學院望皮膚科（100102） 李廣瑞
濕疹是皮膚科的常見病，約占皮膚科門診病人的15-20%左右，其病因復雜，容易反復，是皮膚科的疑難病癥之一。盡管很多學者對濕疹的概念與分類存在不同的看法，但對濕疹有關(guān)的一些基本認識是較為一致的，即濕疹是一種有多種內(nèi)外因素引起的、具有多形性皮疹及明顯滲出傾向的炎癥性皮膚反應(yīng)，其特點是伴有劇烈瘙癢，易反復發(fā)作和慢性化。一般將其分為急性、亞急性和慢性濕疹?，F(xiàn)代中醫(yī)皮膚病專家十分重視對本病理論和臨床的研究，并積累了豐富的經(jīng)驗。趙炳南老中醫(yī)曾謂：“善治濕疹者，當可謂善治皮膚病之半?！币虼耍e極研究濕疹的治療對策，有著極其重要的臨床意義。
1.濕疹病因復雜的多點性
現(xiàn)代醫(yī)學認為濕疹的病因復雜，包括內(nèi)在因素和外部因素。內(nèi)在因素即所謂“濕疹體質(zhì)”，可能與遺傳有關(guān)，表現(xiàn)為對外部因素的敏感性增強；外部因素更是復雜多變，包括：①食物：魚蝦、海鮮等；②吸入性粉塵：花粉、塵螨、真菌孢子等；③環(huán)境：日光、溫度、濕度的變化；④皮膚接觸物：各種動物皮毛、皮屑，各種化學物質(zhì)如化妝品、洗滌用品、化學纖維等；⑤體內(nèi)慢性感染病灶、寄生蟲感染、內(nèi)分泌失調(diào)及代謝障礙、神經(jīng)精神因素等也可誘發(fā)或加重臨床癥狀?？傊瑵裾畹牟∫蚴遣淮_定的，不同的濕疹患者可能由各自不同的病因所致。
濕疹的發(fā)病機制，與其復雜的內(nèi)外激發(fā)因子引起的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)有關(guān)?；颊呖赡芫哂幸欢ǖ氖苓z傳因素支配的“濕疹體質(zhì)”，故濕疹在特定的人群中發(fā)生，但又受健康情況及環(huán)境等條件的影響，例如患者有時不能耐受生活或工作中的許多無害刺激——如某些食物可使?jié)裾罴又?；患者的敏感性很強，斑貼試驗時可對許多物質(zhì)發(fā)生陽性反應(yīng)，除去某些致敏因子，濕疹病變不會很快消失；但也有的患者通過加強體育鍛煉、改變環(huán)境等使機體的反應(yīng)性發(fā)生變化，再接受以往誘發(fā)濕疹的各種刺激，可不再發(fā)生濕疹。
由于濕疹病因及發(fā)病機制的復雜性，臨床上濕疹患者的病因多不明確，因此，現(xiàn)代醫(yī)學對濕疹的治療，缺乏針對病因的治療措施，以對癥治療為主。
中醫(yī)以病因命名的濕瘡相當于濕疹，從濕邪性質(zhì)而言，也印證了濕疹的難治性。①濕性重濁、下趨，傷于濕，下先受之，故發(fā)病多在下肢、外陰等人體下部；②濕為陰邪，其性粘滯，濕淫所致的皮膚病，病程較長，多纏綿。③濕邪合并其他邪氣致病，如濕熱、寒濕、風濕等，且濕邪在人體可以熱化或寒化，以致病情演變反復。
中醫(yī)學認為：濕疹是由于稟賦不耐，風濕熱浸淫肌膚而成，或因脾失健運或營血不足，濕熱逗留，以致血虛風燥，肌膚失養(yǎng)所致。治療上采用辨證論治的方法，常能取得較好的療效。但也有一些治療難點，如濕疹難治，而尤以慢性濕疹為最，慢性濕疹的治療難點是皮膚肥厚和劇烈瘙癢；濕疹易反復發(fā)作等。
如何治療濕疹患者的劇烈瘙癢？如何減少濕疹的反復發(fā)作？下面就此做一些探討，以期拋磚引玉。
2.治療劇烈瘙癢的對策
