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根據(jù)Pantely分類將缺血性心肌病分為擴(kuò)張型及限制型。擴(kuò)張型缺血性心肌病主要表現(xiàn)為慢性充血性心力衰竭。心絞痛隨心衰癥狀的加劇而減輕，心律失常主要以室性早搏、心房顫動及左束支傳導(dǎo)阻滯為主，伴有血栓性栓塞癥狀。

限制型缺血性心肌病主要表現(xiàn)為心室舒張功能減退，即僵硬心臟綜合征。心影及心室腔增大不明顯，臨床表現(xiàn)有心肌缺血及左心功能不全等，心臟收縮功能正?；騼H輕度受損。

缺血性心肌病室速主要分為非持續(xù)性、持續(xù)性等9種類型，具體分類見圖1。

圖1. 室性心律失常的心電圖分類。

1. 發(fā)生機(jī)制

心肌纖維化或脂肪纖維化后形成的疤痕區(qū)域為致心律失常基質(zhì)。形態(tài)學(xué)研究也證實，心肌病變或疤痕區(qū)域中殘存的島狀心肌組織為室速折返環(huán)的關(guān)鍵部位。存活的心肌不應(yīng)期長，當(dāng)遇到室早時會引起傳導(dǎo)阻滯和心律改變，容易形成圍繞瘢痕的折返性室速。若折返環(huán)較小或位于心外膜的大折返伴心內(nèi)膜出口，可表現(xiàn)為局灶起源室速。

心肌梗死后心室不應(yīng)期出現(xiàn)異質(zhì)性改變，室顫可能是由室速或室性早搏造成多子波折返引起。

2. 流行病學(xué)

結(jié)構(gòu)性心臟病患者中，非持續(xù)性室速（NSVT）在缺血性心臟病患者中十分常見，是持續(xù)性室速或心臟性猝死危險性增加的信號。當(dāng)記錄到多形性NSVT時，應(yīng)盡快評估患者是否存在冠脈缺血。

90%的持續(xù)性單形性室速（SMVT）發(fā)生在結(jié)構(gòu)性心臟病患者中。大多SMVT發(fā)生在心梗后的慢性期，中位時間為3年，部分SMVT也可發(fā)生在心梗后的10~15年。

心室收縮功能下降的持續(xù)性室速患者死亡風(fēng)險明顯增加，但心功能正?；颊叩乃劳鲲L(fēng)險仍未明確。2016年室性心律失常中國專家共識對于缺血性心肌病室速的治療方法如圖2、圖3所示。

圖2. NSVT評估治療流程。

圖3. SMVT評估治療流程。

對于缺血性心肌病室速的治療，不管使用任何新型的治療方法，藥物治療是基石。這里對缺血性心肌病室速的藥物治療主要講述抗心律失常藥物（AADs）。

1. AADs

1.1 I類AADs

CAST試驗結(jié)果顯示，患者急性心肌梗死后發(fā)生心律失常，與安慰組（3.0％）相比，英卡胺或氟卡胺治療后死亡和非致命性心臟驟停發(fā)生率增高（7.7%）。CAST研究起到警示作用，患者心肌梗死后禁忌使用IC類鈉通道阻滯劑。

之后，禁忌證延伸至其他I類AADs。這是因為即使不增加死亡率，當(dāng)藥物用于降低患者心肌梗死后心律失常負(fù)擔(dān)時，也不能降低死亡率。

1.2 II類AADs

β受體阻滯劑可以有效抑制室性異位搏動、心律失常，降低心臟衰竭、非心臟衰竭患者等多種心臟疾病的猝死。β受體阻滯劑是安全有效的抗心律失常藥，是唯一能夠減少心臟疾病猝死的藥物。

β受體阻滯劑治療心律失常的作用機(jī)制主要是包括：（1）競爭性阻斷交感神經(jīng)介導(dǎo)觸發(fā)的β腎上腺素能受體；（2）減慢竇性心率；（3）可能抑制雷諾丁受體通道對鈣的過量釋放。

1.3 III類AADs

胺碘酮

胺碘酮屬于多離子通道的阻滯劑，可以作用于鈉通道、鉀通道，影響自主神經(jīng)。

長期使用胺碘酮可導(dǎo)致復(fù)雜的藥物相互作用以及多種心臟外（包括甲狀腺、皮膚、肺、肝臟）不良反應(yīng)，因此需要定期監(jiān)測肺、肝臟和甲狀腺功能。通常，胺碘酮劑量越大，治療時間越長，不良反應(yīng)停藥的可能性就越大。