瘙癢是濕疹的一個主要癥狀，常引起強烈的搔抓反應(yīng)，而搔抓在激發(fā)或使?jié)裾畛志么嬖谥衅鹬匾饔谩Ｉψタ梢鹌つw肥厚、苔蘚樣變；搔抓還可引起皮膚糜爛、出血，濕疹皮損及其滲出物是多種微生物的良好培養(yǎng)基，使創(chuàng)面容易繼發(fā)感染，微生物的直接毒性作用及其作為抗原或超抗原所激發(fā)的免疫反應(yīng)可加重皮損。另外，濕疹的劇烈瘙癢及易復發(fā)、難治愈的特性，常使患者心情煩躁、影響睡眠。因此，積極治療濕疹的劇烈瘙癢癥狀，既可消除患者由此帶來的各種不適，也有助于增加患者治療疾病的信心，取得患者的積極配合用藥。中醫(yī)治療濕疹引起的劇烈瘙癢，可從以下幾個方面入手。
2.1.通過心理、行為治療，減輕瘙癢
醫(yī)生對患者的關(guān)心和耐心態(tài)度，可以加深患者對醫(yī)生的信任；由于心理因素的關(guān)系，同樣的處方，若由醫(yī)術(shù)高超的醫(yī)生開出，臨床止癢效果會相對好些，此即名醫(yī)效應(yīng)，也提示醫(yī)生樹立良好形象的重要性。
要告知患者搔抓對濕疹病情的危害，力勸患者發(fā)癢時勿用手搔抓。對經(jīng)常搔抓部位的如小腿濕疹，可給予封包治療，有助于阻斷“瘙癢—搔抓—瘙癢”的惡性循環(huán)；對嬰幼兒患者，要剪短指甲，睡眠時宜用紗布或襪子套住患兒雙手，頭部可戴柔軟布帽，以防搔抓。同時，告訴患者，不要用熱水燙洗患處，不飲酒，忌食海鮮、魚腥等發(fā)物。
2.2.辨證治瘙癢
中醫(yī)治病，非常重視辨證論治，中醫(yī)治療濕疹的瘙癢癥狀時，最常采用辨證論治的方法，這正是祖國醫(yī)學的獨特所在。中醫(yī)治療濕疹，總以祛濕為先，或以疏風清熱利濕，或以燥濕健脾，或以健脾化濕，或以活血除濕，或以養(yǎng)陰除濕等，若辨證準確，處方用藥無誤，常能收到預(yù)期的止癢效果。
需要強調(diào)的是：①即使在濕疹的慢性期，皮膚出現(xiàn)干燥、粗糙、肥厚、角化等一系列燥象而無水皰、滲出、糜爛等情況下，仍須用治濕之法。這是因為濕邪有重濁、粘膩的特點，慢性濕疹遷延日久，濕邪停滯，日久化燥，肌膚失養(yǎng)而致皮膚肥厚粗糙，故仍以治濕為本。筆者體會，治療濕疹不離“濕熱”，清熱利濕法應(yīng)貫穿于濕疹治療的始終。②在辨證基礎(chǔ)上，治療本病，可多選用皮類中藥，取“以皮走皮”之意。③引入“取象比類”的中醫(yī)傳統(tǒng)理論，選用模擬搔刮搔抓之類外部形象的帶鉤、刺類的中藥，如佛手、皂角刺、刺蒺藜、鉤藤等，配伍到濕疹的辨證方藥中去，對于瘙癢癥狀的緩解具有增強效應(yīng)。
2.3.除濕止癢
因濕邪是濕疹的重要病因，故白蘚皮、苦參、地膚子三藥，為濕疹止癢的常用要藥。白蘚皮、苦參，既可祛風化濕，又有清熱解毒之功，為治濕疹、止癢、抗感染的良藥；地膚子苦寒降泄，既能通淋利小便，又能解毒利濕。
另外，除濕之時，要注意健脾，脾健則濕易化，常用的健脾祛濕藥有薏苡仁、茯苓皮、白術(shù)、扁豆等。
2.4.祛風止癢
2.4.1．疏風止癢宜辛涼
中醫(yī)論“癢”，多離不開“風”邪，故止癢也常從“風”論治。但對陰傷血燥生風之慢性濕疹，當慎用辛溫疏風解表中藥，以免辛溫之品助血燥之風而加重病情，若欲祛風止癢，可用辛涼解表之薄荷、蟬蛻等。即使外觀皮損象神經(jīng)性皮炎的慢性濕疹，也不可濫用辛溫表散之藥，否則常會引起濕疹急性發(fā)作。
中醫(yī)認為：“祛風先行血，血行風自滅”，故祛風止癢，應(yīng)酌伍養(yǎng)血、活血藥。
2.4.2．搜風止癢治頑癢
慢性頑固性濕疹，局部皮膚有明顯干燥、粗糙、肥厚、苔蘚樣變、劇烈瘙癢者，中醫(yī)認為是風、濕、瘀搏結(jié)所致，非一般祛風除濕藥能治。所以，常常須在辨證的基礎(chǔ)上，選加一些具有入里搜風、走竄通絡(luò)、化瘀止癢的蟲類藥進行治療，如烏蛇、蜈蚣、全蟲、僵蠶、地龍等。臨床上，蟲類搜風藥用于治療風毒頑癢，常效如桴鼓。如果蟲類藥入湯煎服，效果欠佳，乃藥不勝病之故，可將蟲類藥研粉沖服。
應(yīng)用蟲類藥時要注意兩點：①部分蟲類藥有毒，要掌握劑量，不可過用；②少數(shù)病人對蟲類藥過敏，如服用蟲類藥過敏（蟲類藥異體蛋白質(zhì)過敏），可用地膚子、白蘚皮、徐長卿等，煎湯內(nèi)服。
2.5.安神潛鎮(zhèn)止癢
對部分頑固瘙癢的濕疹患者，用疏風、散風、搜風諸品，癢感不減，反有加重趨勢者，可酌加鎮(zhèn)靜安神、平肝熄風之品，如酸棗仁、柏子仁、合歡皮、夜交藤、石決明、生龍骨、生牡蠣、珍珠母等。
2.6.殺蟲止癢
以“蟲”來形容皮膚病的瘙癢，“癢若蟲行”。中醫(yī)治療濕疹，也可從“蟲”論治。濕疹滋水甚多，皮膚奇癢，濕毒甚者，也可在辨證的基礎(chǔ)上，加用百部、貫眾等解毒殺蟲藥。辨證屬于血虛風燥者，可在養(yǎng)血祛風的基礎(chǔ)上加入鶴虱、貫眾、檳榔等殺蟲之品。
2.7.外治止瘙癢
對于濕疹，單純施以內(nèi)治法可以控制病情，但配合外治法，往往能提高療效，迅速止癢。外治法中外洗、黑豆餾油外敷、吹烘療法、神燈照射加藥物外敷療法等對減輕皮膚瘙癢均有較好療效。
由于濕疹皮損具有多形性的臨床特點，宜根據(jù)不同的皮損選擇相應(yīng)的劑型和外用藥物，因此，必須給患者講清楚所用各種外用藥的具體使用方法，以免因使用不當而造成病情加重、瘙癢更甚。
2.8.中西醫(yī)結(jié)合治瘙癢
中醫(yī)辨證論治可以針對濕疹的病因病機治療，而西醫(yī)在消除濕疹的瘙癢癥狀方面，止癢效果較好，特別是一些久治無效的頑固性瘙癢患者，不妨借助西藥暫時止癢，癢止則病人可安心服中藥治療，進而從根本上治愈瘙癢之癥。此可謂中西合用，相得益彰。
3.如何減少濕疹反復發(fā)作
由于濕疹的致病原因復雜，且不易找到和去除，所以濕疹常反復發(fā)作?？刂茲裾畹姆磸桶l(fā)作，是濕疹研究的重點之一，從以下幾個方面入手，有助于防止?jié)裾顝桶l(fā)。
3.1.做好生活、飲食、精神調(diào)理
3.1.1．做好生活、飲食、精神調(diào)理
3.1.1.1.生活調(diào)理：①了解患者的生活和工作環(huán)境，慎戒接觸可誘發(fā)濕疹的因素，如染料、花粉、油漆、洗潔精等；②避免外界刺激：忌用熱水燙洗、過度搔抓，宜穿棉質(zhì)內(nèi)衣，盡量不穿尼龍化纖內(nèi)衣。少用堿、肥皂或化妝品類。中藥外洗時，切忌過熱燙洗或用力擦洗，宜微溫輕柔泡洗。臨床上，?？梢姷揭恍┎∪擞捎谶^熱燙洗或使勁用力擦洗而導致病情擴散加重。
3.1.1.2.飲食調(diào)理：飲食宜清淡，忌肥甘、辛辣及海鮮之品，不飲酒，不吸煙，少吃牛肉、燒鵝、燒鴨等?？膳浜巷嬍朝煼ǎ孩俎裁壮喽辜澹恨裁?0克，赤小豆15克，加水同煮至豆爛，酌加白糖，早晚分服。②冬瓜皮薏米粥：冬瓜皮、薏米各30克，粳米適量。將冬瓜皮，車前草洗凈切碎，與薏米共同煮成粥。每天1劑。③綠豆海帶粥：綠豆30克，海帶50克，紅糖適量，糯米適量。水煮綠豆、糯米成粥， 調(diào)入切碎的海帶末，再煮3分鐘加入紅糖即可。④桑椹百合湯：桑椹、百合各30克，大棗10枚，青果9克。共同煮成湯，每天1劑。