索他洛爾

消旋索他洛爾是一種快速延遲整流鉀電流抑制劑，兼具有β受體阻滯劑特性，可以有效抑制室性心律失常。索他洛爾可安全用于冠心病患者。索他洛爾可顯著降低持續(xù)性室性心律失常的復(fù)發(fā)率，但不改善壽命。

OPTIC研究結(jié)果表明，索他洛爾組在1年內(nèi)將ICD全因電擊率從38.5%降低到23.4%（風(fēng)險比=0.61，P=0.055）。但在1年隨訪過程中，任何原因停用藥物治療的比例，β受體阻滯劑占5.3%，胺碘酮占18.2%，索他洛爾占23.5%。這提示，索他洛爾或不適用于缺血性心肌病患者。

圖4. OPTIC研究結(jié)果。

尼非卡蘭

尼非卡蘭是一種單純的鉀離子通道阻滯劑，主要阻斷I_kr。對于血液動力學(xué)障礙的室速、室顫，尼非卡蘭可有效改善電復(fù)律效果，復(fù)律的成功率與胺碘酮相當(dāng)，但復(fù)律快于胺碘酮。

不過，目前尼非卡蘭沒有多中心、大規(guī)模的試驗來證明和支持臨床用藥。鑒于此，中國專家共識指出，尼非卡蘭用于其他藥物無效或不能使用、危及生命的室性心動過速。

尼非卡蘭禁忌癥包括：（1）QT間期延長，因為可引起TdP發(fā)作；（2）使用尼非卡蘭的過程中不可同時輸注胺碘酮注射劑；（3）原則上禁用于孕婦或可能懷孕的婦女，但在必需情況下，可謹(jǐn)慎使用。

阿米利特

阿米利特屬于第四代III類AADs，屬于I_ks、I_kr阻滯劑，兼有I_ca、I_na阻斷作用。

SHIELD試驗結(jié)果表明，阿米利特能顯著減少ICD的抗心動過速起搏和除顫治療次數(shù)，降低ICD患者的室速發(fā)作頻率，減少癥狀性室性心律失常的負(fù)荷。就阿米利特的安全性評估而言，結(jié)果是獲益的。

圖5. SHIELD試驗結(jié)果。

1.4 中藥

近年來，中藥治療室性心律失常取得了一定進(jìn)展。雖然沒有有效的靜脈制劑，但是對于缺血性心肌病的室性心律失常，具有輔助作用，是一個長期過程。

薈萃分析研究顯示，參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合常規(guī)抗心律失常藥物可以更為有效地減少室早發(fā)作。隨機(jī)、雙盲多中心臨床研究結(jié)果表明，參松養(yǎng)心膠囊可以顯著減少室早數(shù)量，緩解室早相關(guān)臨床癥狀。

2. 非心律失常藥物

對于缺血性心肌病患者來說，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、醛固酮抑制劑、他汀類，盡管缺乏直接的抗心律失常作用，但已被證明可以減少死亡和心臟性猝死。

AADs治療缺血性心肌病室速的總體評價如下：除β受體阻滯劑外，目前已知的AADs均不能有效預(yù)防心臟性猝死，僅適用于某些心律失?；颊叩妮o助治療。結(jié)構(gòu)性心臟病患者使用AAD后發(fā)生心律失常的風(fēng)險增加，單用AAD并不能提高缺血性心肌病室速患者的生存率。AAD是用來減少癥狀性室速發(fā)作、減少ICD治療的輔助手段。

2015年ESC室性心律失常處理和心臟性猝死預(yù)防指南，給出藥物治療的建議，包括胺碘酮、β受體阻滯劑。指南指出，胺碘酮可減少室性心律失常再發(fā)；若植入ICD的患者反復(fù)出現(xiàn)ICD電擊，推薦聯(lián)用胺碘酮和β受體阻滯劑。室性心律失常器械治療建議，ICD仍是心臟性猝死和室速二級預(yù)防的I類推薦，但如果無法植入ICD，公認(rèn)可選用的藥物為胺碘酮。

目前，急需有大規(guī)模的臨床隨機(jī)試驗支持新藥使用，如尼非卡蘭等。多離子通道阻滯劑可能是缺血性心肌病心律失常的研發(fā)方向。由于AADs的療效和毒性限制，目前缺血性心肌病室速的藥物治療措施遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，導(dǎo)管消融和ICD等非藥物治療可能提供了很好的選擇。