3.1.1.3.精神調(diào)理：解除患者思想顧慮，樹立患者治愈濕疹的信心，濕疹盡管難治，但絕不是一種“不治之癥”，只要盡力找出和除去可疑發(fā)病原因，避免各種外界不良刺激，濕疹是有可能防止復發(fā)和治愈的；避免精神緊張和過度勞累，臨床上，精神緊張、失眠、過勞、情緒變化等，?？墒共∏榧又鼗驖裾畎l(fā)作，患者可參加一些體育活動以促進身心健康。
3.2.治濕疹，宜因勢利導
濕疹之治療，宜因勢利導，而不宜截堵，例如濕疹局部流滋水，應(yīng)看作是內(nèi)蘊之濕邪外出途徑之一，故藥物治療，也在于化濕燥濕，以利邪去而斂，因而清潔皮損瘡面，不使結(jié)痂瘀塞通路，則為必然之舉。
治療濕疹，滋水甚多，皮膚奇癢，濕毒甚者，以內(nèi)服藥為主，因勢利導，排濕毒于體外，盡可能不外用收斂藥，因用之較早，濕毒蘊遏于內(nèi)，可轉(zhuǎn)移至其他部位發(fā)作。若藥后濕熱已退，但滋水仍不止者，此屬邪去而氣虛不斂，此時以清熱利濕以清利余邪，合收斂藥如龍骨、牡蠣，五味子、烏梅等以固護正氣。此時切切注意，辨證要確切，不可濫用收斂藥，以防留邪閉寇。
3.3.療濕疹，除邪務(wù)凈
濕疹急性發(fā)作，重在祛邪，宜清熱解毒、涼血利濕，除邪務(wù)凈。濕疹向愈之時，可稍加活血之藥，活血藥引入血分，使血中之濕毒清除，營衛(wèi)氣血通和，則癢爛之濕疹自愈。即使?jié)裾畹钠p消退，也應(yīng)堅持服藥一段時間，一來清除余邪，二來理脾扶正，調(diào)節(jié)體質(zhì)，克服機體的超敏狀態(tài)，以期減少復發(fā)。
慢性濕疹，皮損肥厚，辨證屬于血虛生風生燥及瘀血者，治療時也應(yīng)酌伍清熱利濕之藥，以清除濕熱之邪。
3.4.通便排濁，減少復發(fā)
濕疹患者，伴大
便秘結(jié)者，宜在辨證處方中加入大黃、枳殼、檳榔等瀉下之品。肺主皮毛，肺與大腸相表里，瀉下法通過瀉下排濁，有助于減輕皮膚腠理之郁滯。大便秘結(jié)者，用生大黃并后下煎藥；若便秘不甚者，大黃不必后下，既可緩和其峻攻之性，又兼得其清熱活血之功；年老體弱者，改用火麻仁以潤腸通便。但對濕疹伴便溏的患者，不可妄用瀉下法。
3.5.合理外治，消除復發(fā)誘因
慢性濕疹之皮膚肥厚、苔蘚樣變皮損，雖與神經(jīng)性皮炎相似，但與神經(jīng)性皮炎皮損不同的是：慢性濕疹之皮損，容易激惹，傾向滲出。因此，要確認皮損不發(fā)紅，確已為慢性肥厚角化皮損者，才可用焦油類、水楊酸類、尿素類、維甲酸類角質(zhì)剝脫劑，否則藥后可致皮損發(fā)紅、滲出傾向，導致濕疹急性發(fā)作。
濕疹急性發(fā)作，糜爛滲出明顯者，宜選用濕敷法，切忌用粉劑（散劑）外敷，否則只能適得其反；流滋明顯或水皰為主者，禁用軟膏類藥物外搽，以防閉門留寇，致濕疹纏綿難愈。
3.6.鞏固療效，預(yù)防復發(fā)
疾病痊愈或控制后，中醫(yī)非常強調(diào)病后調(diào)養(yǎng)，以期達到鞏固療效的目的。對于濕疹的善后調(diào)養(yǎng)，多認為應(yīng)給予健脾祛濕或養(yǎng)血祛風，或辨證方藥，以鞏固療效，減少濕疹的復發(fā)。鑒于濕邪貫穿于濕疹病程的始終，在濕疹患者臨床痊愈后，可較長時間服用參苓白術(shù)片等健脾滲濕中成藥以鞏固療效。即使采用養(yǎng)血祛風法鞏固療效，也必須配伍健脾祛濕的藥物，如單用養(yǎng)血祛風藥，易引起濕疹的復作。若患者體質(zhì)偏熱者，在服用健脾祛濕中成藥時，尚需加服具有清熱解毒作用的中成藥，如黃連上清丸、皮膚病血毒丸等，惟用量宜減半。
